Resección del tumor intraventricular

Se presenta el caso de un paciente de 49 años que acudió a consulta con cefaleas persistentes sin déficit neurológico focal. Se realizó una resonancia magnética que reveló un tumor intraventricular. Se observó que la lesión entraba en el tercer ventrículo y potencialmente comprimía ambos forámenes de Monro. Esto se confirmó aún más a través de la reconstrucción coronal. El método propuesto para la extirpación tumoral es un abordaje interhemisférico y transcalloso.

Los tumores del sistema nervioso central (SNC), como este, son neoplasias poco comunes que a menudo se presentan con síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, ataxia, vértigo y papiledema. También existe la posibilidad de hidrocefalia, ya que el tumor puede obstruir la salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el desarrollo de convulsiones. Estos tumores a menudo crecen lentamente y se pueden tratar con resección quirúrgica, quimioterapia o radiocirugía estereotáctica. Para la resección tumoral intraventricular, el abordaje quirúrgico puede variar según la ubicación del tumor, la experiencia y la preferencia del cirujano. En las secciones siguientes de este artículo se analizarán más detalles sobre el procedimiento y los resultados del paciente.

Tumor de ventrículo; neoplasia cerebral; neoplasia ventricular cefaloventricular; cerebro.

Los tumores intraventriculares del sistema nervioso central (SNC) pueden surgir en la fosa anterior o en la fosa posterior, siendo la primera más común en los adultos. De estos tumores en la fosa anterior, los oncotipos más comunes son los subependimomas, los neurocitomas centrales, los meningiomas intraventriculares y las metástasis. ¹ Los tumores cerebrales que se originan en la fosa posterior suelen ser ependimomas, astrocitomas subependimarios de células gigantes y papilomas del plexo coroideo. ¹ Los tumores cerebrales de cualquier tipo representaron el 1.4% de todos los casos nuevos de cáncer y el 2.4% de todas las muertes por cáncer en el 2014. ² Debido a su precaria localización, los tumores intraventriculares han sido históricamente un reto quirúrgico. Afortunadamente, los avances en neurocirugía han evitado gran parte del riesgo inherente de un abordaje transcortical, y la microcirugía se encuentra entre los avances más importantes para los pacientes con tumores intraventriculares. La radiación ionizante es un factor de riesgo bien conocido para los tumores del SNC. Los factores de riesgo comunes de los cánceres, el tabaco, el alcohol o la dieta aún no se han implicado explícitamente en la patogénesis de los tumores del SNC. ³ En este caso, se utilizó un abordaje transcalloso interhemisférico para resecar un tumor en el ventrículo lateral de un paciente de 49 años con síntomas de cefaleas persistentes.

En este caso, el paciente presentó cefaleas persistentes. Este síntoma es uno de los más comunes en los pacientes con tumores intracraneales, que pueden variar según el tamaño y la ubicación del tumor. Si bien el paciente no mostró otros síntomas comunes como convulsiones, es importante tener en cuenta que estos síntomas pueden ocurrir en otros casos. ^{número arábigo}

Los tumores intracraneales, dependiendo de su ubicación, pueden obstruir los tractos del líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que puede conducir al desarrollo de hidrocefalia y causar papiledema, que se observaría en un examen fundoscópico. Sin embargo, este paciente no presentó estos síntomas.

También vale la pena señalar que los tumores intraventriculares a menudo son asintomáticos y se encuentran de manera incidental. ⁴ A pesar de la ausencia de estos síntomas en nuestro paciente, el diagnóstico se confirmó mediante imagenología, que es el método más fiable para detectar dichas masas. Esto pone de relieve la importancia de un examen exhaustivo y de las pruebas diagnósticas en el tratamiento de los tumores intracraneales. En las secciones siguientes del presente informe se examinarán las investigaciones y la gestión ulteriores de este caso.

En este caso se utilizó la modalidad de imagen más específica, la resonancia magnética con gadolinio. ² No existe una característica radiológica específica para delimitar los tumores de origen metastásico o primario. La tomografía computarizada de tórax y abdomen tiene una función importante si se sospecha metástasis; Sin embargo, en ausencia de características clínicas que apunten a un origen específico, puede ser difícil determinar la ubicación primaria de un tumor extracraneal.

Los tumores intraventriculares e intracraneales que no se tratan no solo conducen a un empeoramiento de los síntomas, sino que también pueden causar complicaciones, como edema cerebral y crecimiento volumétrico del tumor. Si bien los tumores intracraneales suelen ser de crecimiento lento, existe la posibilidad de hemorragia intracraneal o intratumoral aguda o hidrocefalia obstructiva aguda, lo que indicaría una emergencia quirúrgica. ⁵

El tratamiento de los tumores intracraneales es en gran medida quirúrgico. En ciertas circunstancias, la quimioterapia o la radioterapia se pueden utilizar para optimizar los candidatos quirúrgicos para la resección quirúrgica total. El abordaje quirúrgico varía según el ventrículo en el que se encuentre el tumor. ³

El régimen de quimioterapia de elección es ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE). ⁶ La quimioterapia se puede usar para detener la progresión de la enfermedad en la primera cirugía de los pacientes o en una cirugía de segunda revisión, y se ha demostrado que el pretratamiento con quimioterapia tiene altas tasas de resección casi total. Cabe destacar que el uso de quimioterapia se asocia con un deterioro neurocognitivo significativo. ⁶

La radiocirugía estereotáctica (SRS, por sus siglas en inglés) y la radioterapia de todo el cerebro (WBRT, por sus siglas en inglés) también son opciones que se pueden usar junto con la cirugía o como sustituto de la cirugía. Los resultados de la SRS y la resección quirúrgica son similares, y la SRS se reserva para pacientes con enfermedad más avanzada con múltiples localizaciones. ⁷

El objetivo del tratamiento era extirpar el tumor para aliviar los síntomas, determinar el oncotipo del tumor y otras complicaciones que pudieran afectar la calidad de vida del paciente.

Siempre se debe asesorar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios de cada opción de tratamiento. Con los avances en microcirugía, el riesgo inherente a las operaciones intracraneales se ha reducido notablemente y sigue siendo la mejor opción para el tratamiento.

En este caso, se utilizó un abordaje transcalloso exitoso para extirpar un tumor intraventricular ubicado en los ventrículos laterales de un paciente de 49 años que presentaba síntomas de una masa intracraneal.

El procedimiento quirúrgico comenzó con una craneotomía, que se realizó 2/3 por delante y 1/3 por detrás de la sutura coronal. Sin embargo, vale la pena señalar que algunos autores sugieren que para el mejor abordaje avascular, el punto medio de la craneotomía podría dirigirse a 2,5 cm por delante de la sutura coronal. ⁹

Después de la craneotomía, se abrió la duramadre y se preparó el espacio interhemisférico. A continuación, se prepararon las arterias pericallosas y el cuerpo calloso. El siguiente paso consistió en abrir el cuerpo calloso, extraer el líquido cefalorraquídeo e identificar el tumor intraventricular.

La etapa final del procedimiento fue la extirpación del tumor. En este caso, debido al pequeño tamaño de la callosotomía, el tumor se extirpó de forma fragmentada. Sin embargo, debe enfatizarse que la eliminación en bloque es generalmente la opción preferida cuando las condiciones lo permiten. Este enfoque integral garantizó la ejecución exitosa del procedimiento, con más detalles que se analizarán en las secciones siguientes de este informe.

El manejo quirúrgico es el tratamiento más eficaz para los tumores intraventriculares si hay manifestaciones clínicas y se puede realizar a través de tres abordajes diferentes: ventriculostomía abierta, neuroendoscópica y transcallosa. ^3,8 La elección de la técnica quirúrgica depende de varios factores, como el tamaño y la localización del tumor. La neuroendoscopia y los abordajes transcallosos se asocian con resultados positivos, como un tiempo quirúrgico más corto, una disminución de la pérdida de sangre, una hospitalización más corta, una reducción del dolor postoperatorio y un retorno más temprano a la actividad normal. Por otra parte, la neuroendoscopia se está convirtiendo en una técnica más popular y también se asocia con resultados positivos similares a los enfoques tradicionales. ⁸ Sin embargo, estos abordajes no están indicados cuando los pacientes presentan tumores más grandes, debido a su mayor riesgo de complicaciones. La extirpación neuroendoscópica del tumor puede ser especialmente difícil, ya que causa un sangrado excesivo y, por lo tanto, un tiempo quirúrgico prolongado. ⁸

La SRS es un procedimiento alternativo que tiene varias indicaciones: tumores intracraneales múltiples, tumores intracraneales muy grandes, operatividad restringida, enfermedad microscópica que persiste después de la resección primaria. ⁷ La SRS sigue siendo una buena opción para la enfermedad metastásica en el cerebro. Sin embargo, no se ha establecido la relación riesgo-beneficio de la radioterapia para los tumores benignos. La WBRT tiene un amplio perfil de toxicidad y ha caído en desgracia como resultado de que la terapia con SRS se ha vuelto más accesible. ⁷

En algunas circunstancias, el régimen de quimioterapia ICE se usa en pacientes además de la intervención quirúrgica. La terapia ICE se usa a menudo para el linfoma; Sin embargo, también está indicado en el tratamiento del carcinoma de plexo coroideo. En un estudio publicado por Lafay-Cousin et al., se ha demostrado que la terapia ICE conduce a un cese en el crecimiento tumoral; Sin embargo, esta quimioterapia también conlleva una gran cantidad de efectos secundarios, como nefrotoxicidad, neurotoxicidad y neutropenia. ⁶ A pesar de la evidencia de que el tratamiento previo con ICE mejora la posibilidad de resección total o casi total, no se debe subestimar el riesgo de neurotoxicidad. Una pluralidad de pacientes tratados con quimioterapia ICE mostraron un trastorno neurocognitivo o sensorial significativo después del tratamiento. La relación riesgo-beneficio del tratamiento no quirúrgico de los tumores intraventriculares es baja. En este momento, se necesita más investigación para determinar la función y en qué combinación con la cirugía desempeñan estas terapias en el tratamiento de los tumores intraventriculares. ⁶

Equipo neuroquirúrgico estándar.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.