Résection tumorale intraventriculaire

CHAPITRE 1

Je m’appelle Marcus Czabanka. Bonjour. Aujourd’hui, nous allons réséquer une tumeur intraventriculaire - c’est un patient de 49 ans. Et vous pouvez voir la tumeur sur l’image T1 ici dans cette zone et sur l’image T2 là-bas, et vous pouvez voir la lésion ici entrer dans le troisième ventricule et potentiellement comprimer les deux foramens de Monro. La même chose que vous pouvez voir ici dans la reconstruction de la couronne. Ce patient présentait des maux de tête persistants, aucun déficit neurologique focal, et, en raison de cette douleur persistante, il a finalement reçu une IRM montrant cette lésion intraventriculaire. Notre idée d’enlever la tumeur se fait essentiellement par une approche interhémisphérique et transcalleuse à cet effet. Donc, la première étape sera évidemment une craniotomie sur la suture coronaire pour vraiment permettre une approche interhémisphérique. La deuxième étape sera l’ouverture de la dure-mère puis la préparation de l’espace interhémisphérique. La troisième étape consistera alors à préparer réellement les deux artères péricalleuses et à préparer le corps calleux. La quatrième étape consistera à ouvrir le corps calleux, à retirer le LCR et à identifier la tumeur intraventriculaire, et la cinquième étape sera évidemment l’ablation de la tumeur. La première stratégie pour cette étape serait de vraiment contourner la tumeur et d’identifier vraiment toute tumeur alimentant les structures vasculaires et de vraiment couper ces structures, et après cela, nous essaierons d’enlever la tumeur en bloc, ou nous devrons peut-être enlever la tumeur en parties.

CHAPITRE 2

D’accord, le positionnement du patient est très simple. La tête est positionnée droite dans la pince Mayfield, et elle est essentiellement inclinée autant que possible pour permettre au chirurgien d’opérer vers le sol et non vers l’avant. Et il s’agit d’une très petite incision cutanée au niveau de la suture coronaire. La craniotomie sera divisée en deux parties. Les deux tiers seront devant la suture coronaire et un tiers sera postérieur à la suture coronaire. C’est notre approche chirurgicale pour celui-ci. Nous commençons donc par une incision cutanée droite. Donc, nous faisons une hémostase intensive directement à partir de l’incision cutanée. Ensuite, nous avons les écarteurs. Donc, nous devons créer un peu plus d’espace, donc... mais toutes les choses que nous avons besoin de voir, nous pouvons déjà les voir, d’accord ? Donc, voici la suture sagittale. Ici, vous avez la suture coronaire, donc la craniotomie sera dans cette zone ici. Nous allons augmenter un peu l’incision cutanée. D’accord, maintenant c’est – je pense, c’est maintenant très clair. Ici, vous avez les sutures. Donc, je vais maintenant utiliser un stylo pour vous montrer où nous allons faire la craniotomie, afin que ce soit plus facile pour vous de comprendre – pour que vous voyiez où nous voulons faire nos coupes. Donc, un trou de bavure sera ici, et un autre sera ici, et alors la craniotomie sera comme ceci. D’accord. D’accord, maintenant nous mobilisons la dure-mère de l’os pour obtenir une bonne entrée pour le craniotome. D’accord, venez ici vers moi. Et puis - et puis nous faisons les coupes. Les coupures – nous coupons toujours loin du sinus pour ne pas avoir de risque, ou nous avons un risque réduit de blesser le sinus. Et dans ce cas, nous augmentons la craniotomie du côté controlatéral. Et puis nous soulevons le rabat et le retirons de la dure-mère. D’accord, ici vous pouvez voir le sinus. Nous allons faire une hémostase superficielle. Et une certaine compression. Donc, la raison de passer par-dessus le sinus est de pouvoir rétracter un peu plus la dure-mère vers le côté controlatéral, de sorte que nous avons un accès plus facile aux structures interhémisphériques. D’accord, bien, oui, ce n’est pas grave.

CHAPITRE 3

Alors, nous ouvrons la dure-mère. Pour cela, il suffit de mettre un point dessus, puis de le soulever et de l’inciser. Tu sais? Et c’est tout. D’accord, une fois que c’est fait, j’ouvre simplement la dure-mère avec les ciseaux ordinaires. Lorsque nous nous approchons du sinus, nous devons nous rapprocher le plus possible du sinus sans vraiment l’ouvrir. C’est pourquoi je fais ces petites incisions, et j’utilise les écarteurs pour rétracter davantage la dure-mère. D’accord. Il y a trop de suintement de la péridurale. C’est pourquoi je vais faire – je vais utiliser des points de suture pour suturer la dure-mère à l’os. D’accord, faites une moitié entière. D’accord, maintenant nous le faisons – maintenant, nous générons l’accès à la fissure interhémisphérique. D’accord, c’est tout. D’accord, nous pouvons maintenant commencer à préparer la fissure interhémisphérique. Donc, je suis – j’ai préparé ceci, juste au cas où. Et maintenant, nous devons descendre. Et la première structure importante sera le gyrus cingulaire où l’on retrouve généralement de nombreuses adhérences. Nous devons résoudre ces adhésions. Ici, nous sommes déjà sur le point de commencer. D’accord, nous y voilà. D’accord. Nous le faisons aussi ici sur la partie postérieure, juste pour résoudre les adhérences – les adhérences arachnoïdiennes. D’accord. Et nous allons encore plus loin.

CHAPITRE 4

Et voici ce que nous devons déjà voir. Voyez-vous le corps calleux ? Et ici, nous avons – vous voyez l’une des artères antérieures ? L’autre devrait être de l’autre côté. Dans ce cas, nous décidons d’aller entre eux. À des fins de rétraction, je recouvre généralement cela avec – avec du coton. D’accord, voici l’artère antérieure, l’artère et l’artère péricalleuse. C’est la bonne. Donc, je le couvre juste pour la manipulation. D’accord, nous avons ici le pointeur. Nous sommes juste au-dessus de l’entrée du ventricule latéral. Pouvez-vous le voir ? Donc, dans les profondeurs – si nous suivons la navigation jusqu’à la profondeur, nous verrons la tumeur. Voir? Maintenant, nous avons ouvert le ventricule. Il y a du LCR qui court. D’accord. Maintenant, nous avons l’entrée dans le ventricule. Nous voici donc du côté controlatéral. Nous approchons du foramen controlatéral de Monro. D’accord. Donc, c’est surtout de ce côté-ci, d’accord ?

CHAPITRE 5

C’est la tumeur. Donc, je cherche les limites ici. Il y a un peu de saignement. Donc, j’essaie d’abord de faire le tour de la tumeur pour voir si je peux simplement couper l’approvisionnement en sang, puis réséquer la tumeur. Oui, donc c’est très difficile – tout d’abord, je vois que je peux obtenir un très bon avion vers le cerveau ordinaire. Donc, ici, j’ai un bon plan entre la tumeur et le cerveau ordinaire. Pour l’instant, ma stratégie est toujours la même. J’essaie de faire le tour de la tumeur pour voir si je peux vraiment la disséquer à partir du cerveau ordinaire sans endommager trop de structures physiologiques. Ce que je pense que c’est, je n’en ai aucune idée. Pour être honnête. Aucune idée. Peut-être que c’est une – peut-être que c’est une tumeur du plexus, mais je ne vois pas la relation entre le plexus pour le moment. Donc, encore des difficultés à vraiment dire ce que cela pourrait être. L’autre problème que j’ai actuellement ou – ce n’est pas un problème, mais c’est une idée chirurgicale – je ne suis pas sûr, par exemple – je vous le dirai bientôt. Vous voyez, ce sont des artères. Ceux-là, je ne veux pas les sacrifier ou les blesser. Vous voyez ces petites artères ici ? Donc, j’ai ces petites hémorragies veineuses, mais ces artères, je suis sûr que je ne veux pas – je ne veux pas leur faire de mal, parce que je pourrais risquer d’avoir n’importe quelle forme d’ischémie. C’est donc très clair, c’est l’un de mes repères anatomiques où je dis non. Je ne vais pas aller plus loin que cela. Je coagule sur la tumeur parce que je sais que la tumeur ne devrait pas être – la tumeur ne devrait pas être mon problème, n’est-ce pas ? Si je coagule sur la tumeur, je ne vais pas voir. Ici, j’ai à nouveau un bon plan vers le cerveau. Vous voyez un cerveau ordinaire en dessous. Donc, la question que je me pose actuellement est de savoir ce que je vais faire de ces gros navires ici. Je les ai donc gardés jusqu’à présent. Vous voyez juste ici ? Mais, j’ai encore besoin de savoir s’ils sont principalement destinés à la tumeur – alors nous devons les réséquer – ou si ces gros vaisseaux auront un effet sur le cerveau. Mais, voyez-vous, cela devient clair quand vous regardez ici. Si vous devez le faire, si vous voulez réséquer complètement la tumeur, vous devrez les sacrifier. Donc, j’ai pu les coaguler, puis j’ai coupé pour ne pas avoir d’hémorragie. Et puis nous continuons à réséquer la tumeur du cerveau. D’accord. J’ai donc l’avant. Maintenant, nous devons passer à la partie postérieure. Je recouvre le foramen de Monro avec un cotonoïde, en espérant qu’il n’y aura pas trop de sang qui ira vers les ventricules restants. Ici, vous voyez le – ici vous voyez le plexus – le plexus choroïde. Restes de la veine thalamostriée. Il peut donc très bien s’agir d’un papillome du plexus, par exemple. Alors, bonne bordure ici, vous voyez ? Quelques petites adhérences. Nous allons simplement les supprimer. Donc, je vais prendre le cotonoïde pour le déplacer autour de la tumeur. Ah, nous y voilà. Donc, ici, nous devons passer par l’arachnoïde. D’accord. Cerveau parfait et régulier. Vaisseaux du cerveau régulier. D’accord. Ça a l’air bien. D’accord, je pense que nous sommes presque prêts. Voyez ici – il y en a un autre. D’accord, c’est presque lâche. Je dois juste m’assurer que je ne blesse pas les structures neuronales vasculaires ici sur la partie postérieure où je n’ai pas le complet... Mais ici, ça a l’air bien. Parfait.

CHAPITRE 6

Alors maintenant, je l’ai en vrac, et je vais essayer de l’enlever tel quel. Voyez le trou où je... l’approche, la... la callosotomie est trop petite pour la réséquer complètement, alors je la prends morceau par morceau. Voilà. Nous avons donc enlevé la tumeur maintenant. Nous avons dû réduire sa taille pour l’enlever par la callosotomie parce que l’approche est... encore une fois, la callosotomie est très petite, donc je peux vous montrer dans un... dans un grossissement plus petit. C’est donc l’approche que nous utilisons pour réséquer la tumeur, alors donnez-moi la tumeur. C’est juste la partie que nous avons déplacée – que nous avons supprimée après l’avoir réduite en taille, donc... Maintenant, je vais juste vérifier s’il y a des restes de tumeur et d’où vient le saignement. D’accord, donc ce que vous pouvez très bien voir maintenant, c’est – nous regardons – maintenant nous regardons le thalamus controlatéral. Ici, nous avons le plexus choroïde. Ici, nous avons la veine thalamostriée que nous avons quelque peu déformée ici. Donc, si vous allez ici, nous avons le – nous avons le foramen du côté gauche de Monro. Il y a un caillot de sang à l’intérieur, nous devons donc nous débarrasser de celui-ci. D’accord, c’est donc le côté gauche. Je dois vérifier ce qui se passe là-bas. Faisons celui-ci, par ici. Ce sont de grosses veines. Alors maintenant, j’aimerais voir les structures importantes de l’autre côté, sur le côté droit. À cette fin, je vais supprimer ceci. D’accord, c’est le troisième ventricule ici. C’est le foramen du côté droit de Monro. Ici, vous avez la veine thalamostriée du côté droit, donc c’est bien. Nous avons donc cette structure. D’accord. D’accord. Plexis – alors je suis – ça je vais juste partir. C’est le plexus. C’est aussi le plexus. Je pense que c’était un papillome du plexus. Je pense que c’est tout. Nous sommes tous en sécurité. Ainsi, toutes les structures importantes sont toujours présentes. Donc, beaucoup de–beaucoup d’hémostase avec de l’eau. Maintenant, afin de contrôler un peu de suintement et de saignement, nous couvrons simplement le tissu avec cela. Vous voyez, il y a de l’air qui sort des ventricules. Vous voyez ça ? C’est ce qui se passe si vous repositionnez le patient, mettez la tête vers le haut, de sorte que l’air sorte vraiment autant que possible – sort du système ventriculaire. Maintenant, je vais enlever les cotonoïdes. Je pense que maintenant, maintenant l’hémostase va bien.

CHAPITRE 7

C’est le péricallosa controlatéral ici. Le péricalleux ipsilatéral – je pense que je vous l’ai déjà montré, qui est juste ici à l’avant. Donc, ce que nous allons faire maintenant, c’est fermer la callosotomie afin, espérons-le, de réduire l’incidence d’une fistule du LCR en utilisant de la mousse et de la colle. Alors je l’ai mis ici. Comme ça. Alors je le scelle avec de la colle de fibrine. D’accord. Maintenant, hémostase des zones superficielles du cerveau. Mais il n’y a pas grand-chose à faire. Donc, maintenant, nous allons commencer à fermer la dure-mère. D’accord, donc nous utilisons ces... Comment l’appelez-vous ? C’est comme ça qu’on l’appelle. Nous l’utilisons pour vraiment sceller la dure-mère, s’il y a – s’il y a de petits restes où elle reste ouverte. Nous mettons donc le rabat osseux avec une éponge en mousse. Donc, pour simplement fournir la deuxième couche de dure-mère potentielle, et pour sceller – pour sceller le défaut sur la dure-mère. Gentil. D’accord. Nous remplissons donc l’os restant pour combler les lacunes de la craniotomie.

CHAPITRE 8

D’accord, maintenant nous avons terminé l’opération. Dans l’ensemble, l’opération s’est plutôt bien déroulée. La tumeur était facile à préparer, et il y avait une frontière nette entre la tumeur et le cerveau ordinaire. Au début, j’ai eu quelques problèmes pour m’assurer que je pouvais ligaturer les structures vasculaires veineuses assez grandes qui recouvraient la tumeur, mais après un certain temps, il est devenu clair que ce sont vraiment des vaisseaux pourvoyeurs de tumeur, donc il n’y avait aucun problème pour cela. Et je pense qu’après cela, la préparation de la tumeur elle-même a été assez simple, sans complications ni problèmes réels. Je pense qu’après l’opération, j’ai vraiment pu identifier toutes les structures importantes, qui étaient la grosse veine thalamostriée des deux côtés et le foramen de Monro, qui était comprimé du côté droit, mais sinon toutes les structures vasculaires importantes, également les artères péricalleuses, étaient perméables et intactes, donc il n’y avait aucun problème à cet égard.