急性硬膜下血肿清除术

硬膜下血肿 （SDH） 是一种发生在硬脑膜和大脑周围蛛网膜之间的颅内出血。急性 SDH 主要由头部外伤引起，大多数病例归因于跌倒、机动车事故或暴力。¹ 慢性 SDH （CSDH） 形成背后的病理生理学仍不完全清楚，据推测炎症反应起着重要作用。此外，由桥接静脉的轻微创伤引起的亚临床脑损伤也会导致血液在新膜包裹的血肿内长期积聚。此外，最初的急性 SDH 有可能转变为慢性状态。血肿形成后，血液吸收过程开始于红细胞和其他细胞成分分解。此外，胶原蛋白合成的开始发生，导致成纤维细胞在整个硬脑膜内表面迁移，形成致密的外膜。² 足够的潜在硬膜下空间是 CSDH 的先决条件，见于患有脑萎缩或颅内低血压的老年患者。CSDH 的风险似乎随着时间的推移而增加，这可能是由于人口老龄化以及抗血小板和抗凝药物治疗的流行率上升。

CSDH 是一种常见的神经外科疾病。CSDH 的发病率每年在每 100,000 人 1.72 至 20.6 例之间变化，其中老年患者的发病率明显更高。³ CSDH 的首发症状包括头痛、虚弱、四肢麻木、构音障碍、步态障碍和意识水平改变。慢加急性 SDH 的发生并不少见，占所有 CSDH 病例的 8%。⁴ 该术语是指急性出血对先前存在的 CSDH 的第二次发作。⁵ 

所展示的视频逐步演示了对一名患有慢加急性 SDH 的老年女性患者进行的外科手术，该 SDH 可能是由于跌倒造成的复发性头部受伤。患者表现为精神状态改变，GCS 评分为 8。

头部计算机断层扫描 （CT） 是诊断急性颅脑外伤病情检查的首选成像方法，因为它快速、相对简单且可及性广泛。经检查，CT 扫描检测到提示急性 SDH 的高信号高密度。进一步的分析表明，存在预先存在的 CSDH，表现为低密度区域，与高密度区域并列，表明遭遇的严重性。放射学证据显示大脑中线移位和左心室受压，强调迫切需要干预以减轻颅内压。

原发性颅脑外伤的鉴别诊断可能包括以下内容：脑震荡（CT 上未检测到颅内损伤的症状）、颅骨骨折、挫伤（局部点状出血）、血肿（硬膜下、硬膜外、脑内）、蛛网膜下腔出血和轴索剪切或撕裂伤。

继发性损伤是指原发性损伤后出现的进行性病理生理学后果。这些后果涉及复杂的神经生物学级联反应，这些级联反应在细胞水平上发生改变或启动。继发性损伤可能包括各种过程，包括但不限于：脑水肿、颅内压升高、出血进展、癫痫发作、缺血、感染、外伤性静脉窦血栓形成。⁶

在这种情况下，决定通过开颅手术排空血肿。后者是去除颅内血肿的最具侵入性但最有效的手术技术。与范围较小的钻孔开颅造口术相比，它为急性 SDH 提供了优越的通路和更有效的引流。⁷

患者被置于仰卧位，头部从血肿侧面旋转 90 度，为外科手术创造一个平坦的表面。需要在同侧肩膀下方放置一个枕头作为支撑，让身体的大部分旋转到您希望头部所在的所需一侧，从而将头部相对于身体的旋转角度从 90 度减小到 45-60 度，同时头部的手术侧仍然朝上。重要的是要小心并避免过度旋转，因为这会导致颈静脉受压，导致颅内压升高并阻碍静脉回流。这些血流动力学变化可能会损害手术期间的止血，并可能导致或加重术后出血并发症。因此，确保患者的正确安置对于改善手术结果至关重要。

首先，进行皮肤切口以进入下面的组织层。然后将注意力转向控制皮肤浅表出血。插入牵开器有助于通过其压缩特性控制出血。仔细解剖头皮以露出下面的颅骨结构。双极组织止血用于成功止血。经过充分的准备，为创建钻孔奠定了基础。在此步骤中，使用了带有安全机构的专用钻头来防止意外穿透颅腔。当遇到没有阻力时，这种机制会停止钻孔过程，从而降低颅内损伤的可能性。在此过程中去除了骨头碎片，以防止潜在的并发症，例如感染。颅骨切割器用于从钻孔向外切割骨瓣。小心地抬高骨瓣以露出完整的硬脑膜层。一根细针穿过硬脑膜浅表插入，为边缘留出足够的空间以进行后续缝合。随后，硬脑膜以十字架方式打开以进入硬膜下腔。使用温和的冲洗和抽吸去除血肿，从而减轻大脑压迫。血肿完全清除后，检查手术区域以确保成功止血，并使用 4-0 涂层聚酯缝合材料的运行技术将硬脑膜瓣缝合到位，确保在不影响硬脑膜完整性的情况下安全闭合。这种细致的闭合技术将脑脊液渗漏和术后并发症的风险降至最低。硬脑膜闭合完成后，小心地重新定位骨瓣并用钢板和螺钉固定到位。针固定可确保骨瓣的最佳对齐和稳定性。一旦皮瓣被牢固地重新植入，就可以移除螺钉，完成颅骨结构的重新整合。最后，使用缝合线重新接近头皮和皮肤的边缘。

慢性 SDH 是一种常见的神经外科病变，在美国和欧洲每年影响超过 160,000 人。预计到 2030 年，SDH 的发病率将上升成为成人最常见的颅神经外科疾病，⁸ 已经对当前的医疗保健系统产生了社会经济影响。优化手术治疗可以有效减少并发症的发生和复发的可能性，同时最大限度地减少社会经济负担。目前的护理标准包括通过手术通过颅口排空血肿，本视频详细介绍了现代开颅手术技术。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。