İntraventriküler Tümör Rezeksiyonu

BÖLÜM 1

Benim adım Marcus Czabanka. Merhaba. Bugün intraventriküler bir tümörü rezeke edeceğiz - bu 49 yaşında bir hasta. Ve burada tümörü şuradaki T1 görüntüsünde görebilirsiniz ve buradaki T2 görüntüsünde de görebilirsiniz, ve buradaki lezyonu üçüncü ventriküle girerken ve potansiyel olarak Monro'nun her iki foraminini de sıkıştırırken görebilirsiniz. Aynı şeyi burada korona rekonstrüksiyonunda da görebilirsiniz. Bu hasta inatçı baş ağrısı ile başvurdu, fokal nörolojik defisit yoktu ve bu devam eden ağrı nedeniyle sonunda bu intraventriküler lezyonu gösteren bir MRG aldı. Bu yüzden tümörü çıkarma fikrimiz temel olarak bu amaç için interhemisferik, transkallozal bir yaklaşımdır. Bu nedenle, ilk adım, interhemisferik bir yaklaşımı gerçekten mümkün kılmak için koroner sütür üzerinde bir kraniyotomi olacaktır. İkinci adım, duranın açılması ve ardından interhemisferik boşluğun hazırlanması olacaktır. Üçüncü adım, her iki perikallozal arteri gerçekten hazırlamak ve korpus kallozum'u hazırlamak olacaktır. Dördüncü adım, korpus kallozumun açılması ve BOS'un çıkarılması ve intraventriküler tümörün tanımlanması olacaktır ve beşinci adım açıkça tümörün çıkarılması olacaktır. Bu adım için ilk strateji, tümörü gerçekten atlatmak ve vasküler yapıları besleyen herhangi bir tümörü gerçekten tanımlamak ve bu yapıları gerçekten kesmek olacaktır ve bundan sonra, tümörü blok halinde çıkarmaya çalışacağız veya tümörü parçalar halinde çıkarmamız gerekebilir.

2. BÖLÜM

Tamam, hastanın pozisyonu çok basit. Kafa, Mayfield kelepçesinde düz bir şekilde konumlandırılmıştır ve temel olarak, cerrahın öne doğru değil, zemine doğru çalışmasına izin vermek için mümkün olduğunca eğimlidir. Ve bu, koroner sütür seviyesinde çok küçük bir cilt kesisidir. Kraniotomi iki kısma ayrılacaktır. Üçte ikisi koroner sütürün önünde, üçte biri ise koroner sütürün arkasında olacaktır. Bu konudaki cerrahi yaklaşımımız bu. Bu yüzden düz bir cilt kesisi ile başlıyoruz. Bu nedenle, doğrudan cilt kesisinden yoğun hemostaz yapıyoruz. Sonra ekartörlerimiz var. Yani, biraz daha fazla alan yaratmamız gerekiyor, bu yüzden - ama görmemiz gereken her şeyi zaten görebiliriz, tamam mı? İşte burada sagital sütür var. Burada koroner sütür var, yani kraniyotomi bu bölgede olacak. Cilt kesisini biraz artıracağız. Tamam, şimdi - bence, şimdi çok açık. İşte dikişler burada. Bu yüzden, şimdi size kraniyotomiyi nerede yapacağımızı göstermek için bir kalem kullanacağım, böylece anlamanız daha kolay olacak - kesimlerimizi nerede yapmak istediğimizi görmeniz için. Yani, bir çapak deliği burada olacak ve diğeri burada olacak ve sonra kraniyotomi şöyle olacak. Tamam. Tamam, şimdi kraniyotom için iyi bir giriş elde etmek için durayı kemikten mobilize ediyoruz. Tamam, buraya bana gel. Ve sonra - ve sonra kesimleri yapıyoruz. Kesikler – her zaman sinüsten keseriz, böylece riskimiz olmaz veya sinüsü yaralama riskimiz azalır. Ve bu durumda, biz... kraniotomiyi karşı tarafa doğru arttırıyoruz. Sonra kanadı kaldırıyoruz ve duradan çıkarıyoruz. Tamam, burada sinüsü görebilirsiniz. Sadece yüzeysel hemostaz yapacağız. Ve biraz sıkıştırma. Bu yüzden, sinüsün üzerinden geçmenin nedeni, durayı biraz daha karşı tarafa geri çekebilmektir, böylece interhemisferik yapılara daha kolay erişebiliriz. Tamam, güzel, evet, sorun değil.

BÖLÜM 3

Bu yüzden dura'yı açıyoruz. Bunun için üzerine sadece bir dikiş atıyoruz ve sonra kaldırıp kesiyoruz. Yani? Ve bu kadar. Tamam, bu yapıldıktan sonra - durayı normal makasla açıyorum. Sinüse yaklaştığımızda, sinüsü gerçekten açmadan mümkün olduğunca yaklaşmamız gerekir. Bu yüzden bu küçük kesileri yapıyorum ve durayı daha fazla geri çekmek için ekartörleri kullanıyorum. Tamam. Çok fazla epidural sızıntı var. İşte bu yüzden yapacağım – durayı kemiğe dikmek için dikişler kullanacağım. Tamam, tam bir yarım yap. Tamam, şimdi yapıyoruz - şimdi, hemisferik fissüre erişimi oluşturuyoruz. Tamam, bu kadar. Tamam, şimdi interhemisferik fissürü hazırlamaya başlayabiliriz. Yani, ben- Her ihtimale karşı bunu hazırladım. Ve şimdi, aşağı inmemiz gerekiyor. Ve ilk önemli yapı, genellikle birçok yapışıklık bulduğumuz singulat girus olacaktır. Bu yapışıklıkları çözmemiz gerekiyor. İşte, şimdiden başlamak üzereyiz. Tamam, işte başlıyoruz. Tamam. Bunu burada arka kısımda da yapıyoruz, sadece yapışıklıkları – araknoid yapışıklıkları – çözmek için. Tamam. Ve bir adım daha ileri gidiyoruz.

4. BÖLÜM

Ve işte şimdiden görmemiz gereken şey. Korpus kallozum'u görüyor musunuz? Ve işte buradayız - ön arterlerden birini görüyor musunuz? Diğeri diğer tarafta olmalı. Bu durumda, aralarına girmeye karar veriyoruz. Geri çekme amacıyla, bunu genellikle pamukla kaplarım. Tamam, işte anterior arter – perikallozal arter. Bu doğru olanı. Bu yüzden, sadece manipülasyon için örtüyorum. Tamam, işte işaretçimiz var. Lateral ventrikül girişinin hemen üzerindeyiz. Görebiliyor musun? Yani, derinlikte – navigasyonu derinliğe kadar takip edersek, tümörü göreceğiz. Görmek? Şimdi ventrikülü açtık. CSF çalışıyor. Tamam. Şimdi ventriküle giriş var. Yani burada karşı taraftayız. Monro'nun kontralateral foramenine yaklaşıyoruz. Tamam. Yani, çoğunlukla bu tarafta, tamam mı?

5. BÖLÜM

İşte tümör bu. Bu yüzden, buradaki sınırları arıyorum. Biraz kanama var. Bu yüzden, önce tümörün etrafından dolaşmaya çalışıyorum, belki de kan akışını kesebilir miyim ve sonra tümörü rezeke edebilir miyim diye görmeye çalışıyorum. Evet, bu yüzden çok zor – her şeyden önce, normal beyne doğru çok iyi bir düzlem elde edebileceğimi görüyorum. Yani burada, tümör ile normal beyin arasında iyi bir düzlem var. Şu anda hala stratejim aynı. Çok fazla fizyolojik yapıya zarar vermeden normal beyinden gerçekten ayırıp ayıramayacağımı görmek için tümörün etrafından dolaşmaya çalışıyorum. Ne olduğunu düşündüğüm, hiçbir fikrim yok. Dürüst olmak gerekirse. Hiçbir ipucu yok. Belki bir pleksus tümörüdür, ama şu anda pleksus ilişkisini görmüyorum. Yani, gerçekten ne olabileceğini söylemek hala zorluklar. Şu anda sahip olduğum diğer sorun ya da – bu bir sorun değil, ama cerrahi bir fikir – örneğin, emin değilim – size yakında anlatacağım. Bakın, bunlar atardamarlar. Bunları, yapmak istemiyorum – bunları feda etmek ya da yaralamak istemiyorum. Aşağıdaki küçük arterleri görüyor musunuz? Yani, bu küçük venöz kanamalarım var, ama eminim ki bu arterleri istemiyorum - onlara herhangi bir zarar vermek istemiyorum, çünkü herhangi bir tür iskemi riskiyle karşı karşıya kalabilirim. Yani bu çok açık, bu yüzden hayır dediğim anatomik dönüm noktalarımdan biri. Bundan daha ileri gitmeyeceğim. Tümör üzerinde pıhtılaşma yapıyorum çünkü tümörün olmaması gerektiğini biliyorum - tümör benim sorunum olmamalı, değil mi? Tümörün üzerine pıhtılaşırsam, görmeyeceğim. Burada, yine beyne doğru iyi bir düzlemim var. Altında düzenli bir beyin görüyorsunuz. Şu anki sorum şu: Buradaki büyük gemilerle ne yapacağım. Bu yüzden onları şimdiye kadar kurtardım. Burayı görüyor musun? Ama yine de, bunların sadece öncelikle tümör için olup olmadığını öğrenmem gerekiyor - o zaman onları rezeke etmemiz gerekiyor - veya bu büyük damarların beyin üzerinde herhangi bir etkisi olup olmayacağını öğrenmem gerekiyor. Ama bakın, buraya baktığınızda netleşiyor. Eğer mecbur kalırsanız – tümörü tamamen rezeke etmek istiyorsanız, onları feda etmeniz gerekecektir. Böylece, onları pıhtılaştırabilirdim ve sonra kanama olmayacak şekilde kestim. Ve sonra tümörü beyinden çıkarmaya devam ediyoruz. Tamam. Yani ön tarafım var. Şimdi arka kısma geçmemiz gerekiyor. Monro'nun foramenini bir pamukoid ile kaplıyorum, kalan ventriküllere giden çok fazla kan olmayacağını umuyorum. Burada, görüyorsunuz – burada pleksusa bakıyorsunuz – koroid pleksus. Talamostriat damarının kalıntıları. Bu nedenle, örneğin bir pleksus papilloma olabilir. Yani, burada iyi bir sınır, anladın mı? Bazı küçük yapışıklıklar. Sadece onları kaldıracağız. Bu yüzden, tümörün etrafında hareket ettirmek için cottonoid'i alacağım. Ah, işte başlıyoruz. Yani burada araknoidden geçmemiz gerekiyor. Tamam. Mükemmel, düzenli beyin. Normal beynin damarları. Tamam. İyi görünüyor. Tamam, sanırım neredeyse hazırız. Buraya bakın - bir tane daha var. Tamam, neredeyse gevşek. Sadece yapmadığımdan emin olmam gerekiyor - burada, tam olarak sahip olmadığım arka kısımda herhangi bir vasküler nöronal yapıya zarar vermiyorum... Ama burada iyi görünüyor. Kusursuz.

6. BÖLÜM

Bu yüzden şimdi onu gevşettim ve olduğu gibi çıkarmaya çalışacağım. Kalozortominin tamamen rezeke edilemeyecek kadar küçük olduğu deliğe bakın, bu yüzden onu parça parça alıyorum. Bu kadar. Bu yüzden şimdi tümörü çıkardık. Kalosotomi ile çıkarmak için boyutunu küçültmek zorunda kaldık çünkü yaklaşım - yine, kallosotomi çok küçük, bu yüzden size daha küçük bir büyütme ile gösterebilirim. Tümörü rezeke etmek için kullandığımız yaklaşım bu, bu yüzden bana tümörü verin. Bu sadece taşıdığımız kısım - boyutunu küçülttükten sonra çıkardığımız, yani... Şimdi sadece tümör kalıntılarını kontrol edeceğim ve kanamanın nereden geldiğini kontrol edeceğim. Tamam, şimdi çok iyi görebileceğiniz şey – bakıyoruz – şimdi kontralateral talamusa bakıyoruz. Burada koroid pleksusumuz var. Burada, burada biraz çarpıttığımız talamostriat damarımız var. Yani buraya giderseniz, Monro'nun sol tarafındaki foramenimiz var. İçinde bir kan pıhtısı var, bu yüzden bundan kurtulmamız gerekiyor. Tamam, bu sol taraf. Orada neler olup bittiğini kontrol etmem gerekiyor. Hadi bunu burada yapalım. Bunlar büyük damarlar. Şimdi diğer tarafta, sağ tarafta önemli yapıları görmek istiyorum. Bu amaçla, bunu kaldıracağım. Tamam, bu buradaki üçüncü ventrikül. Monro'nun sağ tarafı forameni bu. Burada sağ taraf talamostriat damarınız var, bu iyi bir şey. Yani böyle bir yapımız var. Tamam. Tamam. Plexis – öyleyse ben- bunu sadece bırakacağım. Bu pleksus. Bu aynı zamanda pleksustur. Sanırım bir pleksus papillomaydı. Sanırım bu kadar. Hepimiz güvendeyiz. Yani tüm önemli yapılar hala mevcut. Yani çok fazla su ile hemostaz var. Şimdi, biraz sızmayı ve kanamayı kontrol etmek için, dokuyu bununla kaplıyoruz. Bakın, ventriküllerden hava çıkıyor. Bunu gördün mü? Hastayı yeniden konumlandırırsanız, başını yukarı kaldırırsanız, böylece hava gerçekten mümkün olduğunca dışarı çıkar – ventriküler sistemden dışarı çıkar. Şimdi pamukları çıkaracağım. Sanırım şimdi... şimdi hemostaz tamam.

7. BÖLÜM

Bu kontralateral perikalloza. İpsilateral pericallosa– Sanırım size daha önce göstermiştim, tam burada, önde. Yani, şimdi yapacağımız şey, köpük ve yapıştırıcı kullanarak BOS fistülünün görülme sıklığını azaltmak için kallosotomiyi kapatacağız. Ben de buraya koydum. Böyle. Bu yüzden fibrin yapıştırıcısı ile kapatıyorum. Tamam. Şimdi yüzeysel beyin bölgelerinin hemostazı. Ama yapacak pek bir şey yok. Yani, şimdi dura'yı kapatmaya başlayacağız. Tamam, öyleyse bunları kullanıyoruz... Buna nasıl denir? Buna denir. Bunu, eğer varsa, açık kaldığı yerde bazı küçük kalıntılar varsa, dura'yı gerçekten kapatmak için kullanıyoruz. Bu yüzden köpük sünger ile kemik kanadını yerleştirdik. Bu nedenle, sadece ikinci potansiyel dura katmanını sağlamak ve mühürlemek – dura üzerindeki kusuru kapatmak için. Güzel. Tamam. Böylece dolduruyoruz – kalan kemiği kraniyotominin boşluklarını doldurmak için kullanıyoruz.

8. BÖLÜM

Tamam, şimdi ameliyatı bitirdik. Ameliyat genel olarak oldukça iyi geçti. Tümörün hazırlanması kolaydı ve tümör ile normal beyin arasında net bir sınır vardı. Başlangıçta, tümörün üzerinde bulunan oldukça büyük venöz vasküler yapıları bağlayabileceğimden emin olmak için gerçekten bazı sıkıntılar yaşadım, ancak bir süre sonra, bunların gerçekten tümör sağlayan damarlar olduğu anlaşıldı, bu yüzden bunun için bir sorun yoktu. Ve bence bundan sonra, tümörün kendisinin hazırlanması, herhangi bir gerçek komplikasyon veya problem olmadan oldukça basitti. Sanırım ameliyattan sonra, her iki taraftaki büyük talamostriat ven ve sağ tarafta sıkıştırılan Monro foramina olan tüm önemli yapıları gerçekten tanımlayabildim, ancak bunun dışında tüm önemli vasküler yapılar, ayrıca perikallozal arterler de dahil olmak üzere patentliydi ve zarar görmemişti, bu yüzden bu konuda bir sorun yoktu.