Resezione tumorale intraventricolare

CAPITOLO 1

Mi chiamo Marcus Czabanka. Ciao. Oggi resezioneremo un tumore intraventricolare - un paziente di 49 anni. E qui potete vedere il tumore nell'immagine T1 qui in quest'area e nell'immagine T2 laggiù, e potete vedere la lesione qui che entra nel terzo ventricolo e potenzialmente comprime entrambi i forami di Monro. La stessa cosa che si vede qui nella ricostruzione del coronavirus. Questo paziente si presentò con mal di testa persistenti, senza deficit neurologico focale e, a causa di questo dolore persistente, ricevette infine una risonanza magnetica che mostrava questa lesione intraventricolare. Quindi la nostra idea per rimuovere il tumore è fondamentalmente tramite un approccio interemisferico, transcalloso, a questo scopo. Quindi, il primo passo ovviamente sarà una craniotomia sopra la sutura coronarica per consentire un approccio interemisferico. Il secondo passo sarà l'apertura della durum e poi la preparazione dello spazio interemisferico. Il terzo passo sarà preparare davvero entrambe le arterie pericallosi e preparare il corpo calloso. Il quarto passo sarà aprire il corpo calloso, rimuovere il liquido cerebrospinale e identificare il tumore intraventricolare, mentre il quinto passo sarà ovviamente la rimozione del tumore. La prima strategia per questo passaggio sarebbe davvero aggirare il tumore e identificare eventuali strutture vascolari che alimentano il tumore e tagliarle davvero, e dopo cercheremo di rimuovere il tumore in blocco, oppure potremmo doverlo rimuovere in parti.

CAPITOLO 2

Ok, la posizione del paziente è molto semplice. La testa è posizionata dritta nella pinza Mayfield, ed è sostanzialmente inclinata il più possibile per permettere al chirurgo di operare verso il pavimento e non verso la parte anteriore. Ed è una piccola incisione cutanea al livello della sutura coronarica. La craniotomia sarà divisa in due parti. Due terzi saranno davanti alla sutura coronarica, e un terzo sarà posteriore alla sutura coronarica. Questo è il nostro approccio chirurgico per questa volta. Quindi iniziamo con un'incisione cutanea dritta. Quindi facciamo un'emostasi intensiva direttamente dall'incisione cutanea. Poi ci sono i retrattori. Quindi, dobbiamo creare un po' più di spazio, ma tutte le cose che dobbiamo vedere possiamo già vederle, ok? Quindi, ecco la sutura sagittale. Qui c'è la sutura coronarica, quindi la craniotomia sarà in questa zona qui. Aumenteremo un po' l'incisione cutanea. Ok, ora è–penso, ora è molto chiaro. Ecco le suture. Quindi, ora userò una penna per mostrarvi dove faremo la craniotomia, così sarà più facile per voi capire – così potete vedere dove vogliamo fare i tagli. Quindi, un foro della bava sarà qui, un altro qui, e poi la craniotomia sarà così. Ok. Ok, ora mobilitiamo la dura madre dall'osso per ottenere un buon ingresso per il craniotoma. Ok, vieni qui da me. E poi - e poi facciamo i tagli. I tagli – tagliamo sempre lontano dal seno nasale così non abbiamo rischi, oppure abbiamo un rischio ridotto di lesionare il seno. E in questo caso, aumentiamo la craniotomia sul lato controlaterale. Poi solleviamo il lembo e lo rimuoviamo dalla dura. Ok, qui puoi vedere il seno. Faremo solo emostasi superficiale. E un po' di compressione. Quindi, il motivo per ricorrere il seno è poter ritrarre un po' di più la dure verso il lato controlaterale, così da avere un accesso più facile alle strutture interemisferiche. Ok, bene– sì, va bene così.

CAPITOLO 3

Quindi, apriamo la dura. Per questo scopo, ci mettiamo semplicemente un punto, poi lo solleviamo e lo incidiamo. Sai? E questo è tutto. Ok, una volta fatto - apro semplicemente la dura madre con le forbici normali. Quando ci avviciniamo al seno, dobbiamo avvicinarci il più possibile al seno senza aprirlo davvero. Ecco perché faccio queste piccole incisioni e uso i retrattori per ritrarre ulteriormente la dura. Ok. C'è troppa suura epidurale. Ecco perché farò– userò dei punti per suturare la dura fino all'osso. Ok, fai una mezza intera. Ok, ora lo facciamo– ora, generiamo l'accesso alla fessura interemisferica. Ok, basta così. Ok, ora possiamo iniziare a preparare la fessura interemisferica. Quindi, ho– ho preparato questo, per sicurezza. E ora, dobbiamo scendere. E la prima struttura importante sarà il giro cingolo, dove di solito troviamo molte aderenze. Dobbiamo risolvere queste aderenze. Ecco, stiamo per iniziare già. Ok, ecco fatto. Ok. Lo facciamo anche qui nella parte posteriore, solo per risolvere le aderenze – aderenze aracnoide. Ok. E andiamo oltre.

CAPITOLO 4

Ecco cosa dobbiamo già vedere. Vedi il corpo calloso? E qui abbiamo– vedi una delle arterie anteriori? L'altro dovrebbe essere dall'altra parte. In questo caso, decidiamo di metterci tra di loro. Per motivi di retrazione, di solito lo copro con– con cotone. Ecco l'arteria anteriore– arteria– pericallosa. È quello giusto. Quindi, la copro solo per la manipolazione. Ok, ecco il puntatore. Siamo appena sopra l'ingresso del ventricolo laterale. Riesci a vederlo? Quindi, in profondità—se seguiamo la navigazione fino alla profondità, vedremo il tumore. Vedi? Ora abbiamo aperto il ventricolo. C'è liquido cerebrospinale in corso. Ok. Ora abbiamo l'ingresso nel ventricolo. Quindi siamo sul lato controlaterale. Ci stiamo avvicinando al forame controlaterale di Monro. Ok. Quindi, è soprattutto da questo lato, ok?

CAPITOLO 5

Quello è il tumore. Quindi, sto cercando i– i confini qui. C'è un po' di sanguinamento. Quindi, cerco prima di girare intorno al tumore per vedere se magari posso semplicemente tagliare l'apporto sanguigno e poi resezionare il tumore. Sì, quindi è molto difficile – prima di tutto, vedo che posso portare un ottimo piano verso il cervello normale. Quindi qui ho un buon piano tra il tumore e il cervello normale. Al momento, la mia strategia è ancora la stessa. Cerco di girare intorno al tumore per vedere se riesco davvero a dissezionarlo dal cervello normale senza danneggiare troppe strutture fisiologiche. Cosa penso io, non ne ho idea. Ad essere onesti. Nessuna idea. Forse è un– forse è un tumore al plesso, ma al momento non vedo la relazione tra il plesso. Quindi, ancora fatica a dire davvero cosa potrebbe essere. L'altro problema che ho attualmente o– non è un problema, ma è un'idea chirurgica– non sono sicura, per esempio– te lo dirò presto. Vedi, queste sono arterie. Questi, non voglio – questi non voglio sacrificarli o ferirli. Vedi queste piccole arterie qui sotto? Quindi, ho questi piccoli sanguinamenti venosi, ma sono sicuro che non voglio – non voglio farle del male, perché potrei rischiare qualsiasi forma di ischemia. Quindi è molto chiaro, quindi è uno dei miei punti di riferimento anatomici dove dico di no. Non andrò oltre questo. Sto coagulando sul tumore perché so che il tumore non dovrebbe essere– il tumore non dovrebbe essere il mio problema, giusto? Se coagulo sul tumore, non vedrò. Qui ho di nuovo un buon piano verso il cervello. Vedi cervello normale sotto. Quindi, la domanda attuale che ho è cosa farò con queste grandi imbarcazioni qui. Quindi finora li ho salvati. Vedi qui? Ma devo ancora scoprire se sono principalmente per il tumore – allora dobbiamo resecarli – o se questi grandi vasi avranno qualche effetto sul cervello. Ma, vedi, diventa chiaro quando guardi qui. Se devi – se vuoi resezionare completamente il tumore, dovrai sacrificarli. Quindi potevo coagularli, e poi tagliavo senza emorragie. E poi continuiamo a resezionare il tumore dal cervello. Ok. Quindi ho la parte anteriore. Ora dobbiamo passare alla parte posteriore. Copro il forame di Monro con un cotone, sperando che non ci sia troppo sangue che vada al... che vada ai ventricoli rimasti. Qui vedi il– qui vedi il plesso– plesso coroide. Resti della vena talamostriata. Quindi potrebbe benissimo essere, ad esempio, un papilloma del plesso. Quindi, buon confine qui, vedi? Alcune piccole aderenze. Li rimuoveremo e basta. Quindi prenderò il cotoneide per spostarlo intorno al tumore. Ah, ecco fatto. Quindi qui dobbiamo passare attraverso l'aracnoide. Ok. Cervello perfetto e normale. I vasi del cervello normale. Ok. Sembra buono. Ok, credo che siamo quasi pronti. Guarda qui– ce n'è un'altra. Ok, quindi è quasi allentato. Devo solo assicurarmi di non– non lesionarmi a nessuna struttura vascolare qui nella parte posteriore dove non ho l'intera... Ma qui sembra buono. Perfetto.

CAPITOLO 6

Ora l'ho allentato e cercherò di rimuoverlo così com'è. Vedi il buco dove io– l'approccio, la– la callosotomia è troppo piccola per essere resezionata completamente, quindi la prendo pezzo per pezzo. Questo è tutto. Quindi abbiamo rimosso il tumore ora. Abbiamo dovuto ridurlo di dimensioni per rimuoverlo tramite la callosotomia perché l'approccio è– di nuovo, la callosotomia è molto piccola, quindi posso mostrarvi con un ingrandimento più piccolo. Questo è l'approccio che usiamo per resezionare il tumore, quindi dammi il tumore. Quella è solo la parte che abbiamo spostato– che abbiamo rimosso dopo averla ridotta di dimensioni, quindi... Ora controllerò solo se ci sono residui di tumori e da dove proviene il sanguinamento. Ok, quindi quello che vedi molto bene ora è– guardiamo– ora guardiamo il talamo controlaterale. Qui abbiamo il plesso coroide. Qui abbiamo la vena talamostriata che abbiamo leggermente distorta. Quindi, se vai qui, abbiamo il– abbiamo il forame sinistro di Monro. C'è un coagulo di sangue dentro, quindi dobbiamo liberarci di questo. Ok, quindi quello è il lato sinistro. Devo controllare cosa succede laggiù. Facciamolo qui. Sono vene enormi. Quindi ora vorrei vedere le strutture importanti dall'altra parte, sul lato destro. Per questo scopo, rimuoverò questo. Ok, quello è il terzo ventricolo qui sotto. Quello è il forame del lato destro di Monro. Qui hai la vena talamostriata sul lato destro, quindi è una cosa buona. Quindi abbiamo questa struttura. Ok. Ok. Plexis– quindi io– questo me ne vado semplicemente. Questo è il plesso. Anche questo è il plesso. Penso fosse un papilloma del plesso. Penso che sia tutto. Siamo tutti al sicuro. Quindi tutte le strutture importanti sono ancora presenti. Quindi molta – molta emostasi con acqua. Ora, per controllare un po' di suutazione e sanguinamento, coprimiamo il tessuto con questo. Vedi, esce aria dai ventricoli. Vedi questo? È quello che succede se riposizioni il paziente, metti la testa su in modo che l'aria esci il più possibile – esci dal sistema ventricolare. Ora rimuoverò i cotoni. Penso che ora– ora l'emostasi vada bene.

CAPITOLO 7

Questa è la pericallosa controlaterale qui. La pericallosa ipsilaterale – credo di avertela già mostrata, che è proprio qui davanti. Quindi, quello che faremo ora è– chiuderemo la callosotomia per sperare di ridurre l'incidenza di una fistola di LCR usando schiuma e colla. Quindi l'ho messo qui. Così. Quindi sigillo con colla di fibrina. Ok. Ora l'emostasi delle aree cerebrali superficiali. Ma non c'è molto da fare. Quindi ora inizieremo a chiudere la dura. Ok, quindi usiamo questi... Come si chiama? Così si chiama. Lo usiamo per sigillare davvero la dura, se ci sono– se ci sono piccoli residui dove rimane aperta. Quindi mettiamo la lembo ossea con una spugna di schiuma. Quindi fornire solo il secondo strato di potenziale dura, e sigillare– sigillare il difetto sulla duramotorina. Bello. Ok. Quindi riempiamo– usiamo l'osso rimanente per riempire gli spazi della craniotomia.

CAPITOLO 8

Ok, ora abbiamo finito l'intervento. L'intervento nel complesso è andato piuttosto bene. Il tumore era facile da preparare e c'era un confine netto tra il tumore e il cervello normale. All'inizio ho avuto qualche difficoltà a poter legare le strutture vascolari venose piuttosto grandi che sovrastavano il tumore, ma dopo un po' è diventato chiaro che si trattava davvero di vasi che alimentano tumori, quindi non c'era alcun problema. E penso che dopo questo, la preparazione del tumore stesso sia stata piuttosto semplice, senza reali complicazioni o problemi. Penso che dopo l'intervento chirurgico riuscissi davvero a identificare tutte le strutture importanti, cioè la grande vena talamostriata su entrambi i lati e i forami di Monro, che erano compressi sul lato destro, ma per il resto tutte le strutture vascolari importanti, comprese le arterie pericallose, erano perme e intatte, quindi non c'era alcun problema a riguardo.