Intraventrikuläre Tumorresektion

KAPITEL 1

Mein Name ist Marcus Czabanka. Hallo. Heute werden wir einen intraventrikulären Tumor resezieren - das ist ein 49-jähriger Patient. Und Sie können hier den Tumor im T1-Bild hier in diesem Bereich und im T2-Bild dort drüben sehen, und Sie können sehen, wie die Läsion hier in den dritten Ventrikel eintritt und möglicherweise beide Foramina von Monro komprimiert. Das Gleiche, was Sie hier in der Corona-Rekonstruktion sehen können. Dieser Patient zeigte anhaltende Kopfschmerzen, kein fokales neurologisches Defizit, und wegen dieser anhaltenden Schmerzen erhielt er schließlich ein MRT, das diese intraventrikuläre Läsion zeigte.

Unsere Idee, den Tumor zu entfernen, ist also im Wesentlichen ein interhemisphärischer, transkalloser Ansatz für diesen Zweck. Der erste Schritt wird also offensichtlich eine Kraniotomie über der Koronarsnaht sein, um wirklich einen interhemisphärischen Ansatz zu ermöglichen. Der zweite Schritt besteht darin, die Dura zu öffnen und dann den interhemisphärischen Raum vorzubereiten. Der dritte Schritt wird dann sein, beide pericallosalen Arterien wirklich vorzubereiten und das Corpus callosum vorzubereiten. Der vierte Schritt wird die Öffnung des Corpus callosum und die Entfernung von Liquor und die Identifizierung des intraventrikulären Tumors sein, und der fünfte Schritt wird offensichtlich die Entfernung des Tumors sein. Die erste Strategie für diesen Schritt wäre, den Tumor wirklich zu umgehen und wirklich jeden Tumor zu identifizieren, der vaskuläre Strukturen versorgt, und diese Strukturen wirklich zu schneiden. Und danach werden wir versuchen, den Tumor en bloc zu entfernen, oder wir müssen den Tumor in Teilen entfernen.

KAPITEL 2

Okay. Okay, die Positionierung des Patienten ist sehr einfach. Die Kopfposition gerade in der Mayfield-Klemme, und es ist im Grunde so weit wie möglich geneigt, dem Chirurgen tatsächlich zu erlauben, in Richtung Boden zu operieren und nicht zu operieren - nach vorne. Und es ist ein sehr kleiner Hautschnitt auf der Ebene der Koronarsnaht. Die Kraniotomie wird in zwei Teile unterteilt. 2/3 befindet sich vor der Koronarsnaht und 1/3 nach der Koronarsnaht. Das ist unser chirurgischer Ansatz für dieses.

Okay, wir beginnen mit einem geraden Hautschnitt. Also machen wir eine intensive Hämostase direkt vom Hautschnitt an. Okay, viel besser. Dann haben wir die Retraktoren.

Also müssen wir etwas mehr Raum schaffen, also - aber all die Dinge, die wir sehen müssen, können wir bereits sehen, okay. Also, hier haben Sie die sagittale Naht. Hier ist die Koronarsnaht, so dass die Kraniotomie in diesem Bereich hier drüben sein wird. Wir werden den Hautschnitt ein wenig erhöhen.

Okay, jetzt ist es - ich denke, es ist jetzt sehr klar. Hier sind die Nähte. Also werde ich jetzt einen Stift verwenden, um Ihnen zu zeigen, wo wir die Kraniotomie machen werden, damit es für Sie leichter zu verstehen ist - damit Sie sehen können, wo wir unsere Schnitte machen wollen. Also wird ein Gratloch hier sein und ein anderes wird hier sein, und dann wird die Kraniotomie so sein. Okay.

Okay, jetzt mobilisieren wir die Dura aus dem Knochen, um einen guten Eintrag für das Kraniotom zu erhalten. Okay, komm zu mir. Und dann machen wir die Schnitte -

Die Schnitte - wir schneiden immer von der Nasennebenhöhle weg, so dass wir kein Risiko haben oder wir haben ein reduziertes Risiko, den Sinus zu verletzen. Und in diesem Fall erhöhen wir - wir erhöhen die Kraniotomie auf die kontralaterale Seite. Und dann heben wir die Klappe an und entfernen sie von der Dura.

Okay, hier können Sie den Sinus sehen. Wir werden nur oberflächliche Hämostase und etwas Kompression machen. Der Grund, über den Sinus zu gehen, besteht also darin, die Dura ein wenig mehr in die kontralaterale Seite zurückziehen zu können, so dass wir einen leichteren Zugang zu den - zu den interhemisphärischen Strukturen haben. Okay, gut - das ist in Ordnung.

KAPITEL 3

Also öffnen wir die Dura. Zu diesem Zweck setzen wir einfach den Stich darauf, und dann heben und schneiden wir ihn ein. Okay, sobald das erledigt ist, öffne ich einfach die Dura mit der normalen Schere. Und dann nähern wir uns dem Sinus. Wir müssen dem Sinus so nahe wie möglich kommen, ohne ihn wirklich zu öffnen. Deshalb mache ich diese kleinen Einschnitte. Und ich benutze die Retraktoren, um die Dura weiter zurückzuziehen. Okay.

Es sickert zu viel AP dura. Deshalb werde ich es tun - ich werde Stiche verwenden, um die Dura bis zum Knochen zu nähen. Okay, mach eine ganze Hälfte.

Okay, jetzt schaffen wir es - jetzt erzeugen wir den Zugang zur interhemisphärischen Fissur. Okay, das war's. Okay, jetzt können wir mit der Vorbereitung der interhemisphärischen Fissur beginnen. Also bin ich - ich habe das vorbereitet, nur für den Fall. Und jetzt müssen wir runter.

Und die erste wichtige Struktur wird der Gyrus cingulat sein, wo wir normalerweise viele Adhäsionen finden. Wir müssen diese Adhäsionen auflösen. Hier fangen wir - gerade erst an. Okay, los geht's. Okay, wir machen es auch hier auf dem hinteren Teil, nur um die Adhäsionen - Arachnoidaladhäsionen - aufzulösen. Okay. Und wir gehen noch einen Schritt weiter.

KAPITEL 4

Und hier ist, was wir bereits sehen müssen. Sehen Sie den Corpus callosum? Und hier haben wir - sehen Sie eine der vorderen Arterien? Der andere sollte auf der anderen Seite sein. In diesem Fall entscheiden wir uns, zwischen sie zu gehen. Zu Rückzugszwecken decke ich dies normalerweise mit - mit Baumwolle - ab.

Okay, hier ist die Arteria anterior - pericallosal. Das ist das Richtige. Also decke ich es nur für die Manipulation ab.

Okay, hier haben wir den Hinweis. Wir befinden uns knapp über dem Eingang zum seitlichen Ventrikel. Können Sie sehen? Also in der Tiefe - wenn wir der Navigation in die Tiefe folgen, werden wir den Tumor sehen.

Siehe? Jetzt haben wir den Ventrikel geöffnet. Es läuft CSF. Okay. Jetzt haben wir den Eintritt in den Ventrikel.

Hier sind wir also auf der kontralateralen Seite. Wir nähern uns den kontralateralen Foramina von Monro. Okay. Es ist also - es ist meistens auf dieser Seite, okay.

KAPITEL 5

Das ist der Tumor. Also suche ich nach den - für den Jungen - nach den Grenzen hier. Es gibt einige Blutungen. Also versuche ich, zuerst um den Tumor herum zu gehen, um zu sehen, ob ich vielleicht - ich kann einfach die Blutversorgung unterbrechen und dann den Tumor resezieren.

Ja, es ist also sehr schwer - vor allem sehe ich, dass ich eine sehr gute Ebene in Richtung des normalen Gehirns bekommen kann. Hier habe ich also eine gute Ebene zwischen dem Tumor und dem normalen Gehirn. Im Moment ist meine Strategie immer noch die gleiche. Ich versuche, den Tumor zu umgehen, um zu sehen, ob ich ihn wirklich aus dem normalen Gehirn sezieren kann, ohne zu viele physiologische Strukturen zu verletzen. Was ich denke, habe ich keine Ahnung. Um ehrlich zu sein, keine Ahnung. Vielleicht ist es ein - vielleicht ist es ein Plexustumor, aber ich sehe die Plexus-Beziehung im Moment nicht. Also, immer noch Schwierigkeiten, wirklich zu sagen, was es sein könnte.

Das andere Problem, das ich derzeit habe oder - es ist kein Problem, aber es ist eine chirurgische Idee - ich bin mir zum Beispiel nicht sicher - ich werde es Ihnen bald sagen.

Sehen Sie, das sind Arterien. Diese will ich nicht - diese möchte ich nicht opfern oder verletzen. Sehen Sie diese kleinen Arterien hier unten? Ich habe also diese kleinen venösen Blutungen, aber ich bin mir sicher, dass ich diese Arterien nicht will - ich möchte ihnen keinen Schaden zufügen, weil ich riskieren könnte, irgendeine Form von Ischämie zu bekommen. Das ist also sehr klar, also ist das einer meiner anatomischen Orientierungspunkte, wo ich nein sage. Ich werde nicht weiter gehen als das. Ich koaguliere auf dem Tumor, weil ich weiß, dass der Tumor nicht sein sollte - der Tumor sollte nicht mein Problem sein, oder? Wenn ich auf dem Tumor koaguliere, werde ich nicht sehen. Hier habe ich wieder eine gute Ebene zum Gehirn. Sie sehen ein normales Gehirn darunter.

Also, die aktuelle Frage, die ich habe, ist, was ich mit diesen großen Schiffen hier drüben machen werde. Also habe ich sie bisher gespeichert. Sehen Sie hier? Aber ich muss noch herausfinden, ob sie nur in erster Linie für den Tumor sind - dann müssen wir sie resezieren - oder ob diese großen Gefäße irgendeine Wirkung auf das Gehirn haben werden. Aber sehen Sie, es wird klar, wenn Sie hier schauen. Wenn Sie müssen - wenn Sie den Tumor vollständig resezieren wollen, müssen Sie sie opfern. Also konnte ich sie koagulieren, und dann schnitt ich, um keine Blutung zu haben. Und dann setzen wir die Resektion des Tumors aus dem Gehirn fort. Okay.

Also habe ich die Front. Jetzt müssen wir zum hinteren Teil wechseln. Ich bedecke die Foramina von Monro mit einem Baumwolloid, in der Hoffnung, dass nicht zu viel Blut in die verbleibenden Ventrikel fließt. Hier sehen Sie den - hier sehen Sie den Plexus - Plexus choroide. Reste der Vena thalamostriate. Es könnte sich also zum Beispiel sehr gut um ein Plexus-Papillom handeln. Also, gute Grenze hier drüben, siehst du? Einige kleine Verwachsungen - wir werden sie einfach entfernen. Also nehme ich das Baumwolloid, um es um den Tumor herum zu bewegen. Ah, los geht's.

Hier müssen wir also durch das Spinnentier gehen. Okay. Perfektes, regelmäßiges Gehirn. Gefäße des normalen Gehirns. Okay. Sieht gut aus.

Okay, ich denke, wir sind fast fertig. Siehe hier - es gibt noch eine. Okay, es ist fast locker. Ich muss nur sicherstellen, dass ich es nicht tue - ich verletze keine vaskulären neuronalen Strukturen hier auf dem hinteren Teil, wo ich nicht die vollständige... Aber hier sieht es gut aus. Perfekt.

KAPITEL 6

Okay, wenn wir jetzt schauen, werde ich versuchen, es so zu entfernen, wie es ist.

Sehen Sie das Loch, in dem ich - der - der Ansatz - die Kallosotomie zu klein ist, um sie vollständig zu resezieren, also nehme ich sie einfach Stück für Stück.

Das wars. Also haben wir den Tumor jetzt entfernt. Wir mussten es verkleinern, um es über die Kallosotomie zu entfernen, weil der Ansatz ist - wieder ist die Kallosotomie sehr klein, so dass ich Sie in einer - in einer kleineren Vergrößerung zeigen kann. Das ist also der Ansatz, den wir verwenden, um den Tumor zu resezieren, also geben Sie mir den Tumor. Das ist nur der Teil, den wir verschoben haben - nach der Verkleinerung entfernt, also...

Jetzt werde ich nur nach Tumorresten suchen und überprüfen, woher die Blutung kommt. Okay, was Sie jetzt sehr gut sehen können, ist - wir schauen - jetzt schauen wir auf den kontralateralen Thalamus. Hier haben wir den Plexus choroide. Hier haben wir die Vena thalamostriate, die wir hier etwas verzerrt haben. Also, wenn Sie hierher gehen, haben wir die - wir haben das linksseitige Foram - Foramina von Monro. Es gibt ein Blutgerinnsel im Inneren, also müssen wir dieses loswerden. Okay, das ist die linke Seite. Muss nachsehen, was da hinten los ist. Lass uns das hier machen, hier drüben. Das sind große Adern.

Jetzt möchte ich also die wichtigen Strukturen auf der anderen Seite sehen, auf der rechten Seite. Zu diesem Zweck werde ich das entfernen. Okay, das ist der dritte Ventrikel hier unten. Das ist die rechtsseitige Foramina von Monro. Hier haben Sie die rechtsseitige Thalamostriat-Vene, also ist das gut. Wir haben also diese Struktur. Okay, okay. Bitte schön.

Plexus - also bin ich - das werde ich einfach verlassen. Das ist Plexus. Dies ist auch Plexus. Ich glaube, es war ein Plexus-Papillom. Denken Sie, das war's. Wir sind alle in Sicherheit. Alle wichtigen Strukturen sind nach wie vor vorhanden.

Also viel – viel Hämostase mit Wasser. Jetzt bedecken wir, um wenig Nässen und Blutungen zu kontrollieren, einfach das Gewebe damit. Okay, ich denke, Hämostase ist jetzt in Ordnung. Sehen Sie, dass Luft aus den Ventrikeln kommt. Sehen Sie das? Das passiert, wenn Sie den Patienten neu positionieren, den Kopf nach oben legen, so dass die Luft wirklich so weit wie möglich herauskommt - aus dem Ventrikelsystem herauskommt.

Jetzt werde ich die Baumwolloide entfernen.

Ich denke jetzt - jetzt ist die Hämostase in Ordnung.

KAPITEL 7

Das ist die kontralaterale Pericallosa hier drüben. Die ipsilaterale Pericallosa - ich glaube, ich habe es Ihnen schon einmal gezeigt, die hier vorne ist. Also, was wir jetzt tun werden, ist - wir werden die Kallosotomie schließen, um hoffentlich die Inzidenz einer CSF-Fistel zu reduzieren durch... mit Schaum und Kleber. Also habe ich es hier so aufgestellt. Also versiegele ich es – den Faserkleber.

Okay. Jetzt Hämostase der oberflächlichen Hirnareale, aber es gibt nicht viel zu tun.

So, jetzt werden wir anfangen, die Dura zu schließen.

Okay, wir verwenden diese... Wie nennt man es? So heißt es. Wir verwenden es, um die Dura wirklich zu versiegeln. Wenn es gibt - wenn es einige kleine Reste gibt, wo es offen bleibt ...

Okay. Also setzen wir die Knochenklappe mit Schaumstoffschwamm ein. Also nur die zweite Schicht der potenziellen Dura bereitzustellen und zu versiegeln - um den Defekt auf der Dura zu versiegeln. Nett. Okay, okay. Also füllen wir - wir verwenden den verbleibenden Knochen, um die Lücken der Kraniotomie zu füllen.

KAPITEL 8

Okay, jetzt haben wir die Operation beendet. Die Operation verlief insgesamt recht gut. Der Tumor war leicht vorzubereiten, und es gab eine klare Grenze zwischen dem Tumor und dem normalen Gehirn. Am Anfang hatte ich einige Probleme, um sicherzustellen, dass ich die ziemlich großen venösen Gefäßstrukturen, die über dem Tumor lagen, ligrieren kann, aber nach einiger Zeit wurde klar, dass dies wirklich tumorversorgende Gefäße sind, also gab es kein Problem dafür. Und ich denke, danach war die Vorbereitung des Tumors selbst ziemlich einfach ohne wirkliche Komplikationen oder Probleme. Ich denke, nach der Operation konnte ich wirklich alle wichtigen Strukturen identifizieren, nämlich die große thalamostriate Vene auf beiden Seiten und die Foramina von Monro, die auf der rechten Seite komprimiert war, aber ansonsten waren alle wichtigen Gefäßstrukturen - auch die Pericallosalarterien - offensichtlich und unversehrt, so dass es in dieser Hinsicht kein Problem gab.