Evacuação de hematoma subdural agudo

O hematoma subdural (SDH) é um tipo de sangramento intracraniano que ocorre entre a dura-máter e a membrana aracnóide que envolve o cérebro. A DSS aguda é causada principalmente por traumatismo craniano, sendo a maioria dos casos atribuída a quedas, acidentes com veículos motorizados ou violência. ¹ A fisiopatologia por trás da formação de HSD crônica (CSDH) ainda não é totalmente compreendida, com a hipótese de que a resposta inflamatória desempenhe um papel importante. Além disso, a lesão cerebral subclínica causada por pequenos traumas nas veias em ponte também pode contribuir para o acúmulo de sangue a longo prazo dentro do hematoma encapsulado pelas neomembranas. Além disso, é possível que um DSS inicialmente agudo sofra transformação em um estado crônico. Após a formação do hematoma, o processo de reabsorção do sangue começa à medida que os eritrócitos e outros componentes celulares sofrem decomposição. Além disso, ocorre o início da síntese de colágeno, resultando na migração de fibroblastos por toda a superfície dural interna, formando uma membrana externa compacta. ² Espaço subdural potencial suficiente é um pré-requisito para CSDH, como visto em pacientes idosos com atrofia cerebral ou hipotensão intracraniana. O risco de CSDH parece aumentar com o tempo, provavelmente devido ao envelhecimento da população e ao aumento da prevalência do tratamento com medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes.

A CSDH é uma condição neurocirúrgica comum. A incidência de CSDH varia entre 1,72 e 20,6 casos por 100.000 indivíduos anualmente, com uma ocorrência notavelmente maior entre os pacientes idosos. ³ Os sintomas manifestos da CSDH incluem dores de cabeça, fraqueza, dormência das extremidades, disartria, distúrbios da marcha e alteração do nível de consciência. A ocorrência de HSD agudo sobre crônico não é incomum, representando 8% de todos os casos de CSDH. ⁴ Este termo refere-se a um segundo episódio de hemorragia aguda em uma CSDH pré-existente. ⁵ 

O vídeo apresentado é uma demonstração passo a passo do procedimento cirúrgico realizado em uma paciente idosa com HSD agudo em crônica, presumivelmente resultante de traumatismos cranioencefálicos recorrentes sofridos por quedas. O paciente apresentou estado mental alterado com escore 8 na ECGl.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio é o método de imagem preferido para a investigação diagnóstica de traumatismo cranioencefálico agudo devido à sua rapidez, relativa simplicidade e ampla acessibilidade. Ao exame, hiperdensidade hiperintensa indicativa de HSD aguda foi detectada na TC. Análises posteriores sugeriram a presença de uma CSDH pré-existente, manifestada por áreas hipodensas, justapostas a áreas de hiperdensidade, indicando a acuidade do encontro. As evidências radiográficas revelaram um deslocamento da linha média do cérebro e compressão do ventrículo esquerdo, ressaltando a necessidade urgente de intervenção para aliviar a pressão intracraniana.

O diagnóstico diferencial no traumatismo cranioencefálico primário pode incluir o seguinte: concussão (sintomas sem lesão intracraniana detectados na TC), fratura craniana, contusão (hemorragias pontilhadas localizadas), hematoma (subdural, epidural, intracerebral), hemorragia subaracnóidea e cisalhamento ou laceração axonal.

A lesão secundária refere-se às consequências fisiopatológicas progressivas que surgem após a lesão primária. Essas consequências envolvem cascatas neurobiológicas complexas, que são alteradas ou iniciadas no nível celular. A lesão secundária pode abranger vários processos, incluindo, mas não se limitando a: edema cerebral, aumento da pressão intracraniana, progressão da hemorragia, convulsões, isquemia, infecção, trombose traumática do seio venoso. ⁶

Nesse caso, foi tomada a decisão de evacuar o hematoma por craniotomia. Esta última é a técnica cirúrgica mais invasiva, porém altamente eficaz, para a remoção de hematomas intracranianos. Oferece acesso superior e drenagem mais eficiente do HSD agudo em comparação com a craniostomia menos extensa. ⁷

O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a cabeça girada 90 graus para longe da lateral do hematoma para criar uma superfície plana para o procedimento cirúrgico. Um travesseiro precisa ser colocado sob o ombro ipsilateral para apoio, permitindo que a maior parte do corpo seja girada para o lado desejado onde você deseja que a cabeça fique, diminuindo assim o ângulo de rotação da cabeça em relação ao corpo de 90 para 45-60 graus, enquanto ainda tem o lado do procedimento da cabeça voltado para cima. É importante ter cautela e evitar a rotação excessiva, pois isso pode levar à compressão das veias jugulares, causando aumento da pressão intracraniana e dificultando o retorno venoso. Essas alterações hemodinâmicas podem prejudicar a hemostasia durante a cirurgia e podem levar ou piorar as complicações hemorrágicas no pós-operatório. Portanto, garantir a colocação correta do paciente é crucial para melhorar os resultados cirúrgicos.

Primeiro, uma incisão na pele foi realizada para acessar as camadas de tecido subjacentes. A atenção foi então direcionada para o controle do sangramento superficial da pele. A inserção de afastadores auxilia no manejo do sangramento por meio de suas propriedades compressivas. O couro cabeludo foi cuidadosamente dissecado para expor as estruturas cranianas subjacentes. A hemostasia tecidual bipolar foi usada para obter hemostasia bem-sucedida. Após uma preparação minuciosa, o cenário foi montado para a criação do furo de rebarbas. Durante esta etapa, uma broca especializada com um mecanismo de segurança foi usada para evitar a penetração inadvertida na cavidade craniana. Este mecanismo interrompe o processo de perfuração ao encontrar ausência de resistência, reduzindo assim a probabilidade de lesão intracraniana. Fragmentos ósseos foram removidos no processo para evitar possíveis complicações, como infecção. Um cortador de craniótomo foi usado para cortar o retalho ósseo para fora do orifício da rebarba. O retalho ósseo foi cuidadosamente elevado para revelar uma camada dural intacta. Uma pequena agulha é inserida superficialmente através da dura-máter, permitindo que espaço suficiente seja deixado na borda para sutura subsequente. Posteriormente, a dura-máter foi aberta de forma cruzada para obter acesso ao espaço subdural. O hematoma foi removido com irrigação suave e sucção, resultando no alívio da compressão cerebral. Uma vez que o hematoma foi completamente evacuado, o campo cirúrgico foi inspecionado para garantir o sucesso da hemostasia, e o retalho dural foi suturado no local usando uma técnica de corrida com material de sutura de poliéster revestido 4-0, garantindo fechamento seguro sem comprometer a integridade dural. Essa técnica de fechamento meticulosa minimiza o risco de vazamento de líquido cefalorraquidiano e complicações pós-operatórias. Após a conclusão do fechamento dural, o retalho ósseo foi cuidadosamente reposicionado e fixado no lugar com placas e parafusos. A fixação do pino garante o alinhamento e a estabilidade ideais do retalho ósseo. Uma vez que o retalho é reimplantado com segurança, os parafusos podem ser removidos, completando a reintegração da arquitetura craniana. Por fim, as bordas do couro cabeludo e da pele foram reaproximadas por meio de suturas.

A SDH crônica é uma patologia neurocirúrgica comum que afeta mais de 160.000 indivíduos anualmente nos Estados Unidos e na Europa combinados. O aumento da incidência de DSS, previsto para se tornar a condição neurocirúrgica craniana mais comum entre adultos até o ano de 2030,8 já tem um impacto socioeconômico nos sistemas de saúde atuais. A otimização do tratamento cirúrgico pode efetivamente reduzir a ocorrência de complicações e a probabilidade de recorrência, minimizando a carga socioeconômica. O padrão atual de tratamento envolve a evacuação cirúrgica do hematoma através de uma abertura craniana, e este vídeo fornece uma visão geral detalhada da técnica moderna de craniotomia.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.