Ressecção de tumor intraventricular

Trata-se de um paciente de 49 anos que apresentou cefaleia persistente sem déficit neurológico focal. Foi realizada uma ressonância magnética que revelou um tumor intraventricular. A lesão foi observada entrando no terceiro ventrículo e potencialmente comprimindo ambos os forames de Monro. Isso foi confirmado por meio da reconstrução coronal. O método proposto para remoção do tumor é uma abordagem inter-hemisférica, transcalosa.

Tumores do sistema nervoso central (SNC), como este, são neoplasias incomuns que geralmente apresentam sintomas como dor de cabeça, náuseas, vômitos, ataxia, vertigem e papiledema. Há também a possibilidade de hidrocefalia, pois o tumor pode obstruir o fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) e o desenvolvimento de convulsões. Esses tumores geralmente crescem lentamente e podem ser tratados com ressecção cirúrgica, quimioterapia e/ou radiocirurgia estereotáxica. Para ressecção de tumor intraventricular, a abordagem cirúrgica pode variar de acordo com a localização do tumor, experiência e preferência do cirurgião. Mais detalhes sobre o procedimento e os resultados dos pacientes serão discutidos nas seções subsequentes deste artigo.

Tumor de ventrículo; neoplasia cerebral; neoplasia ventricular cerebroventricular; cérebro.

Os tumores intraventriculares do sistema nervoso central (SNC) podem surgir na fossa anterior ou na fossa posterior, sendo o primeiro mais comum em adultos. Desses tumores na fossa anterior, os oncotipos são mais comumente subependimomas, neurocitomas centrais, meningiomas intraventriculares e metástases. ¹ Os tumores cerebrais originados da fossa posterior são comumente ependimomas, astrocitomas subependimários de células gigantes e papilomas do plexo coroide. ¹ Tumores cerebrais de qualquer tipo representaram 1,4% de todos os novos casos de câncer e 2,4% de todas as mortes por câncer em 2014. ² Devido à sua localização precária, os tumores intraventriculares têm sido um desafio operatório, historicamente. Felizmente, os avanços na neurocirurgia contornaram grande parte do risco inerente de uma abordagem transcortical, com a microcirurgia entre os desenvolvimentos mais importantes para pacientes com tumores intraventriculares. A radiação ionizante é um fator de risco bem conhecido para tumores do SNC. Os fatores de risco comuns de câncer, tabaco, álcool e/ou dieta ainda não foram explicitamente implicados na patogênese dos tumores do SNC. ³ Neste caso, uma abordagem transcalosa inter-hemisférica foi utilizada para ressecar um tumor no ventrículo lateral de um paciente de 49 anos com sintomas de cefaleia persistente.

Nesse caso, o paciente apresentou cefaleia persistente. Esse sintoma é um dos mais comuns em pacientes com tumores intracranianos, que pode variar de acordo com o tamanho e a localização do tumor. Embora o paciente não tenha apresentado outros sintomas comuns, como convulsões, é importante observar que esses sintomas podem ocorrer em outros casos. ^algarismo

Os tumores intracranianos, dependendo de sua localização, podem obstruir os tratos do líquido cefalorraquidiano (LCR), potencialmente levando ao desenvolvimento de hidrocefalia e causando papiledema, o que seria observável em um exame fundoscópico. No entanto, esse paciente não apresentou esses sintomas.

Também vale a pena notar que os tumores intraventriculares são frequentemente assintomáticos e encontrados incidentalmente. ⁴ Apesar da ausência desses sintomas em nosso paciente, o diagnóstico foi confirmado por meio de exames de imagem, que é o método mais confiável para detectar essas massas. Isso destaca a importância do exame completo e dos testes diagnósticos no tratamento de tumores intracranianos. Uma investigação e gerenciamento adicionais deste caso serão discutidos nas seções subsequentes deste relatório.

A modalidade de imagem mais específica, ressonância magnética com gadolínio, foi usada neste caso. ² Não há característica radiológica específica para delinear entre tumores de origem metastática ou primária. Há um papel para a tomografia computadorizada de tórax e abdome se houver suspeita de metástase; no entanto, na ausência de características clínicas que apontem para uma origem específica, determinar a localização primária de um tumor extracraniano pode ser difícil.

Os tumores intraventriculares e intracranianos que não são tratados não só levam ao agravamento dos sintomas, mas também podem causar complicações como edema cerebral e crescimento volumétrico do tumor. Embora os tumores intracranianos sejam tipicamente de crescimento lento, existe a possibilidade de hemorragia intracraniana ou intratumoral aguda ou hidrocefalia obstrutiva aguda, o que indicaria uma emergência cirúrgica. ⁵

O tratamento de tumores intracranianos é amplamente cirúrgico. Em certas circunstâncias, a quimioterapia ou radioterapia podem ser utilizadas para otimizar os candidatos cirúrgicos para ressecção cirúrgica total. A abordagem cirúrgica varia de acordo com o ventrículo em que o tumor se encontra. ³

O esquema quimioterápico de escolha é ifosfamida, carboplatina, etoposídeo (ICE). ⁶ A quimioterapia pode ser usada para interromper a progressão da doença na primeira cirurgia do paciente ou em uma segunda cirurgia, e o pré-tratamento com quimioterapia demonstrou ter altas taxas de ressecção quase total. É importante notar que o uso de quimioterapia está associado a comprometimento neurocognitivo significativo. ⁶

A radiocirurgia estereotáxica (SRS) e a radioterapia de todo o cérebro (WBRT) também são opções que podem ser usadas em conjunto com a cirurgia ou como substituto da cirurgia. Os resultados da cirurgia de revascularização do sexo e da ressecção cirúrgica são semelhantes, sendo a cirurgia de redesignação de sexo reservada para pacientes com doença mais avançada com múltiplas localizações. ⁷

O objetivo do tratamento era remover o tumor para aliviar os sintomas, determinar o oncotipo do tumor e outras complicações que pudessem afetar a qualidade de vida do paciente.

Os pacientes devem sempre ser aconselhados sobre os possíveis efeitos colaterais de cada opção de tratamento. Com os avanços na microcirurgia, o risco inerente de operações intracranianas foi notavelmente reduzido e continua sendo a melhor opção de terapia.

Neste caso, uma abordagem transcalosa bem-sucedida foi usada para remover um tumor intraventricular situado nos ventrículos laterais de um paciente de 49 anos que apresentava sintomas de uma massa intracraniana.

O procedimento cirúrgico iniciou-se com uma craniotomia, que foi realizada 2/3 à frente e 1/3 atrás da sutura coronal. No entanto, vale ressaltar que alguns autores sugerem que, para a melhor abordagem avascular, o ponto médio da craniotomia poderia ser direcionado a 2,5 cm à frente da sutura coronal. ⁹

Após a craniotomia, a dura-máter foi aberta e o espaço inter-hemisférico foi preparado. Ambas as artérias pericalosas e o corpo caloso foram então preparados. O próximo passo envolveu a abertura do corpo caloso, a remoção do LCR e a identificação do tumor intraventricular.

A etapa final do procedimento foi a remoção do tumor. Nesse caso, devido ao pequeno tamanho da calosotomia, o tumor foi removido de forma fragmentada. No entanto, deve-se enfatizar que a remoção em bloco é geralmente a opção preferida quando as condições permitem. Esta abordagem abrangente garantiu a execução bem-sucedida do procedimento, com mais pormenores a serem discutidos nas secções subsequentes do presente relatório.

O tratamento cirúrgico é o tratamento mais eficaz para tumores intraventriculares se houver manifestações clínicas e pode ser realizado por meio de três abordagens diferentes: ventriculostomia aberta, neuroendoscópica e transcalosa. ^3,8 A escolha da técnica cirúrgica depende de vários fatores, como o tamanho e a localização do tumor. A neuroendoscopia e as abordagens transcalosas estão associadas a desfechos positivos, como menor tempo operatório, diminuição da perda sanguínea, menor hospitalização, redução da dor pós-operatória e retorno precoce à atividade normal. Alternativamente, a neuroendoscopia está se tornando uma técnica mais popular e também está associada a resultados positivos semelhantes às abordagens tradicionais. ⁸ No entanto, essas abordagens não são indicadas quando os pacientes apresentam tumores maiores, devido ao aumento do risco de complicações. A remoção neuroendoscópica do tumor pode ser especialmente desafiadora, causando sangramento excessivo e, portanto, tempo operatório prolongado. ⁸

A SRS é um procedimento alternativo que tem várias indicações: múltiplos tumores intracranianos, tumores intracranianos muito grandes, operabilidade restrita, doença microscópica remanescente após a ressecção primária. ⁷ A SRS continua sendo uma boa opção para doença metastática no cérebro. No entanto, a relação risco-benefício da radioterapia para tumores benignos não foi estabelecida. O WBRT tem um amplo perfil de toxicidade e caiu em desuso como resultado da terapia de SRS se tornar mais acessível. ⁷

Em algumas circunstâncias, o regime de quimioterapia ICE é usado em pacientes além da intervenção cirúrgica. A terapia ICE é frequentemente usada para linfoma; no entanto, também é indicado no tratamento do carcinoma do plexo coroide. Em um estudo publicado por Lafay-Cousin et al., a terapia com ICE demonstrou levar a uma cessação no crescimento do tumor; no entanto, esta quimioterapia também vem com uma infinidade de efeitos colaterais, incluindo nefrotoxicidade, neurotoxicidade e neutropenia. ⁶ Apesar das evidências de que o pré-tratamento com ICE melhora a possibilidade de ressecção total ou quase total, o risco de neurotoxicidade não deve ser subestimado. Uma pluralidade de pacientes tratados com quimioterapia ICE apresentou desarranjo neurocognitivo ou sensorial significativo após a terapia. A relação risco-benefício do tratamento não cirúrgico de tumores intraventriculares é baixa. Neste momento, mais pesquisas são necessárias para determinar o papel e em qual combinação com a cirurgia essas terapias desempenham no tratamento de tumores intraventriculares. ⁶

Equipamento neurocirúrgico padrão.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.