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  • 1. Introducción
  • 2. Craneotomía
  • 3. Preparación del espacio interhemesférico
  • 4. Apertura del Corpus Callosum
  • 5. Identificar y preparar el tumor
  • 6. Resección tumoral
  • 7. Cierre de craneotomía
  • 8. Debriefing
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Resección del tumor intraventricular

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Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Marcus Czabanka. Hola. Hoy vamos a resecar un tumor intraventricular, que es un paciente de 49 años. Y aquí puede ver el tumor en la imagen T1 aquí en esta área y en la imagen T2 allá, y puede ver la lesión aquí entrando en el tercer ventrículo y potencialmente comprimiendo ambos forámenes de Monro. Lo mismo se puede ver aquí en la reconstrucción del coronavirus. Este paciente presentaba cefaleas persistentes, sin déficit neurológico focal, y debido a este dolor persistente, finalmente recibió una resonancia magnética que mostraba esta lesión intraventricular.

Así que nuestra idea para extirpar el tumor es básicamente a través de un enfoque interhemisférico y transcallosal para este propósito. Por lo tanto, el primer paso obviamente será una craneotomía sobre la sutura coronaria para permitir realmente un enfoque interhemisférico. El segundo paso será la apertura de la duramadre y luego la preparación del espacio interhemisférico. El tercer paso entonces será preparar realmente ambas arterias pericallosales y preparar el cuerpo calloso. El cuarto paso será abrir el cuerpo calloso y extirpar el LCR e identificar el tumor intraventricular, y el quinto paso obviamente será la extirpación del tumor. La primera estrategia para este paso sería realmente eludir el tumor e identificar realmente cualquier tumor que suministre estructuras vasculares y realmente cortar estas estructuras. Y después de esto, intentaremos extirpar el tumor en bloque o podríamos tener que extirpar el tumor en partes.

CAPÍTULO 2

Bien. De acuerdo, el posicionamiento del paciente es muy simple. La posición de la cabeza recta en la abrazadera de Mayfield, y básicamente está inclinada tanto como sea posible para permitir que el cirujano opere hacia el piso y no opere hacia el frente. Y es una incisión cutánea muy pequeña a nivel de la sutura coronaria. La craneotomía se dividirá en dos partes. 2/3 estará delante de la sutura coronaria, y 1/3 será posterior a la sutura coronaria. Ese es nuestro enfoque quirúrgico para este.

Bien, así que comenzamos con una incisión en la piel recta. Así que hacemos hemostasia intensiva directamente desde la incisión de la piel. Está bien mucho mejor. Luego tenemos los retractores.

Así que necesitamos crear un poco más de espacio, pero todas las cosas que necesitamos ver, ya podemos ver, está bien. Entonces, aquí tienes la sutura sagital. Aquí está la sutura coronaria, por lo que la craneotomía estará en esta área aquí. Vamos a aumentar un poco la incisión en la piel.

Está bien ahora lo es, creo que ahora está muy claro. Aquí están las suturas. Así que usaré un bolígrafo ahora para mostrarle dónde vamos a hacer la craneotomía para que sea más fácil para usted entender, para que vea dónde queremos hacer nuestros cortes. Así que un agujero de rebabas estará aquí y otro estará aquí, y luego la craneotomía será así. Bien.

Bien, ahora movilizamos la duramadre del hueso para obtener una buena entrada para el craneotomo. Está bien, ven aquí a mí. Y luego hacemos los recortes...

Los cortes: siempre cortamos el seno para que no tengamos riesgo o tengamos un riesgo reducido de lesionar el seno. Y en este caso, nosotros - aumentamos la craneotomía al lado contralateral. Y luego levantamos la solapa y la retiramos de la duramadre.

Bien, aquí puedes ver los senos paranasales. Vamos a hacer solo hemostasia superficial y algo de compresión. Por lo tanto, la razón para pasar por encima del seno es poder retraer la duramadre un poco más en el lado contralateral para que tengamos un acceso más fácil a las estructuras interhemisféricas. Está bien, bueno, está bien.

CAPÍTULO 3

Así que abrimos la duramadre. Para este propósito, simplemente le ponemos la puntada, y luego la levantamos e incisamos. De acuerdo, una vez hecho esto, simplemente abro la duramadre con las tijeras normales. Y luego nos acercamos al seno. Necesitamos acercarnos lo más posible al seno sin realmente abrirlo. Es por eso que hago estas pequeñas incisiones. Y uso los retractores para retraer aún más la duramadre. Bien.

Hay demasiada durama AP rezumando. Es por eso que voy a hacer- voy a usar puntos de sutura para suturar la duramadre al hueso. Está bien, haz una mitad entera.

Bien, ahora lo logramos, ahora generamos el acceso a la fisura interhemisférica. Está bien, eso es todo. Bien, ahora podemos empezar a preparar la fisura interhemisférica. Así que estoy, he preparado esto, por si acaso. Y ahora tenemos que bajar.

Y la primera estructura importante será el giro cingulado donde solemos encontrar muchas adherencias. Necesitamos resolver estas adhesiones. Aquí nosotros, a punto de comenzar ya. Vale, ahí vamos. De acuerdo, lo hacemos también aquí en la parte posterior, solo para resolver las adherencias: adherencias aracnoideas. Bien. Y vamos un paso más allá.

CAPÍTULO 4

Y esto es lo que ya necesitamos ver. ¿Ves el cuerpo calloso? Y aquí tenemos, ¿ves una de las arterias anteriores? El otro debería estar del otro lado. En este caso, decidimos ir entre ellos. Para fines de retracción, generalmente cubro esto con - con algodón.

Bien, aquí está la arteria anterior - arteria - pericallosal. Esa es la correcta. Entonces, solo lo cubro para la manipulación.

Bien, aquí tenemos el puntero. Estamos justo por encima de la entrada al ventrículo lateral. ¿Puedes ver? Entonces, en la profundidad, si seguimos la navegación hasta la profundidad, veremos el tumor.

¿Ver? Ahora hemos abierto el ventrículo. Hay CSF en ejecución. Bien. Ahora tenemos la entrada en el ventrículo.

Entonces, aquí estamos en el lado contralateral. Nos acercamos a los forámenes contralaterales de Monro. Bien. Así que es, es principalmente en esto de este lado, está bien.

CAPÍTULO 5

Ese es el tumor. Entonces, estoy buscando el - para el niño - para los límites de aquí. Hay algo de sangrado. Por lo tanto, trato de ir primero alrededor del tumor para ver si tal vez yo - puedo simplemente cortar el suministro de sangre y luego resecar el tumor.

Sí, así que es muy difícil, en primer lugar, veo que puedo conseguir un muy buen plano hacia el cerebro normal. Así que aquí tengo un buen plano entre el tumor y el cerebro normal. Por el momento, mi estrategia sigue siendo la misma. Trato de rodear el tumor para ver si realmente puedo diseccionarlo del cerebro normal sin dañar demasiadas estructuras fisiológicas. Lo que creo que es, no tengo ni idea. Para ser honesto, ni idea. Tal vez sea un tumor del plexo, pero no veo la relación del plexo en este momento. Por lo tanto, todavía hay dificultades para decir realmente lo que podría ser.

El otro problema que tengo actualmente o - no es un problema, pero es una idea quirúrgica - no estoy seguro, por ejemplo- te lo diré pronto.

Vea que estas son arterias. Estos no quiero, estos no quiero sacrificarlos o herirlos. ¿Ves estas pequeñas arterias aquí abajo? Así que tengo estos pequeños sangrado venosos, pero estas arterias estoy seguro de que no quiero, no quiero hacerles ningún daño, porque podría arriesgarme a contraer cualquier forma de isquemia. Así que eso está muy claro, así que ese es uno de mis puntos de referencia anatómicos en los que digo que no. No voy a ir más allá de esto. Estoy coagulando en el tumor porque sé que el tumor no debería serlo, el tumor no debería ser mi problema, ¿verdad? Si coagulo en el tumor, no voy a ver. Aquí, tengo un buen plano hacia el cerebro de nuevo. Ves el cerebro normal debajo.

Entonces, la pregunta actual que tengo es qué voy a hacer con estos grandes buques aquí. Así que los salvé hasta ahora. ¿Ves aquí mismo? Pero todavía necesito averiguar si son solo para el tumor, entonces tenemos que resecarlos, o si estos grandes vasos tendrán algún efecto en el cerebro. Pero, mira, se vuelve claro cuando miras aquí. Si tiene que hacerlo, si desea resecar el tumor por completo, tendrá que sacrificarlos. Entonces, pude coagularlos, y luego corté para no tener hemorragia. Y luego continuamos resecando el tumor del cerebro. Bien.

Así que tengo el frente. Ahora, tenemos que cambiar a la parte posterior. Cubro los forámenes de Monro con un algodonoide, con la esperanza de que no haya demasiada sangre yendo a los ventrículos restantes. Aquí se ve el - aquí se ve el plexo - plexo coroideo. Restos de la vena talamostriada. Así que bien podría ser un papiloma del plexo, por ejemplo. Entonces, buena frontera por aquí, ¿ves? Algunas pequeñas adherencias, simplemente las eliminaremos. Entonces, tomaré el algodonoide para moverlo alrededor del tumor. Ah, ahí vamos.

Así que aquí tenemos que pasar por la aracnoidea. Bien. Cerebro perfecto y regular. Vasos del cerebro regular. Bien. Se ve bien.

De acuerdo, así que creo que estamos casi listos. Vea aquí, hay otro. Está bien, así que está casi suelto. Solo necesito asegurarme de que no lo hago, no lesiono ninguna estructura neuronal vascular aquí en la parte posterior donde no tengo el completo ... pero aquí se ve bien. Perfecto.

CAPÍTULO 6

Bien, así que ahora si miramos, ahora intentaré eliminarlo tal como está.

Vea el agujero donde yo - el - el enfoque - la callosotomía es demasiado pequeña para resecarla por completo, así que simplemente lo tomo pieza por pieza.

Eso es todo. Así que hemos extirpado el tumor ahora. Tuvimos que reducirlo en tamaño para eliminarlo a través de la callosotomía porque el enfoque es, de nuevo, la calosotomía es muy pequeña, por lo que puedo mostrarles en un aumento más pequeño. Así que ese es el enfoque que usamos para resecar el tumor, así que dame el tumor. Esa es solo la parte que movimos, eliminada después de reducirla en tamaño, así que ...

Ahora solo voy a verificar si hay restos de tumores y a verificar de dónde proviene el sangrado. De acuerdo, lo que se puede ver muy bien ahora es, miramos, ahora miramos al tálamo contralateral. Aquí tenemos el plexo coroideo. Aquí tenemos la vena talamostriada que aquí tenemos algo distorsionada. Así que si vas aquí, tenemos el - tenemos el foram del lado izquierdo - foramina de Monro. Hay un coágulo de sangre en el interior, por lo que debemos deshacernos de este. Está bien, así que ese es el lado izquierdo. Tienes que comprobar lo que está pasando allí. Hagamos este, por aquí. Estas son venas grandes.

Así que ahora me gustaría ver las estructuras importantes en el otro lado, en el lado derecho. Para este propósito, voy a eliminar esto. De acuerdo, ese es el tercer ventrículo aquí abajo. Esa es la foramina del lado derecho de Monro. Aquí tienes la vena talamostriada del lado derecho, así que eso es bueno. Así que tenemos esa estructura. Está bien. Aquí tienes.

Plexo - así que estoy - esto solo lo voy a dejar. Esto es plexo. Esto también es plexo. Creo que fue un papiloma del plexo. Piensa que eso es todo. Todos estamos a salvo. Todas las estructuras importantes siguen presentes.

Así que mucha, mucha hemostasia con agua. Ahora nosotros, con el fin de controlar poco supuración y sangrado, sólo tenemos que cubrir el tejido con esto. De acuerdo, creo que la hemostasia ahora está bien. Vea que hay aire saliendo de los ventrículos. ¿Ves esto? Eso es lo que sucede si reposicionas al paciente, levantas la cabeza, para que el aire realmente salga tanto como sea posible, salga del sistema ventricular.

Ahora voy a quitar los algodonoides.

Creo que ahora, ahora la hemostasia está bien.

CAPÍTULO 7

Esta es la pericallosa contralateral de aquí. La pericallosa ipsilateral - creo que te lo he mostrado antes, que está justo aquí al frente. Entonces, lo que vamos a hacer ahora es: vamos a cerrar la callosotomía para reducir la incidencia de una fístula de LCR por ... utilizando espuma y pegamento. Así que lo puse aquí así. Así que lo sello: el pegamento de fibra.

Bien. Ahora hemostasia de las áreas superficiales del cerebro, pero no hay mucho que hacer.

Entonces, ahora vamos a empezar a cerrar la duramadre.

De acuerdo, usamos estos ... ¿cómo lo llamas? Así se llama. Lo usamos para sellar realmente la duramadre. Si hay, si hay algunos pequeños restos donde permanece abierto...

Bien. Así que ponemos en el colgajo óseo con esponja de espuma. Entonces, solo proporcionar la segunda capa de duramadre potencial y sellar, sellar el defecto en la duramadre. Muy bien. Está bien. Así que llenamos: usamos el hueso restante para llenar los huecos de la craneotomía.

CAPÍTULO 8

Bien, ahora hemos terminado la cirugía. La cirugía en general fue bastante bien. El tumor era fácil de preparar y había un borde claro entre el tumor y el cerebro normal. Al principio, tuve algunos problemas para asegurarme de que puedo ligar las estructuras vasculares venosas bastante grandes que cubrían el tumor, pero después de algún tiempo, quedó claro que estos son realmente vasos que suministran tumores, por lo que no hubo ningún problema para eso. Y creo que después de esto, la preparación del tumor en sí fue bastante sencilla sin complicaciones o problemas reales. Creo que después de la cirugía, realmente pude identificar todas las estructuras importantes, que eran la gran vena talamostriada en ambos lados y los forámenes de Monro, que estaba comprimido en el lado derecho, pero por lo demás todas las estructuras vasculares importantes, también las arterias pericallosas, eran patentes y estaban ilesas, por lo que no había ningún problema en este sentido.