脳室内腫瘍切除術

第1章

私の名前はマーカス・チャバンカです。こんにちは。今日は脳室内腫瘍を切除します。49歳の患者さんです。こちらのT1画像で腫瘍が見え、T2画像ではこちらの部分にいます。病変が第3脳室に入り、モンローの両孔を圧迫している可能性があります。ここで見られるコロナの再構築と同じ現象です。この患者は持続的な頭痛を訴え、局所神経学的欠損はなく、この持続的な痛みのために最終的にMRI検査を受け、この心室内病変が示されました。したがって、腫瘍を除去するという私たちの考えは、基本的に半球間および脳骨頭の経由アプローチによるものです。したがって、最初のステップは冠動脈縫合線上の開頭手術で、肝間アプローチを可能にすることになります。次のステップは硬膜の開口と、半球間空間の準備です。第三段階は、両方の脳梁動脈と脳梁の準備を徹底的に行うことです。第四段階は脳梁を開けて脳脊髄液を摘出し、脳室内腫瘍を特定し、第五段階は当然ながら腫瘍の摘出です。このステップの最初の戦略は、腫瘍を回避し、血管構造を供給する腫瘍を特定し、それらの構造を切ることです。その後、腫瘍を一括で除去するか、腫瘍を一部に分けて切除する必要があるかもしれません。

第2章

患者の位置はとてもシンプルです。頭部はメイフィールドクランプのまっすぐ位置に位置し、基本的には外科医が前方に向かって手術しないようにできるだけ体を動かすように傾いています。冠動脈縫合線の高さにある非常に小さな皮膚切開です。開頭手術は2つの部分に分けられます。3分の2は冠動脈縫合の前にあり、3分の1は冠動脈縫合の後方に位置します。これが今回の手術のアプローチです。まずはまっすぐな皮膚切開から始めます。皮膚切開部から直接集中的な止血を行います。次にリトラクターがあります。だから、もっとスペースを作る必要があるんだ。でも、見たいものはもう全部見えてるんだ、いい?これが矢状縫合です。ここに冠動脈縫合があるので、開頭切開はこのあたりで行われます。皮膚切開を少し増やします。さて、今は――今はとてもはっきりしたと思います。これが縫合糸です。では、今からペンを使って開頭手術を行う場所をお見せします。そうすれば、どこで切り取りしたいのか分かりやすくなります。つまり、1つのバーホールがここに、もう1つがここにあり、開頭手術はこうなります。大丈夫です。よし、今度は骨から硬膜を動員して頭蓋骨の良い入り口を作る。さあ、こっちに来て。それから――そしてカットをします。切開は常に副鼻腔から切り離してリスクを減らしたり、副鼻腔を傷つけるリスクを減らします。今回は、開頭切開を反対側に増やします。そしてフラップを持ち上げて硬膜から外します。はい、ここに副鼻腔が見えます。表面的な止血だけを行います。それとコンプレッションも少し。洞を越える理由は、硬膜を反対側に少し引き込めるようにするためで、半球間構造へのアクセスを容易にするためです。うん、いいよ――うん、大丈夫。

第3章

それで、硬膜を開けたんだ。この目的のために、縫い目をつけてから持ち上げて切開します。ご存知のとおり。それだけです。それが終わったら、普通のハサミで硬膜を開けます。副鼻腔に近づくときは、実際には開かずにできるだけ近づく必要があります。だからこそ、小さな切開を行い、リトラクターを使って硬膜をさらに引っ込めます。大丈夫です。硬膜外の分泌が多すぎます。だからこそ、硬膜を骨に縫合するために縫合糸を使うつもりです。じゃあ、半分全部やってみて。さて、今度は半球間の亀裂へのアクセスを生成します。よし、もういい。よし、これで半球間裂け目の準備を始めよう。だから、念のためにこれを用意しておいたんだ。さあ、降りる必要がある。そして最初の重要な構造は帯状回で、通常多くの癒着が見られます。これらの癒着を解決する必要があります。さあ、もう始まるところだよ。よし、これでいい。大丈夫です。ここでも後部で、癒着、すなわちくも膜癒着を解消します。大丈夫です。さらに一歩進みます。

第4章

そして、私たちがすでに見るべきものはこちらです。脳梁が見えるか?そしてここにいます――前方の動脈の一つが見えますか?もう一方は反対側にあるはずです。今回は、その間に入ることにしました。引っ込みのために、私はたいてい綿で覆っています。はい、こちらが前動脈、脳梁動脈です。それが正しい。だから、私は操作のためにそれを隠しているだけです。さて、ここにポインターがあります。私たちは側心室の入口のすぐ上にいます。見える?だから、深海で――ナビゲーションをたどって深みに進めば、腫瘍が見える。ほら?今、心室を開けました。脳脊髄液が流れています。大丈夫です。さて、心室への入口が見えました。ここで私たちは反対側にいます。我々はモンローの対側孔に接近中だ。大丈夫です。だから、主にこっち側にいるんだ、わかった?

第5章

それが腫瘍です。だから、ここで境界線を探しているんだ。出血がある。そこで、まず腫瘍の周りを回って、血液供給を遮断して腫瘍を切除できるかどうか試してみます。はい、とても難しいです。まず第一に、私は通常の脳に向かって非常に良いプレーンを取れると感じています。ここでは腫瘍と通常の脳の間に良い平面があります。今のところ、私の戦略は変わっていません。腫瘍の周りを回って、生理的構造をあまり傷つけずに正常な脳から本当に解剖できるか試しています。何だと思うのか、全く分かりません。それがですね。さあ、わかりません。もしかしたら神経叢腫瘍かもしれませんが、今のところ神経叢の関係は見えません。ですので、何が原因かはっきり言うのはまだ難しいです。もう一つの問題は――問題ではありませんが、外科的な考え方です――例えば、よくわからないのですが、近いうちにお話しします。ほら、これが動脈だ。これらは、犠牲にしたり傷つけたりしたくない。この小さな動脈が見えるか?小さな静脈出血がありますが、この動脈は絶対に傷つけたくありません。なぜなら、虚血になるリスクがあるからです。それは非常に明確で、私の解剖学的な節目の一つで、私は「ノー」と言っています。これ以上は進みません。腫瘍が問題になるべきではないと分かっているので、私は腫瘍に凝固しています。腫瘍に凝固したら、見えません。ここで、脳に向かって良い方向に向かっています。その下には普通の脳が見えます。今の質問は、この大きな船をどう扱うつもりかということです。だから今のところ保存しています。ここを見てごらん?しかし、これらが主に腫瘍のためだけなのか、それから切除しなければならないのか、それともこれらの大きな血管が脳に何か影響を与えるのか、まだ見極める必要があります。でも、ここを見ると明らかになります。もし腫瘍を完全に切除したいなら、それらを犠牲にしなければなりません。だから、血を凝固させてから出血が起きないように切ることができた。そして、脳から腫瘍を切除し続けます。大丈夫です。だから私は前面を担当しています。さて、後方の部分に変えなければなりません。モンローの孔をコットノイドで覆い、残った心室に血が流れすぎないことを願う。ここに、脈絡叢が見えます。タラモストレート脈の残存物です。例えば、パピローマ(パピローマ)である可能性は十分にあります。だからこっちはいい境界線だね、わかる?少し癒着がある。ただ外すだけだ。だから、コットノイドを使って腫瘍の周りを動かします。ああ、これでいい。ここでクモ膜を通る必要があります。大丈夫です。完璧で普通の脳。通常の脳の血管。大丈夫です。いい感じです。よし、ほぼ準備できそうだ。ほら、もう一つあるよ。なるほど、ほぼ緩んでいます。ただ、ここ後方の血管神経構造を傷つけないように、完全に...でもここでは見た目が良いです。完ぺきですね。

第6章

なので今は緩めてしまい、そのまま外してみます。その穴を見てください。アプローチ、つまり骨蓋切開術が小さすぎて完全に切除できないので、一つずつ取り除いています。それです。だから今、腫瘍は摘出しました。脳蓋切開術で取り除くためにサイズを小さくしなければなりませんでした。なぜなら、この方法もまた脳蓋切開術が非常に小さいので、より小さい倍率でお見せできるからです。それが腫瘍切除に使う方法です。腫瘍をください。それは私たちが移動させた部分だけ――サイズを小さくした後に取り除いた部分だから...これから腫瘍の残存物がないか、出血の原因を調べます。では、今よく見えたのは――今、対側の視床を見てみましょう。ここに脈絡叢があります。ここには、やや歪めたタラモストレート脈があります。ここを見ると、モンローの左側の孔があります。中に血栓があるから、これを取り除く必要がある。さて、左側です。後ろで何が起きているか確認しなきゃ。こっちのやろう。これは大きな静脈です。だから今、右側の重要な構造物を見たいと思います。この目的のために、これを削除します。ここが第3脳室だ。それがモンローの右側の孔です。ここに右側の丘床静脈があるので、それは良いことです。だから、私たちはそのような構造を持っています。大丈夫です。大丈夫です。プレクシス――だから――これはもう置いていくよ。これはプレクサスだ。これもプレクサスです。おそらく神経叢乳頭腫だったと思います。これで終わりだと思います。私たちは皆、安全です。つまり、重要な構造物はすべて今も残っています。つまり、水を使った大量の止血が必要です。今は、少しの滲出や出血を抑えるために、組織全体をこのまま覆います。ほら、心室から空気が出ている。これを見て。患者を体勢を変え、頭を上げてできるだけ空気が心室系から抜けるようにすると、こうなります。これからコットノイドを取り除くつもりです。今は――今は止血は大丈夫だと思います。

第7章

こちらが反対側のペリカロサです。同側の脳周部は、以前にもお見せしたと思いますが、ここ、前方にあります。これからやることは、脳髄液瘻の発生率を減らすために、脳蓋切開を閉じてフォームと接着剤を使うことです。だからここに載せてみたんだ。このように。そこでフィブリングルーで密封しています。大丈夫です。次に、浅い脳領域の止血を行っています。でも、やることはあまりありません。では、今から硬膜を閉じ始めます。じゃあ、これを使うんだ...何て呼ぶんだ?そう呼ばれている。硬膜が開いている部分に小さな残留物があれば、しっかりと密封するために使います。そこでフォームスポンジで骨のフラップを入れました。つまり、硬膜の第二層を補強し、硬膜の欠陥を封じるということです。いいね。大丈夫です。残りの骨を使って開頭切開の隙間を埋めます。

第8章

さて、手術は終わりました。手術全体としては非常にうまくいきました。腫瘍の準備は簡単で、腫瘍と通常の脳の間には明確な境界線がありました。最初は腫瘍の上に覆われているかなり大きな静脈血管構造を結紮できるかどうかに苦労しましたが、時間が経つにつれて、これらは実は腫瘍を供給する血管であることが明らかになり、問題はありませんでした。その後、腫瘍の準備自体は特に合併症や問題もなく非常にスムーズになりました。手術後は、両側の大きな視床静脈と右側の圧迫されたモンロー孔など、重要な構造はすべて特定できたと思いますが、それ以外は重要な血管構造や脳梁動脈もすべて透明で損傷がなかったので、この点で問題はありませんでした。