Akut Subdural Hematom Tahliyesi

Subdural hematom (SDH), dura ile beyni çevreleyen araknoid zar arasında meydana gelen bir tür kafa içi kanamadır. Akut SDH'ye esas olarak kafa travması neden olur ve vakaların çoğu düşmelere, motorlu taşıt kazalarına veya şiddete atfedilir. ¹ Kronik SDH (CSDH) oluşumunun arkasındaki patofizyoloji hala tam olarak anlaşılamamıştır ve inflamatuar yanıtın önemli bir rol oynadığı varsayılmaktadır. Ayrıca, köprüleme damarlarında küçük travmanın neden olduğu subklinik beyin hasarı, neomembranlar tarafından kapsüllenen hematom içinde uzun süreli kan birikmesine de katkıda bulunabilir. Ek olarak, başlangıçta akut bir SDH'nin kronik bir duruma dönüşmesi mümkündür. Hematomun oluşumunu takiben, eritrositler ve diğer hücresel bileşenler ayrışmaya uğradıkça kan rezorpsiyonu süreci başlar. Ayrıca, kollajen sentezinin başlaması meydana gelir, bu da fibroblastların iç dural yüzey boyunca göç etmesine ve kompakt bir dış zar oluşturmasına neden olur. ² Beyin atrofisi veya intrakraniyal hipotansiyonu olan yaşlı hastalarda görüldüğü gibi, yeterli potansiyel subdural boşluk CSDH için bir ön koşuldur. CSDH riski, muhtemelen nüfusun yaşlanması ve antiplatelet ve antikoagülan ilaçlarla tedavi prevalansının artması nedeniyle zamanla artıyor gibi görünmektedir.

CSDH yaygın bir nöroşirürji durumudur. CSDH insidansı, yılda 100.000 kişi başına 1.72 ila 20.6 vaka arasında değişmektedir ve yaşlı hastalar arasında oldukça yüksek bir oran vardır. ³ CSDH'nin mevcut semptomları arasında baş ağrısı, halsizlik, ekstremitelerde uyuşma, dizartri, yürüyüş bozuklukları ve değişen bilinç seviyesi bulunur. Akut-on-kronik SDH'nin ortaya çıkması nadir değildir ve tüm CSDH vakalarının %8'ini oluşturur. ⁴ Bu terim, önceden var olan bir CSDH'ye ikinci bir akut kanama atağını ifade eder. ⁵ 

Sunulan video, muhtemelen düşmelerden kaynaklanan tekrarlayan kafa travmalarından kaynaklanan, akut kronik SDH'si olan yaşlı bir kadın hasta üzerinde gerçekleştirilen cerrahi prosedürün adım adım gösterilmesidir. Hasta mental durum değişikliği ile başvurdu ve GKS skoru 8 idi.

Kafa bilgisayarlı tomografisi (BT), akut kafa travmalarının tanısal incelemesinde hızlılığı, göreceli kolaylığı ve yaygın erişilebilirliği nedeniyle tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Muayene sırasında BT taramalarında akut SDH'yi gösteren hiperintens hiperdansite tespit edildi. Daha ileri analizler, karşılaşmanın keskinliğini gösteren, hiperyoğunluk alanlarıyla yan yana gelen, hipodensli alanlarla kendini gösteren önceden var olan bir CSDH'nin varlığını önerdi. Radyografik kanıtlar, beynin orta hatta kaymasını ve sol ventrikülün sıkışmasını ortaya çıkardı ve kafa içi basıncı hafifletmek için acil müdahale ihtiyacının altını çizdi.

Primer kafa travmasında ayırıcı tanı şunları içerebilir: beyin sarsıntısı (BT'de intrakraniyal yaralanma tespit edilmeyen semptomlar), kafatası kırığı, kontüzyon (lokalize punktat kanamalar), hematom (subdural, epidural, intraserebral), subaraknoid kanama ve aksonal kesme veya laserasyon.

İkincil yaralanma, birincil yaralanmayı takiben ortaya çıkan ilerleyici patofizyolojik sonuçları ifade eder. Bu sonuçlar, hücresel düzeyde değiştirilen veya başlatılan karmaşık nörobiyolojik kaskadları içerir. İkincil yaralanma, bunlarla sınırlı olmamak üzere çeşitli süreçleri kapsayabilir: serebral ödem, kafa içi basınç artışı, kanama ilerlemesi, nöbetler, iskemi, enfeksiyon, travmatik venöz sinüs trombozu. ⁶

Bu olguda kraniyotomi ile hematomun boşaltılmasına karar verildi. İkincisi, intrakraniyal hematomları çıkarmak için en invaziv ancak oldukça etkili cerrahi tekniktir. Daha az kapsamlı çapak deliği kraniostomisine kıyasla akut SDH'ye üstün erişim ve daha verimli drenaj sunar. ⁷

Hasta sırtüstü pozisyona getirildi ve cerrahi işlem için düz bir yüzey oluşturmak üzere başı hematomun yanından 90 derece uzağa döndürüldü. Destek için ipsilateral omzun altına bir yastık yerleştirilmesi gerekir, bu da vücudun çoğunun başın olmasını istediğiniz istenen tarafa döndürülmesine izin verir, böylece başın vücuda göre dönme açısını 90 dereceden 45-60 dereceye düşürürken, başın prosedür tarafı hala yukarı bakacak şekilde tutulur. Dikkatli olmak ve aşırı rotasyondan kaçınmak önemlidir, çünkü bu juguler venlerin sıkışmasına neden olarak kafa içi basıncın artmasına neden olabilir ve venöz dönüşü engelleyebilir. Bu hemodinamik değişiklikler ameliyat sırasında hemostazı bozabilir ve ameliyat sonrası hemorajik komplikasyonlara yol açabilir veya kötüleştirebilir. Bu nedenle, cerrahi sonuçları iyileştirmek için hastanın doğru yerleştirilmesini sağlamak çok önemlidir.

İlk olarak, alttaki doku katmanlarına erişmek için bir cilt kesisi yapıldı. Daha sonra dikkatler deriden yüzeysel kanamanın kontrolüne yönlendirildi. Ekartörlerin yerleştirilmesi, sıkıştırıcı özellikleri sayesinde kanamanın yönetimine yardımcı olur. Kafa derisi, altta yatan kraniyal yapıları ortaya çıkarmak için dikkatlice diseke edildi. Başarılı hemostaz elde etmek için bipolar doku hemostazı kullanıldı. Kapsamlı bir hazırlıktan sonra, çapak deliğinin oluşturulması için sahne hazırlandı. Bu adım sırasında, kafatası boşluğuna yanlışlıkla nüfuz etmesini önlemek için güvenlik mekanizmasına sahip özel bir matkap kullanıldı. Bu mekanizma, direnç yokluğuyla karşılaşıldığında delme işlemini durdurur ve böylece kafa içi yaralanma olasılığını azaltır. Enfeksiyon gibi olası komplikasyonları önlemek için işlem sırasında kemik parçaları çıkarıldı. Kemik flebini çapak deliğinden dışa doğru kesmek için bir kraniyotom kesici kullanıldı. Kemik flebi, sağlam bir dural tabakayı ortaya çıkarmak için dikkatlice yükseltildi. Duradan yüzeysel olarak küçük bir iğne sokulur ve sonraki dikiş için kenarda yeterli alan bırakılmasına izin verilir. Daha sonra, dura, subdural boşluğa erişim sağlamak için çapraz bir şekilde açıldı. Hematom hafif irrigasyon ve aspirasyon kullanılarak çıkarıldı, bu da beyin basısının hafiflemesine neden oldu. Hematom tamamen boşaltıldıktan sonra, başarılı bir hemostaz sağlamak için cerrahi alan incelendi ve dural flep, 4-0 kaplı polyester sütür materyali ile çalışan bir teknik kullanılarak yerine dikildi ve dural bütünlükten ödün vermeden güvenli bir kapanma sağlandı. Bu titiz kapatma tekniği, beyin omurilik sıvısı sızıntısı ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini en aza indirir. Dural kapatma işlemi tamamlandıktan sonra, kemik flebi dikkatlice yeniden konumlandırıldı ve plaklar ve vidalarla yerine sabitlendi. Pim fiksasyonu, kemik flebinin optimum hizalanmasını ve stabilitesini sağlar. Flep güvenli bir şekilde yeniden implante edildikten sonra, vidalar çıkarılabilir ve kraniyal mimarinin yeniden entegrasyonu tamamlanır. Son olarak, kafa derisinin kenarları ve cilt dikişler kullanılarak yeniden yaklaştırıldı.

Kronik SDH, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da yılda 160.000'den fazla kişiyi etkileyen yaygın bir nöroşirürji patolojisidir. 2030 yılına kadar yetişkinler arasında en yaygın kraniyal nöroşirürji durumu olacağı tahmin edilen SDH insidansının artması,8 halihazırda mevcut sağlık sistemleri üzerinde sosyoekonomik bir etkiye sahiptir. Cerrahi tedavinin optimize edilmesi, sosyoekonomik yükü en aza indirirken, komplikasyonların oluşumunu ve nüks olasılığını etkili bir şekilde azaltabilir. Mevcut bakım standardı, hematomun bir kraniyal açıklıktan cerrahi olarak boşaltılmasını içerir ve bu video, modern kraniyotomi tekniğine ayrıntılı bir genel bakış sağlar.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.