脳室内腫瘍切除術

これは、局所的な神経学的欠損はないものの持続的な頭痛を訴えた49歳の患者の症例です。MRI検査を受けたところ、脳室内腫瘍が確認されました。病変は第三脳室に入り、モンローの両孔を圧迫している可能性があると確認されました。これはコロナ再構築によってさらに確認されました。腫瘍除去の提案方法は、半球間および脳梁側アプローチです。

このような中枢神経系(CNS)腫瘍は、頭痛、吐き気、嘔吐、運動失調、めまい、乳頭浮腫などの症状を伴う稀な腫瘍です。また、腫瘍が脳脊髄液(CSF)の流出を妨げたり、けいれんの発症を引き起こすことがあるため、水頭症の可能性もあります。これらの腫瘍は成長が遅いことが多く、外科的切除、化学療法、または定位放射線手術で管理可能です。心室内腫瘍切除術では、腫瘍の部位、経験、医師の好みによって手術のアプローチが異なります。手術の詳細と患者の転帰については、この記事の後続セクションで詳しく説明します。

心室腫瘍;脳腫瘍;脳室性心室腫瘍;脳。

中枢神経系(CNS)の脳室内腫瘍は、前窩または後窩のいずれかに発生しますが、前者は成人でより一般的です。前窩の腫瘍のうち、腫瘍型は主に室膜下腫、中心神経細胞腫、心室内髄膜腫、転移です。¹ 後窩に由来する脳腫瘍は、一般的に室膜外腫、室膜下巨大細胞アストロサイトーマ、脈絡叢乳頭腫です。¹ 2014年の脳腫瘍は新規がん症例の1.4%、がん死亡者の2.4%を占めていました。² その不安定な立地のため、脳室内腫瘍は歴史的に手術上の課題となってきました。幸いなことに、脳神経外科の進歩により、経皮質アプローチに伴う多くのリスクが回避され、顕微鏡手術は脳内腫瘍患者にとって最も重要な開発の一つとなっています。電離放射線は中枢神経系腫瘍のリスク因子としてよく知られています。がん、タバコ、アルコール、または食事といった一般的なリスク因子は、CNS腫瘍の病因に明確に関与しているはまだありません。³ 本例では、持続的な頭痛の症状を持つ49歳患者の外心室腫瘍を切除するために、半球経脳骨頭法が用いられました。

この場合、患者は持続的な頭痛を訴えました。この症状は頭蓋内腫瘍の患者に最も多く見られ、腫瘍の大きさや位置によって異なります。患者はけいれんなどの他の一般的な症状を示しませんでしたが、これらの症状は他のケースでも起こり得ることに注意が必要です。²

頭蓋内腫瘍は、その位置によっては脳脊髄液(CSF)路を閉塞し、水頭症の発症や乳頭浮腫を引き起こす可能性があり、これは眼底鏡検査で観察可能です。しかし、この患者はこれらの症状を伴って現れませんでした。

また、脳室内腫瘍はしばしば無症状で偶然発見されることも注目に値します。⁴ 患者にはこれらの症状が見られなかったにもかかわらず、画像診断によって確定しました。画像診断はこのような腫瘤を検出する最も信頼できる方法です。これは頭蓋内腫瘍の管理において、徹底的な検査と診断検査の重要性を強調しています。この事件のさらなる調査と管理については、本報告書の後述セクションで議論されます。

このケースでは、最も特異的な画像診断手法であるガドリニウム強化MRIが使用されました。² 転移性腫瘍と原発性腫瘍を区別する特異的な放射線学的特徴は存在しません。転移が疑われる場合、胸部および腹部のコンピュータ断層撮影には役割があります。しかし、特定の原因を示す臨床的特徴がない場合、頭蓋外腫瘍の主要な位置を特定することは困難です。

治療を怠った心室内および頭蓋内腫瘍は、症状の悪化を引き起こすだけでなく、脳浮腫や腫瘍の体積増大などの合併症を引き起こすこともあります。頭蓋内腫瘍は通常成長が遅いですが、急性頭蓋内出血や腫瘍内出血、急性閉塞性水頭症の可能性もあり、これらは外科的緊急事態を示します。⁵

頭蓋内腫瘍の管理は主に外科的です。特定の状況では、化学療法や放射線療法を用いて全切除手術候補を最適化することもあります。手術の方法は腫瘍がある心室によって異なります。³

選択される化学療法はイホスファミド、カルボプラチン、エトポサイド(ICE)です。⁶ 化学療法は、患者の初手術や二次手術の進行を遅らせるために用いられ、化学療法の前治療はほぼ全切除の成功率が高いことが示されています。注目すべきは、化学療法の使用が著しい神経認知障害と関連していることです。⁶

定位放射線手術(SRS)や全脳放射線治療(WBRT)も手術と併用したり、手術の代替として使用できる選択肢です。SRSと外科的切除の結果は似ており、SRSは複数部位を持つ進行した患者に限定されています。⁷

治療の目的は、症状を緩和するために腫瘍を摘出し、腫瘍の腫瘍型や患者の生活の質に影響を与える可能性のあるその他の合併症を特定することでした。

患者は各治療法の可能な副作用について常にカウンセリングを受けるべきです。顕微外科の進歩により、頭蓋内手術の本質的なリスクは著しく低減され、依然として治療の最良の選択肢となっています。

本例では、49歳の患者が頭蓋内腫瘤の症状を呈していた側心室に存在していた脳内腫瘍を除去するために、経脳梁アプローチを用いて成功裏に除去しました。

手術は冠状縫合の前方2/3、後方1/3で行われた開頭切開術から始まりました。ただし、最良の無血管アプローチとしては、冠縫合線の2.5cm前方を中心点に位置させると提案する著者もいることに注目に値します。⁹

開頭手術後、硬膜が開かれ、半球間空間が準備されました。その後、両方の脳梁動脈と脳梁が準備されました。次のステップは脳梁を開け、脳髄液を除去し、脳室内腫瘍を特定することでした。

手術の最終段階は腫瘍の摘出でした。この場合、脳梁切開術が小さいため、腫瘍は断片的に切除されました。しかし、状況が許す場合は一括撤去が一般的に推奨されることを強調しておくべきです。この包括的なアプローチにより、手続きの成功裏の実行が保証され、詳細は本報告書の後述で議論される予定です。

臨床症状がある場合、外科的治療は最も効果的な治療であり、開腹心室造開術、神経内視鏡的、経脳葉の3つのアプローチで実施可能です。^3,8 手術技術の選択は、腫瘍の大きさや位置など複数の要因に依存します。神経内視鏡および脳脳骨のアプローチは、手術時間の短縮、出血量の減少、入院期間の短縮、術後の痛みの軽減、そして通常の活動への早期復帰といった良好な結果と関連しています。一方で、神経内視鏡はより人気のある技術となりつつあり、従来の手法と同様に良好な結果が期待されています。^しかし 、合併症のリスクが高いため、腫瘍が大きい患者には適応されません。腫瘍の神経内視鏡的摘出は特に困難で、過剰出血を引き起こし、手術期間が長引くことがあります。⁸

SRSは複数の適応症を持つ代替手術であり、複数の頭蓋内腫瘍、非常に大きな頭蓋内腫瘍、手術性の制限、一次切除後に残る顕微鏡的疾患などがあります。⁷ SRSは脳の転移性疾患に対して依然として良好な選択肢です。しかし、良性腫瘍に対する放射線治療のリスクと利益の比率はまだ確立されていません。WBRTは毒性プロファイルが広く、SRS療法がより利用しやすくなったため、人気が薄れています。⁷

場合によっては、ICE化学療法が外科的介入に加えて患者に使用されることもあります。ICE療法はリンパ腫によく用いられます。しかし、脈絡叢癌の治療にも適応症が見られます。Lafay-Cousinらによる研究では、ICE療法が腫瘍の成長を停止することが示されています。しかし、この化学療法には腎毒性、神経毒性、好中球減少症など多くの副作用も伴います。⁶ ICEによる前治療が全切除またはほぼ全切除の可能性を高めるという証拠があるにもかかわらず、神経毒性のリスクは過小評価できません。ICE化学療法を受けた患者の多数が治療後に著しい神経認知的または感覚異常を示しました。非手術的管理における脳室内腫瘍のリスク対利益比は低いです。現時点では、これらの治療が脳室内腫瘍の治療においてどのような役割を果たすのか、また手術とどのように組み合わせるのかを明らかにするためのさらなる研究が必要です。⁶

標準的な脳神経外科機器です。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。