Ressecção de tumor intraventricular

CAPÍTULO 1

Meu nome é Marcus Czabanka. Olá. Hoje vamos ressecar um tumor intraventricular - é um paciente de 49 anos. E você pode ver aqui o tumor na imagem T1 aqui nesta área e na imagem T2 ali, e você pode ver a lesão aqui entrando no terceiro ventrículo e potencialmente comprimindo os dois forames de Monro. A mesma coisa que você pode ver aqui na reconstrução da coroa. Esse paciente apresentava cefaleia persistente, sem déficit neurológico focal e, por causa dessa dor persistente, ele finalmente recebeu uma ressonância magnética mostrando essa lesão intraventricular. Portanto, nossa ideia de remover o tumor é basicamente por meio de uma abordagem inter-hemisférica e transcalosa para esse fim. Então, o primeiro passo obviamente será uma craniotomia sobre a sutura coronária para realmente permitir uma abordagem inter-hemisférica. O segundo passo será a abertura da dura-máter e, em seguida, a preparação do espaço inter-hemisférico. O terceiro passo, então, será realmente preparar as artérias pericalosas e preparar o corpo caloso. O quarto passo será abrir o corpo caloso e remover o LCR e identificar o tumor intraventricular, e o quinto passo obviamente será a remoção do tumor. A primeira estratégia para esta etapa seria realmente contornar o tumor e realmente identificar qualquer tumor que forneça estruturas vasculares e realmente cortar essas estruturas, e depois disso, tentaremos remover o tumor em bloco, ou talvez tenhamos que remover o tumor em partes.

CAPÍTULO 2

Ok, o posicionamento do paciente é muito simples. A cabeça está posicionada diretamente no grampo Mayfield e é basicamente inclinada o máximo possível para permitir que o cirurgião opere em direção ao chão e não opere em direção à frente. E é uma incisão muito pequena na pele no nível da sutura coronária. A craniotomia será dividida em duas partes. Dois terços estarão na frente da sutura coronária e um terço será posterior à sutura coronária. Essa é a nossa abordagem cirúrgica para este. Então, começamos com uma incisão reta na pele. Então, fazemos hemostasia intensiva direto da incisão da pele. Então temos os afastadores. Então, precisamos criar um pouco mais de espaço, então - mas todas as coisas que precisamos ver já podemos ver, ok? Então, aqui você tem a sutura sagital. Aqui você tem a sutura coronária, então a craniotomia estará nessa área aqui. Vamos aumentar um pouco a incisão na pele. Ok, agora é - eu acho, agora está muito claro. Aqui você tem as suturas. Então, vou usar uma caneta agora para mostrar onde vamos fazer a craniotomia, para que seja mais fácil para você entender - para você ver onde queremos fazer nossos cortes. Então, um buraco de rebarba estará aqui, e outro estará aqui, e então a craniotomia será assim. Okey. Ok, agora mobilizamos a dura-máter do osso para obter uma boa entrada para o craniótomo. Ok, venha aqui para mim. E então - e então fazemos os cortes. Os cortes - sempre cortamos o seio para não corrermos risco, ou temos um risco reduzido de ferir o seio. E neste caso, nós aumentamos a craniotomia para o lado contralateral. E então levantamos a aba e a removemos da dura-máter. Ok, aqui você pode ver o seio. Vamos fazer apenas hemostasia superficial. E alguma compressão. Então, a razão para passar por cima do seio é poder retrair a dura-máter um pouco mais para o lado contralateral, para que tenhamos um acesso mais fácil às estruturas inter-hemisféricas. Ok, bom - sim, tudo bem.

CAPÍTULO 3

Então, abrimos a dura-máter. Para isso, basta colocar um ponto nele e, em seguida, levantamos e incisamos. Você sabe? E é isso. Ok, uma vez feito isso - eu apenas abro a dura-máter com a tesoura normal. Quando nos aproximamos do seio, precisamos chegar o mais próximo possível do seio sem realmente abri-lo. É por isso que faço essas pequenas incisões e uso os afastadores para retrair ainda mais a dura-máter. Okey. Há muito exsudação epidural. É por isso que vou fazer - vou usar pontos para suturar a dura-máter até o osso. Ok, faça uma metade inteira. Ok, agora nós fazemos isso – agora, geramos o acesso à fissura inter-hemisférica. Ok, é isso. Ok, agora podemos começar a preparar a fissura inter-hemisférica. Então, eu estou- eu preparei isso, apenas no caso. E agora, precisamos descer. E a primeira estrutura importante será o giro cingulado, onde geralmente encontramos muitas aderências. Precisamos resolver essas adesões. Aqui, já estamos prestes a começar. Ok, lá vamos nós. Okey. Fazemos isso também aqui na parte posterior, apenas para resolver as aderências - aderências aracnóides. Okey. E vamos um passo além.

CAPÍTULO 4

E aqui está o que já precisamos ver. Você vê o corpo caloso? E aqui temos - veja uma das artérias anteriores? O outro deve estar do outro lado. Nesse caso, decidimos ficar entre eles. Para fins de retratação, costumo cobrir isso com algodão. Ok, aqui está a artéria anterior - artéria pericalosa. Essa é a certa. Então, eu apenas cubro a manipulação. Ok, aqui temos o ponteiro. Estamos logo acima da entrada do ventrículo lateral. Você pode ver isso? Então, na profundidade - se seguirmos a navegação até a profundidade, veremos o tumor. Ver? Agora abrimos o ventrículo. Há CSF em execução. Okey. Agora temos a entrada no ventrículo. Então, aqui estamos do lado contralateral. Estamos nos aproximando do forame contralateral de Monro. Okey. Então, é principalmente deste lado, ok?

CAPÍTULO 5

Esse é o tumor. Então, estou procurando os limites aqui. Há algum sangramento. Então, eu tento primeiro contornar o tumor para ver se talvez eu possa simplesmente cortar o suprimento de sangue e depois ressecar o tumor. Sim, então é muito difícil - em primeiro lugar, vejo que posso obter um avião muito bom em direção ao cérebro normal. Então, aqui, eu tenho um bom plano entre o tumor e o cérebro normal. No momento, minha estratégia ainda é a mesma. Tento contornar o tumor para ver se consigo realmente dissecá-lo do cérebro normal sem ferir muitas estruturas fisiológicas. O que eu acho que é, não tenho ideia. Para ser honesto. Nenhuma pista. Talvez seja um - talvez seja um tumor de plexo, mas não vejo a relação do plexo no momento. Então, ainda é difícil dizer realmente o que poderia ser. O outro problema que tenho atualmente ou – não é um problema, mas é uma ideia cirúrgica – não tenho certeza, por exemplo – contarei em breve. Veja, estas são artérias. Estes, eu não quero - estes eu não quero sacrificar ou ferir. Vê essas pequenas artérias aqui embaixo? Então, eu tenho esse pequeno sangramento venoso, mas tenho certeza de que não quero - não quero fazer mal a elas, porque posso correr o risco de contrair qualquer forma de isquemia. Então isso é muito claro, então esse é um dos meus marcos anatômicos onde eu digo não. Eu não vou além disso. Estou coagulando no tumor porque sei que o tumor não deveria ser - o tumor não deveria ser meu problema, certo? Se eu coagular no tumor, não vou ver. Aqui, eu tenho um bom avião em direção ao cérebro novamente. Você vê o cérebro normal por baixo. Então, a pergunta atual que tenho é o que vou fazer com esses grandes navios aqui. Então eu os salvei até agora. Veja aqui? Mas, eu ainda preciso descobrir se eles são apenas principalmente para o tumor - então temos que ressecá-los - ou se esses grandes vasos terão algum efeito no cérebro. Mas, veja, fica claro quando você olha aqui. Se você tiver que – se você quiser ressecar o tumor completamente, você terá que sacrificá-los. Então, eu poderia coagulá-los e depois cortei para não ter hemorragia. E então continuamos ressecando o tumor do cérebro. Okey. Então eu tenho a frente. Agora, temos que mudar para a parte posterior. Eu cubro o forame de Monro com um algodãoóide, esperando que não haja muito sangue indo para os ventrículos restantes. Aqui, você vê o plexo coróide. Restos da veia talamostriada. Portanto, pode muito bem ser um papiloma do plexo, por exemplo. Então, boa fronteira aqui, viu? Algumas pequenas aderências. Vamos apenas removê-los. Então, vou pegar o algodão para movê-lo ao redor do tumor. Ah, lá vamos nós. Então, aqui precisamos passar pela aracnóide. Okey. Cérebro perfeito e normal. Vasos do cérebro normal. Okey. Parece bom. Ok, então acho que estamos quase prontos. Veja aqui - há outro. Ok, então está quase solto. Eu só preciso ter certeza de que não - eu não lesiono nenhuma estrutura neuronal vascular aqui na parte posterior, onde não tenho o completo ... Mas aqui parece bom. Perfeito.

CAPÍTULO 6

Então agora eu o solto e tentarei removê-lo como está. Veja o buraco onde eu – a abordagem, a – a calosotomia é muito pequena para ressecá-la completamente, então eu apenas a pego peça por peça. É isso. Então, removemos o tumor agora. Tivemos que reduzi-lo em tamanho para removê-lo por meio da calosotomia porque a abordagem é – novamente, a calosotomia é muito pequena, então posso mostrar a vocês em uma ampliação menor. Então essa é a abordagem que usamos para ressecar o tumor, então me dê o tumor. Essa é apenas a parte que movemos - que removemos depois de reduzi-la de tamanho, então ... Agora vou verificar se há restos de tumor e verificar de onde vem o sangramento. Ok, então o que você pode ver muito bem agora é - nós olhamos - agora olhamos para o tálamo contralateral. Aqui temos o plexo coróide. Aqui temos a veia talamostriato que distorcemos um pouco aqui. Então, se você for aqui, temos o forame do lado esquerdo de Monro. Há um coágulo de sangue dentro, então precisamos nos livrar deste. Ok, então esse é o lado esquerdo. Eu tenho que verificar o que está acontecendo lá atrás. Vamos fazer este, aqui. Estas são veias grandes. Então agora eu gostaria de ver as estruturas importantes do outro lado, do lado direito. Para isso, vou remover isso. Ok, esse é o terceiro ventrículo aqui embaixo. Esse é o forame do lado direito de Monro. Aqui você tem a veia talamostriada do lado direito, então isso é bom. Portanto, temos essa estrutura. Okey. Okey. Plexis - então eu sou - isso eu vou sair. Isso é plexo. Isso também é plexo. Acho que foi um papiloma do plexo. Eu acho que é isso. Estamos todos seguros. Portanto, todas as estruturas importantes ainda estão presentes. Então, muita hemostasia com água. Agora nós, para controlar um pouco de exsudação e sangramento, apenas cobrimos o tecido com isso. Veja, há ar saindo dos ventrículos. Vê isso? Isso é o que acontece se você reposicionar o paciente, colocar a cabeça erguida, para que o ar realmente saia o máximo possível - saia do sistema ventricular. Agora vou remover os cottonoids. Eu acho que agora - agora a hemostasia está bem.

CAPÍTULO 7

Esta é a pericalosa contralateral aqui. A pericalosa ipsilateral – acho que já mostrei antes, que está bem aqui na frente. Então, o que vamos fazer agora é fechar a calosotomia para reduzir a incidência de uma fístula liquórica usando espuma e cola. Então eu coloquei aqui. Assim. Então eu selo com cola de fibrina. Okey. Agora hemostasia das áreas superficiais do cérebro. Mas não há muito o que fazer. Então, agora vamos começar a fechar a dura-máter. Ok, então usamos estes... como você chama isso? É assim que se chama. Nós o usamos para realmente selar a dura-máter, se houver - se houver alguns pequenos restos onde ela permanece aberta. Então colocamos o retalho ósseo com esponja de espuma. Então, para fornecer apenas a segunda camada de dura-máter potencial e selar - para selar o defeito na dura-máter. Simpático. Okey. Então nós preenchemos - usamos o osso restante para preencher as lacunas da craniotomia.

CAPÍTULO 8

Ok, agora terminamos a cirurgia. A cirurgia em geral correu muito bem. O tumor era fácil de preparar e havia uma fronteira clara entre o tumor e o cérebro normal. No começo, tive alguns problemas para ter certeza de que poderia ligar as grandes estruturas vasculares venosas que estavam sobrepondo o tumor, mas depois de algum tempo, ficou claro que esses são realmente vasos que fornecem tumores, então não havia problema para isso. E acho que depois disso, a preparação do tumor em si foi bastante simples, sem complicações ou problemas reais. Acho que após a cirurgia, pude realmente identificar todas as estruturas importantes, que eram a grande veia talamostriada em ambos os lados e o forame de Monro, que estava comprimido no lado direito, mas fora isso todas as estruturas vasculares importantes, também as artérias pericalosas, estavam patentes e ilesas, então não havia problema a esse respeito.