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급성 경막하 혈종 대피

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Vincent Prinz, MD; Marcus Czabanka, MD
Charite Hospital Berlin

Main Text

경막하 혈종(SDH)은 경막과 뇌를 둘러싼 지주막 사이에서 발생하는 두개내 출혈의 일종입니다. 급성 SDH는 주로 두부 외상에 의해 발생하며, 대부분의 사례는 낙상, 자동차 사고 또는 폭력에 기인합니다. 1 만성 SDH(CSDH) 형성의 병태생리학은 아직 완전히 이해되지 않았으며, 염증 반응이 중요한 역할을 한다는 가설이 있습니다. 또한, 가교 정맥에 대한 경미한 외상으로 인한 무증상 뇌 손상은 신막에 의해 캡슐화된 혈종 내에 혈액이 장기간 축적되는 원인이 될 수 있습니다. 또한 초기의 급성 SDH가 만성 상태로 변할 수 있습니다. 혈종이 형성된 후 적혈구 및 기타 세포 구성 요소가 분해되면서 혈액 흡수 과정이 시작됩니다. 또한, 콜라겐 합성의 시작이 일어나 내부 경막 표면 전체에 걸쳐 섬유 아세포가 이동하여 조밀한 외막을 형성합니다. 2 뇌 위축 또는 두개내 저혈압이 있는 노인 환자에서 볼 수 있듯이 충분한 잠재적 경막하 공간은 CSDH의 전제 조건입니다. CSDH의 위험은 시간이 지남에 따라 증가하는 것으로 보이며, 이는 인구의 고령화와 항혈소판 및 항응고제 치료의 유병률 증가로 인한 것으로 보입니다.

CSDH는 흔한 신경외과 질환입니다. CSDH의 발병률은 매년 100,000명당 1.72건에서 20.6건 사이이며, 노인 환자에서 특히 더 많이 발생합니다. 3 CSDH의 증상으로는 두통, 쇠약, 사지 마비, 구음 장애, 보행 장애, 의식 수준 변화 등이 있습니다. 급성-만성 SDH의 발생은 드문 일이 아니며 모든 CSDH 사례의 8%를 차지합니다. 4 이 용어는 기존 CSDH에 대한 급성 출혈의 두 번째 에피소드를 나타냅니다. 5 개 

제시된 비디오는 낙상으로 인한 재발성 머리 부상으로 인해 발생한 것으로 추정되는 급성 만성 SDH를 앓고 있는 노인 여성 환자에게 수행된 수술 절차를 단계별로 시연한 것입니다. 환자는 GCS 점수 8점으로 정신 상태가 변화되었습니다.

두부 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 신속성, 상대적 단순성 및 광범위한 접근성으로 인해 급성 두부 외상의 진단 정밀 검사에 선호되는 영상 방법입니다. 검사 결과, CT 스캔에서 급성 SDH를 나타내는 고농도 고밀도가 검출되었습니다. 추가 분석 결과, 저밀도 영역과 초밀도 영역이 나란히 배치되어 있는 기존 CSDH의 존재가 시사되었으며, 이는 만남의 예리함을 나타냅니다. 방사선학적 증거에 따르면 뇌의 정중선 이동과 좌심실의 압박이 나타났으며, 이는 두개내압을 완화하기 위한 개입의 시급한 필요성을 강조한다.

원발성 두부 손상의 감별 진단에는 뇌진탕(CT에서 두개내 손상이 감지되지 않은 증상), 두개골 골절, 타박상(국소 반점 출혈), 혈종(경막하, 경막외, 뇌내), 지주막하 출혈, 축삭 전단 또는 열상이 포함될 수 있습니다.

2차 손상은 1차 손상 후 발생하는 점진적인 병태생리학적 결과를 말합니다. 이러한 결과에는 세포 수준에서 변경되거나 시작되는 복잡한 신경 생물학적 캐스케이드가 포함됩니다. 이차성 손상은 뇌부종, 두개내압 상승, 출혈 진행, 발작, 허혈, 감염, 외상성 정맥동 혈전증을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 과정을 포함할 수 있습니다. 6

이 경우 개두술로 혈종을 제거하기로 결정했습니다. 후자는 두개내 혈종을 제거하기 위한 가장 침습적이면서도 매우 효과적인 수술 기법입니다. 덜 광범위한 버 홀 개두술에 비해 급성 SDH의 우수한 접근성과 더 효율적인 배액을 제공합니다. 7

환자는 누운 자세를 취하고 머리를 혈종 측면에서 90도 회전시켜 수술 절차를 위한 평평한 표면을 만들었습니다. 지지대를 위해 동측 어깨 아래에 베개를 놓아야 하며, 몸의 대부분을 원하는 방향으로 회전시켜 몸통에 대한 머리의 회전 각도를 90도에서 45-60도로 줄이면서 머리의 시술면이 위쪽을 향하도록 해야 합니다. 과도한 회전은 경정맥의 압박으로 이어져 두개내 압력을 증가시키고 정맥 순환을 방해할 수 있으므로 주의하고 과도한 회전을 피하는 것이 중요합니다. 이러한 혈역학적 변화는 수술 중 지혈을 손상시킬 수 있으며 수술 후 출혈성 합병증을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다. 따라서 환자를 올바르게 배치하는 것이 수술 결과를 개선하는 데 매우 중요합니다.

먼저, 피부 절개를 통해 기저 조직층에 접근했습니다. 그런 다음 피부의 표재성 출혈을 조절하는 데 주의를 기울였습니다. 견인기를 삽입하면 압축 특성을 통한 출혈 관리에 도움이 됩니다. 두피를 조심스럽게 절개하여 밑에 있는 두개골 구조를 드러냈습니다. 성공적인 지혈을 달성하기 위해 양극성 조직 지혈을 사용했습니다. 철저한 준비 끝에 버 홀을 만들기 위한 무대가 마련되었습니다. 이 단계에서 두개강으로의 부주의한 침투를 방지하기 위해 안전 메커니즘이 있는 특수 드릴이 사용되었습니다. 이 메커니즘은 저항이 없을 때 드릴링 공정을 중단하여 두개내 부상의 가능성을 줄입니다. 이 과정에서 감염과 같은 잠재적인 합병증을 예방하기 위해 뼈 조각을 제거했습니다. 두개골 절단기는 버 구멍에서 바깥쪽으로 뼈 플랩을 절단하는 데 사용되었습니다. 뼈 피판을 조심스럽게 들어 올려 온전한 경막층을 드러냈습니다. 작은 바늘이 경막을 통해 표면적으로 삽입되어 후속 봉합을 위해 가장자리에 충분한 공간을 남겨 둡니다. 그 후, 경막은 경막하 공간에 접근하기 위해 십자형으로 열렸습니다. 부드러운 세척과 흡입을 통해 혈종을 제거하여 뇌 압박을 완화했습니다. 혈종을 완전히 배출한 후 성공적인 지혈을 보장하기 위해 수술 부위를 검사하고 4-0 코팅된 폴리에스테르 봉합사 소재로 러닝 기술을 사용하여 경막 피판을 제자리에 봉합하여 경막 무결성을 손상시키지 않고 안전한 봉합을 보장했습니다. 이 꼼꼼한 봉합 기술은 뇌척수액 누출 및 수술 후 합병증의 위험을 최소화합니다. 경막 봉합이 완료되면 뼈 피판을 조심스럽게 재배치하고 플레이트와 나사로 제자리에 고정했습니다. 핀 고정은 뼈 피판의 최적의 정렬과 안정성을 보장합니다. 플랩이 단단히 다시 이식되면 나사를 제거하여 두개골 구조의 재통합을 완료할 수 있습니다. 마지막으로, 두피와 피부의 가장자리는 봉합사를 사용하여 재근사화되었습니다.

만성 SDH는 미국과 유럽을 합쳐 매년 160,000명 이상의 개인에게 영향을 미치는 일반적인 신경외과 병리입니다. 2030년까지 성인들 사이에서 가장 흔한 뇌신경외과 질환이 될 것으로 예측되는 SDH의 발병률 증가는 이미 현재 의료 시스템에 사회경제적 영향을 미치고 있습니다. 수술적 치료를 최적화하면 합병증 발생과 재발 가능성을 효과적으로 줄이는 동시에 사회경제적 부담을 최소화할 수 있습니다. 현재 표준 치료는 두개골 개구부를 통해 혈종을 외과적으로 배출하는 것이며, 이 비디오는 현대 개두술 기술에 대한 자세한 개요를 제공합니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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  2. Feghali J, Yang W, Huang J. 만성 경막하 혈종의 업데이트: 역학, 병인, 발병기전, 치료 및 결과. 세계 신경 서지. 2020;141. doi:10.1016/j.wneu.2020.06.140입니다.
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Cite this article

Prinz V, Czabanka M. 급성 경막하 혈종 배출. J 메드 인사이트. 2024; 2024(140). doi:10.24296/jomi/140입니다.