뇌실내 종양 절제술

챕터 1

제 이름은 Marcus Czabanka입니다. 안녕하세요. 오늘은 뇌실 내 종양을 절제할 예정인데, 49세 환자입니다. 여기 T1 사진에서 볼 수 있듯이 이 부위와 T2 사진에서 볼 수 있는 종양이 여기 병변이 제3뇌실로 들어가 먼로의 양쪽 구멍을 압박할 가능성이 있는 것을 볼 수 있습니다. 여기 코로나 재건에서 볼 수 있는 것과 같은 것입니다. 이 환자는 지속적인 두통을 호소하였고, 국소적인 신경학적 결손은 없었으며, 이러한 지속적인 통증 때문에 마침내 MRI를 찍었는데, 이 뇌실 내 병변이 보였다. 따라서 종양을 제거하려는 우리의 아이디어는 기본적으로 이 목적을 위해 반구간, 경캘로살 접근법을 사용하는 것입니다. 따라서 첫 번째 단계는 분명히 관상 동맥 봉합사에 대한 개두술을 통해 반구 간 접근을 가능하게 할 것입니다. 두 번째 단계는 경막을 열고 반구 간 공간을 준비하는 것입니다. 세 번째 단계는 실제로 두 개의 지주위 동맥을 준비하고 뇌량(corpus callosum)을 준비하는 것입니다. 네 번째 단계는 뇌량을 열고 CSF를 제거하고 뇌실 내 종양을 확인하는 것이며, 다섯 번째 단계는 분명히 종양을 제거하는 것입니다. 이 단계의 첫 번째 전략은 종양을 우회하여 혈관 구조에 영양을 공급하는 종양을 실제로 식별하고 이러한 구조를 실제로 절단하는 것이며, 그 후에는 종양을 전체적으로 제거하려고 시도하거나 종양을 부분적으로 제거해야 할 수도 있습니다.

챕터 2

좋아요, 환자의 자세는 매우 간단합니다. 머리는 Mayfield 클램프에 똑바로 위치하며, 기본적으로 외과의가 정면으로 수술하지 않고 바닥을 향해 수술할 수 있도록 가능한 한 기울어져 있습니다. 그리고 관상동맥 봉합사 수준의 아주 작은 피부 절개입니다. 개두술은 두 부분으로 나뉩니다. 2/3는 관상동맥 봉합사 앞에 있고 1/3은 관상동맥 봉합사 뒤쪽에 있습니다. 이것이 이 수술에 대한 우리의 수술 접근법입니다. 그래서 우리는 곧은 피부 절개부터 시작합니다. 그래서 우리는 피부 절개 부위에서 바로 집중적인 지혈을 시행합니다. 그런 다음 견인기가 있습니다. 그래서 우리는 더 많은 공간을 만들어야 합니다, 그래서—하지만 우리가 봐야 할 모든 것들은 이미 볼 수 있습니다. 자, 여기 시상 봉합사가 있습니다. 여기 관상동맥 봉합사가 있으니 개두술은 여기 이 부위에 있을 것입니다. 피부 절개 부위를 조금 늘릴 예정입니다. 좋아요, 이제는—제 생각에는, 이제 아주 명확해졌습니다. 여기에 봉합사가 있습니다. 자, 이제 펜을 사용하여 우리가 개두술을 할 위치를 보여드릴 것입니다., 그래서 여러분이 더 쉽게 이해할 수 있도록, 우리가 절단을 하고 싶은 곳을 볼 수 있도록. 그래서 하나의 버 구멍이 여기에 있고 다른 구멍이 여기에 있고 그런 다음 개두술이 이와 같습니다. 그래. 자, 이제 우리는 두개골에 대한 좋은 진입을 얻기 위해 뼈에서 경막을 동원합니다. 좋아, 나한테 와. 그런 다음 - 그런 다음 절단을 수행합니다. 절개 – 우리는 항상 부비동에서 떨어져 떨어져 위험을 갖지 않거나 부비동을 다칠 위험이 적습니다. 그리고 이 경우, 우리는- 우리는 반대측으로 개두술을 늘립니다. 그런 다음 플랩을 들어 올려 경막에서 제거합니다. 자, 여기 부비동을 볼 수 있습니다. 우리는 단지 표재성 지혈을 할 것입니다. 그리고 약간의 압축. 따라서 부비동을 살펴보는 이유는 경막을 반대쪽 쪽으로 조금 더 집어넣을 수 있도록 하여 반구 간 구조에 더 쉽게 접근할 수 있도록 하기 위함입니다. 좋아, 좋아- 그래, 괜찮아.

챕터 3

그래서, 우리는 경막을 엽다. 이를 위해 바늘을 꿰맬 다음 들어 올려 절개합니다. 있잖아요? 그리고 그게 다야. 좋아, 일단 완료되면 - 일반 가위로 경막을 열기만 하면 됩니다. 부비동에 접근할 때는 실제로 부비동을 열지 않고 가능한 한 가까이 다가가야 합니다. 그래서 저는 이 작은 절개를 하고 견인기를 사용하여 경막을 더 수축시킵니다. 그래. 경막외 진물이 너무 많습니다. 그것이 제가 할 이유입니다- 저는 경막을 뼈에 봉합하기 위해 바늘을 사용할 것입니다. 좋아, 반 전체를하십시오. 자, 이제 우리는 그것을 만듭니다 - 이제, 우리는 반구 간 균열에 대한 접근을 생성합니다. 네, 그게 다야. 자, 이제 반구 간 균열을 준비할 수 있습니다. 그래서, 저는- 혹시나 해서 이걸 준비해 두었습니다. 그리고 이제, 우리는 내려가야 합니다. 그리고 첫 번째 중요한 구조는 우리가 일반적으로 많은 접착을 발견하는 cingulate gyrus가 될 것입니다. 우리는 이러한 유착을 해결해야 합니다. 자, 우리는 이미 시작하려고 합니다. 자, 이제 시작하겠습니다. 그래. 우리는 또한 후방 부분에서도 수행하는데, 이는 유착(거미막 유착)을 해결하기 위함입니다. 그래. 그리고 우리는 한 걸음 더 나아갑니다.

챕터 4

그리고 여기에 우리가 이미 봐야 할 것이 있습니다. 뇌량(corpus callosum)이 보이시나요? 그리고 여기 있습니다- 전방 동맥 중 하나가 보이시나요? 다른 하나는 반대편에 있어야 합니다. 이 경우 우리는 그들 사이에 들어가기로 결정합니다. 철회를 위해, 나는 보통 이것을 면으로 덮습니다. 자, 여기 전방-동맥-지주동맥이 있습니다. 그게 옳은 것입니다. 그래서, 나는 조작을 위해 그것을 덮습니다. 자, 여기 포인터가 있습니다. 우리는 측심실 입구 바로 위에 있습니다. 보이시나요? 그래서, 깊이에서- 만약 우리가 내비게이션을 따라 깊이로 간다면, 우리는 종양을 볼 수 있을 것입니다. 보다? 이제 우리는 심실을 열었습니다. 뇌척수액이 실행 중입니다. 그래. 이제 우리는 심실로 들어갈 수 있습니다. 그래서 여기서 우리는 반대 쪽에 있습니다. 우리는 먼로의 반대쪽 구멍에 접근하고 있습니다. 그래. 그러니까 대부분 이쪽에 있잖아요, 알겠죠?

챕터 5

그것이 바로 종양입니다. 그래서, 저는 이쪽의 경계들을 찾고 있습니다. 약간의 출혈이 있습니다. 그래서 저는 먼저 종양 주위를 돌아다니며 혈액 공급을 끊고 종양을 절제할 수 있는지 확인하려고 합니다. 네, 그래서 그것은 매우 어렵습니다- 무엇보다도, 저는 제가 정상적인 뇌를 향해 아주 좋은 평면을 얻을 수 있다는 것을 봅니다. 자, 여기 저는 종양과 일반 뇌 사이에 좋은 평면을 가지고 있습니다. 현재로서는 여전히 내 전략은 동일합니다. 나는 종양 주위를 돌아다니며 생리적 구조를 너무 많이 손상시키지 않고 일반 뇌에서 정말로 종양을 해부할 수 있는지 확인하려고 합니다. 내가 생각하는 것이 무엇인지, 나는 전혀 모른다. 솔직히 말하면. 단서가 없습니다. 어쩌면 신경총 종양일 수도 있지만, 현재로서는 신경총 관계가 보이지 않습니다. 그래서, 그것이 실제로 무엇인지 말하기는 여전히 어렵습니다. 제가 현재 가지고 있는 다른 문제는- 문제는 아니지만, 수술적인 아이디어입니다 - 예를 들어, 저는 확신할 수 없습니다 - 곧 말씀드리겠습니다. 이거 보시면 동맥입니다. 이것들, 나는 원하지 않는다 – 나는 그것들을 희생시키거나 다치게 하고 싶지 않다. 여기 작은 동맥이 보이시나요? 그래서, 저는 이 작은 정맥 출혈을 가지고 있지만, 이 동맥에 어떤 형태의 허혈도 걸릴 위험이 있기 때문에 저는 그들에게 어떤 해를 끼치고 싶지 않다고 확신합니다. 그래서 그것은 매우 명확하고, 그래서 제가 아니라고 말하는 해부학적 랜드마크 중 하나입니다. 나는 이것보다 더 이상 가지 않을 것입니다. 나는 종양이 그래서는 안 된다는 것을 알기 때문에 종양에 응고하고 있습니다 – 종양이 내 문제가 되어서는 안 됩니다, 그렇죠? 만약 내가 종양에 응고한다면, 나는 볼 수 없을 것이다. 여기, 나는 다시 뇌를 향한 좋은 평면을 가지고 있습니다. 그 밑에 정상적인 뇌가 보입니다. 그래서, 제가 현재 가지고 있는 질문은 저기에 있는 이 큰 배들을 어떻게 할 것인가 하는 것입니다. 그래서 지금까지 저장했습니다. 여기가 보이시나요? 하지만, 나는 여전히 그것들이 주로 종양을 위한 것인지를 알아내야 한다 – 그렇다면 우리는 그것들을 절제해야 한다 – 또는 이 큰 혈관들이 뇌에 어떤 영향을 미칠지 말이다. 그러나 여기를 보면 분명해집니다. 만약 당신이 필요하다면, 만약 당신이 종양을 완전히 절제하고 싶다면, 당신은 그것들을 희생해야 할 것이다. 그래서 저는 그것들을 응고시킬 수 있었고, 그런 다음 출혈이 없도록 절개했습니다. 그런 다음 뇌에서 종양을 계속 절제합니다. 그래. 그래서 나는 앞장섰다. 이제 뒤쪽 부분으로 변경해야 합니다. 나는 Monro의 구멍을 솜털로 덮고 나머지 심실로 가는 혈액이 너무 많지 않기를 바랍니다. 여기, 당신은 보시다시피- 여기에서 신경총– 맥락막 신경총을 볼 수 있습니다. thalamostriate 정맥의 잔해. 예를 들어 신경총 유두종일 수 있습니다. 자, 이쪽 좋은 테두리, 보이시죠? 약간의 작은 접착력. 우리는 그것들을 제거 할 것입니다. 그래서, 저는 솜털을 가지고 종양 주위를 이동시킬 것입니다. 아, 됐어. 그래서 여기서 우리는 거미류를 통과해야 합니다. 그래. 완벽하고 규칙적인 뇌. 일반 뇌의 혈관. 그래. 좋아 보인다. 네, 이제 거의 준비가 된 것 같습니다. 여기를 보세요– 또 다른 것이 있습니다. 좋아, 그래서 거의 느슨해. 나는 단지 내가하지 않도록해야합니다 - 나는 내가 완전히없는 후방 부분의 혈관 신경 구조를 손상시키지 않습니다 ... 그러나 여기는 좋아 보입니다. 완벽.

챕터 6

그래서 지금은 느슨하게 가지고 있고 그대로 제거하려고 합니다. 저는- 접근법, the- callosotomy가 너무 작아서 완전히 절제할 수 없어서 한 조각씩 가져가는 구멍을 보세요. 그거에요. 그래서 우리는 지금 종양을 제거했습니다. 굳건한 절개술을 통해 제거하기 위해 크기를 줄여야 했는데, 그 이유는 접근 방식이- 다시 말하지만, 굳은총 절개술은 매우 작기 때문에 더 작은 배율로 보여줄 수 있습니다. 이것이 우리가 종양을 절제하는 데 사용하는 방법이니 종양을 제게 주십시오. 그것은 우리가 이동한 부분일 뿐입니다 - 크기를 줄인 후 제거한 것이므로... 이제 종양 잔재가 있는지 확인하고 출혈이 어디에서 오는지 확인할 것입니다. 자, 자, 여러분이 지금 아주 잘 볼 수 있었던 것은- 우리는 보죠- 이제 우리는 반대측 시상(opposite thalamus)을 바라봅니다. 여기에 맥락총이 있습니다. 여기에 우리가 여기에서 다소 왜곡 된 thalamostriate 정맥이 있습니다. 그래서 당신이 여기에 가면, 우리는 먼로의 왼쪽 구멍을 가지고 있습니다. 안에 혈전이 있으니 이 혈전을 제거해야 합니다. 자, 왼쪽입니다. 거기서 무슨 일이 일어나고 있는지 확인해야겠어. 이거 하나 해볼까요, 이쪽으로요. 이것들은 큰 정맥입니다. 그래서 이제 저는 반대편, 오른쪽에 있는 중요한 구조물을 보고 싶습니다. 이를 위해 이것을 제거하겠습니다. 네, 저게 여기 세 번째 뇌실입니다. 그것이 먼로의 오른쪽 구멍입니다. 여기 오른쪽에 시상모스트리에이트 정맥이 있으니 괜찮습니다. 그래서 우리는 그 구조를 가지고 있습니다. 그래. 그래. 플렉시스- 그래서 나는- 이건 그냥 떠날 거야. 이것이 신경총입니다. 이것은 또한 신경총입니다. 신경총 유두종이었던 것 같습니다. 그게 다인 것 같아요. 우리는 모두 안전합니다. 따라서 모든 중요한 구조가 여전히 존재합니다. 그래서 많이- 물을 이용한 많은 지혈이 있습니다. 이제 우리는 약간의 진물과 출혈을 조절하기 위해 이것으로 조직을 덮습니다. 심실에서 공기가 나오는 것을 보세요. 보이시나요? 환자의 위치를 바꾸고 머리를 위로 올려 공기가 가능한 한 많이 빠져나가게 하면 심실계에서 빠져나갈 수 있습니다. 이제 솜털을 제거하겠습니다. 제 생각에는 지금 - 이제 지혈은 괜찮습니다.

챕터 7

이것은 저쪽에 있는 반대측 주위(contralateral pericallosa)입니다. 동측 pericallosa- 제가 전에 보여드린 것 같은데, 바로 여기 앞쪽에 있습니다. 그래서, 우리가 지금 할 일은 – 우리는 거품과 접착제를 사용하여 CSF 누공의 발생률을 줄이기 위해 굳은살을 닫을 것입니다. 그래서 여기에 올려 놓았습니다. 이런 식으로. 그래서 나는 그것을 피브린 접착제로 밀봉합니다. 그래. 이제 표재성 뇌 영역의 지혈. 하지만 할 일이 많지 않습니다. 자, 이제 우리는 경막을 닫기 시작할 것입니다. 좋아, 그래서 우리는 이것들을 사용합니다 ... 당신은 그것을 어떻게 부르나요? 그것이 바로 그것입니다. 우리는 그것을 사용하여 경막을 실제로 밀봉합니다., 만약 있다면- 그것이 열려 있는 곳에 작은 잔해가 있는 경우. 그래서 우리는 거품 스폰지로 뼈 플랩을 넣었습니다. 따라서 잠재적인 경막의 두 번째 층을 제공하고 밀봉하기 위해 – 경막의 결함을 밀봉합니다. 좋은. 그래. 그래서 우리는 개두술의 틈을 채우기 위해 남은 뼈를 사용합니다.

챕터 8

자, 이제 수술이 끝났습니다. 수술은 전반적으로 순조롭게 진행되었습니다. 종양은 준비하기 쉬웠고, 종양과 일반 뇌 사이에는 명확한 경계가 있었다. 처음에는 종양 위에 있는 꽤 큰 정맥 혈관 구조를 결찰할 수 있는지 확인하는 데 몇 가지 문제가 있었지만 얼마 후 이것이 실제로 종양을 공급하는 혈관이라는 것이 분명해졌기 때문에 문제가 없었습니다. 그리고 그 후, 종양 자체의 준비는 실제 합병증이나 문제 없이 매우 간단했다고 생각합니다. 수술 후 양쪽의 큰 시상정맥과 오른쪽에 압박된 먼로의 구멍 등 모든 중요한 구조를 확인할 수 있었지만 그 외에는 모든 중요한 혈관 구조, 그리고 각질 주위 동맥은 특허를 받았고 손상되지 않았으므로 이 점에 대해서는 문제가 없었습니다.