急性硬膜下血腫除去

このビデオは、意識障害のある高齢患者の急性硬膜下血腫の外科的除去を実演しています。静脈回流を最適化し頭蓋内圧を最小限に抑えるために慎重な位置調整を行った後、バーホールと開頭切開術が行われました。血腫は直接可視化のもとで除去され、硬膜の完全性を保つよう注意が払われました。脳の脈動回復により効果的な減圧が確認されました。手術は水密硬膜閉鎖と骨弁の置換で終了します。本症例は、過去の慢性血腫の文脈における急性硬膜下血腫除去の標準的な手術技術を示しています。

硬膜下血腫(SDH)は、硬膜と脳を囲むくるくも膜の間で起こる頭蓋内出血の一種です。急性SDHは主に頭部外傷によって引き起こされ、その大多数は転倒、交通事故、または暴力に起因します。¹ 慢性SDH(CSDH)形成の病態生理学はまだ完全には解明されておらず、炎症反応が重要な役割を果たすと仮説されています。さらに、橋梁静脈への軽微な外傷による亜臨床的な脳損傷も、新膜によって被覆された血腫内に長期的に血液が蓄積する原因となることがあります。さらに、初期に急性だったSDHが慢性状態へと変貌する可能性もあります。血腫の形成後、赤血球やその他の細胞成分が分解され、血液吸収のプロセスが始まります。さらに、コラーゲン合成の開始により線維芽細胞が内硬膜表面を移動し、コンパクトな外膜を形成します。² 脳萎縮や頭内低血圧の高齢患者に見られるように、十分な硬膜下空間がCSDHの前提条件です。CSDHのリスクは、人口の高齢化や抗血小板・抗凝固薬の治療率増加により時間とともに増加する傾向があります。

CSDHは一般的な脳神経外科疾患です。CSDHの発生率は年間10万人あたり1.72件から20.6件の間で変動し、特に高齢患者で顕著に高い発症率です。^CSDH の現在の症状には、頭痛、筋力低下、手足のしびれ、構音障害、歩行障害、意識の低下が含まれます。急性から慢性にかけてのSDHの発生は珍しくなく、全CSDH症例の8%を占めています。⁴ この用語は、既存のCSDHに対する急性出血の2回目のエピソードを指します。⁵ 

この動画は、転倒による繰り返しの頭部外傷が原因と推定される急性から慢性SDHを持つ高齢女性患者に対して行われた手術の段階的な実演です。患者は精神状態の変化を示し、GCSスコアは8でした。

頭部コンピュータ断層撮影(CT)は、その迅速さ、比較的単純化、そして広範なアクセス性から、急性頭部外傷の診断検査に好まれる画像診断法です。検査の結果、CTスキャンで急性SDHを示す高高密度が検出されました。さらなる解析により、低密度領域と高密度領域が対比し合う既存のCSDHの存在が示唆され、遭遇の深刻さが示唆されました。レントゲン学的証拠により、脳の正中線シフトと左心室の圧迫が明らかになり、頭蓋内圧緩和のための介入の緊急性が浮き彫りになりました。

原発性頭部外傷の鑑別診断には、脳震盪(CTで頭蓋内損傷が検出されない症状)、頭蓋骨骨折、打撲(局所性点出血)、血腫(硬膜下、硬膜外出血、脳内出血)、くも膜下出血、軸索切断または裂傷が含まれます。 

二次損傷とは、一次損傷後に進行する病態生理学的結果を指します。これらの結果は、細胞レベルで変化または開始される複雑な神経生物学的カスケードを伴います。二次損傷には、脳浮腫、頭蓋内圧の上昇、出血の進行、けいれん、虚血、感染症、外傷性静脈洞血栓症など、さまざまな過程が含まれることがあります。⁶

この場合、血腫を開頭切開術で除去することが決定されました。後者は頭蓋内血腫を除去するための最も侵襲的でありながら非常に効果的な外科的手法です。より狭いバーホール頭蓋造り術に比べて、急性SDHのアクセス性と効率的な排出を提供します。⁷

患者は仰向けの状態に置かれ、頭部は血腫の側面から90度回転して手術のために平らな面を作りました。同側の肩の下に枕を置く必要があり、これにより体の大部分を頭が望む側に回転させ、頭の回転角度を90度から45〜60度に減らしつつ、手術側の頭は上向きに保ちます。過度な回転を避けるために注意が必要です。過度の回転は頸静脈の圧迫を引き起こし、頭蓋内圧が上昇し、静脈回流を妨げる可能性があります。これらの血行動態の変化は手術中の止血を妨げ、術後の出血合併症を引き起こしたり悪化させたりする可能性があります。したがって、患者の正しい位置を確保することは、手術結果を向上させるために非常に重要です。

まず、皮膚切開を行い、下層組織にアクセスしました。次に、皮膚からの浅い出血のコントロールに注意が向けられました。リトラクターの挿入は、その圧縮特性により出血の管理を助けます。頭皮は慎重に解剖され、下の頭蓋構造が露出しました。双極性組織の止血法が用いられ、成功した止血を実現しました。徹底的な準備の後、バーホール作成の準備が整いました。この工程では、安全機構を備えた特殊なドリルが使用され、誤って頭蓋腔への侵入を防ぎました。このメカニズムにより、抵抗がなくなった際にドリル作業を停止し、頭蓋内損傷の可能性を低減します。この過程で骨片は除去され、感染などの合併症を防ぐために行われました。骨のフラップをバリ穴から外側に切り出すために頭蓋切断器が使われました。骨のフラップは慎重に持ち上げられ、無傷の硬膜層が現れた。薄い針が硬膜を浅く貫通して挿入され、その後の縫合のために縁まで十分なスペースを残します。その後、硬膜は十字形で開かれ、硬膜下空間へのアクセスが可能になりました。血腫は優しい洗浄と吸引で除去され、脳圧迫の緩和が見られました。血腫が完全に除去された後、手術視野を検査して止血が成功しているか確認し、硬膜弁は4-0コーティングされたポリエステル縫合材を用いたランニング技術で縫合され、硬膜の強度を損なうことなく確実に閉鎖されました。この綿密な閉鎖技術により、脳脊髄液漏れや術後合併症のリスクを最小限に抑えます。硬膜閉鎖が完了すると、骨弁は慎重に再配置され、プレートとネジで固定されました。ピン固定により、骨皮弁の最適な位置と安定性が保証されます。フラップがしっかりと再移植されると、スクリューを外して頭蓋構造の再統合が完了します。最後に、頭皮と皮膚の縁を縫合糸で再近似しました。

慢性SDHは、アメリカ合衆国とヨーロッパで年間16万人以上が影響を及ぼす一般的な脳神経外科的病理です。2030年までに成人で最も一般的な頭蓋神経外科疾患と予測されるSDHの発生率増加^{は、すでに} 現在の医療システムに社会経済的影響を及ぼしています。手術治療の最適化は、合併症の発生や再発の可能性を効果的に減らしつつ、社会経済的負担を最小限に抑えることができます。現在の標準的なケアは、頭蓋口から血腫を外科的に除去するものであり、このビデオでは現代の開頭術技術の詳細な概要を提供しています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年6月24日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。