Evacuazione acuta dell'ematoma subdurale

Questo video mostra l'evacuazione chirurgica di un ematoma subdurale acuto in un paziente anziano con compromissione della coscienza. Dopo un attento posizionamento per ottimizzare il ritorno venoso e ridurre al minimo la pressione intracranica, sono stati eseguiti un foro di bava e una craniotomia. L'ematoma è stato evacuato sotto visualizzazione diretta, con cura per preservare l'integrità durale. Il ripristino della pulsazione cerebrale ha confermato l'efficacia della decompressione. La procedura si conclude con la chiusura durale a tenuta stagna e la sostituzione del lembo osseo. Questo caso evidenzia la tecnica operatoria standard per l'evacuazione acuta dell'ematoma subdurale nel contesto di un precedente ematoma cronico.

L'ematoma subdurale (SDH) è un tipo di sanguinamento intracranico che si verifica tra la dura madre e la membrana aracnoidea che circonda il cervello. L'SDH acuto è causato principalmente da trauma cranico, con la maggior parte dei casi attribuiti a cadute, incidenti automobilistici o violenza. ¹ La fisiopatologia alla base della formazione di SDH cronica (CSDH) non è ancora del tutto chiara, e si ipotizza che la risposta infiammatoria svolga un ruolo importante. Inoltre, la lesione cerebrale subclinica causata da un trauma minore alle vene a ponte può anche contribuire all'accumulo a lungo termine di sangue all'interno dell'ematoma incapsulato dalle neomembrane. Inoltre, è possibile che un SDH inizialmente acuto subisca la trasformazione in uno stato cronico. Dopo la formazione dell'ematoma, inizia il processo di riassorbimento del sangue quando gli eritrociti e altri componenti cellulari subiscono la decomposizione. Inoltre, si verifica l'inizio della sintesi del collagene, con conseguente migrazione dei fibroblasti in tutta la superficie durale interna, formando una membrana esterna compatta. ² Un sufficiente spazio subdurale potenziale è un prerequisito per la CSDH, come osservato nei pazienti anziani con atrofia cerebrale o ipotensione intracranica. Il rischio di CSDH sembra aumentare nel tempo, probabilmente a causa dell'invecchiamento della popolazione e della crescente prevalenza del trattamento con farmaci antipiastrinici e anticoagulanti.

La CSDH è una condizione neurochirurgica comune. L'incidenza di CSDH varia tra 1,72 e 20,6 casi per 100.000 individui all'anno, con un'incidenza notevolmente più elevata tra i pazienti anziani. ³ I sintomi di CSDH includono mal di testa, debolezza, intorpidimento delle estremità, disartria, disturbi dell'andatura e alterazione del livello di coscienza. L'insorgenza di SDH acuto su cronico non è rara, rappresentando l'8% di tutti i casi di CSDH. ⁴ Questo termine si riferisce a un secondo episodio di emorragia acuta in un CSDH preesistente.  5

Il video presentato è una dimostrazione passo dopo passo della procedura chirurgica eseguita su una paziente anziana con SDH acuto su cronico, presumibilmente derivante da ricorrenti lesioni alla testa subite da cadute. Il paziente presentava uno stato mentale alterato con un punteggio GCS di 8.

La tomografia computerizzata (TC) della testa è il metodo di imaging preferito per l'iter diagnostico del trauma cranico acuto grazie alla sua rapidità, relativa semplicità e ampia accessibilità. Al momento dell'esame, alle scansioni TC è stata rilevata un'iperdensità iperintensa indicativa di SDH acuta. Ulteriori analisi hanno suggerito la presenza di un CSDH preesistente, manifestato da aree ipodense, giustapposte ad aree di iperdensità, indicando l'acutezza dell'incontro. Le prove radiografiche hanno rivelato uno spostamento della linea mediana del cervello e una compressione del ventricolo sinistro, sottolineando l'urgente necessità di un intervento per alleviare la pressione intracranica.

La diagnosi differenziale nel trauma cranico primitivo può essere la seguente: commozione cerebrale (sintomi senza lesione intracranica rilevati alla TC), frattura del cranio, contusione (emorragie puntate localizzate), ematoma (subdurale, epidurale, intracerebrale), emorragia subaracnoidea e taglio o lacerazione assonale. 

La lesione secondaria si riferisce alle conseguenze fisiopatologiche progressive che insorgono a seguito della lesione primaria. Queste conseguenze coinvolgono complesse cascate neurobiologiche, che vengono alterate o avviate a livello cellulare. La lesione secondaria può comprendere vari processi, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: edema cerebrale, aumento della pressione intracranica, progressione dell'emorragia, convulsioni, ischemia, infezione, trombosi traumatica del seno venoso. ⁶

In questo caso, è stata presa la decisione di evacuare l'ematoma mediante craniotomia. Quest'ultima è la tecnica chirurgica più invasiva ma altamente efficace per la rimozione degli ematomi intracranici. Offre un accesso superiore e un drenaggio più efficiente dell'SDH acuto rispetto alla craniostomia con foro di bava meno estesa. ⁷

Il paziente è stato posto in posizione supina, con la testa ruotata di 90 gradi rispetto al lato dell'ematoma per creare una superficie piana per la procedura chirurgica. Un cuscino deve essere posizionato sotto la spalla omolaterale per il supporto, consentendo alla maggior parte del corpo di essere ruotata sul lato desiderato dove si desidera che sia la testa, diminuendo così l'angolo di rotazione della testa rispetto al corpo da 90 a 45-60 gradi, pur mantenendo il lato della procedura della testa rivolto verso l'alto. È importante essere cauti ed evitare un'eccessiva rotazione, poiché ciò può portare alla compressione delle vene giugulari, causando un aumento della pressione intracranica e ostacolando il ritorno venoso. Questi cambiamenti emodinamici possono compromettere l'emostasi durante l'intervento chirurgico e possono portare o peggiorare le complicanze emorragiche dopo l'intervento. Pertanto, garantire il corretto posizionamento del paziente è fondamentale per migliorare i risultati chirurgici.

In primo luogo, è stata eseguita un'incisione cutanea per accedere agli strati di tessuto sottostanti. L'attenzione è stata poi rivolta al controllo del sanguinamento superficiale dalla pelle. L'inserimento di divaricatori aiuta nella gestione del sanguinamento grazie alle sue proprietà di compressione. Il cuoio capelluto è stato accuratamente sezionato per esporre le strutture craniche sottostanti. L'emostasi del tessuto bipolare è stata utilizzata per ottenere un'emostasi di successo. Dopo un'accurata preparazione, è stato preparato il palcoscenico per la creazione del foro di bava. Durante questa fase, è stata utilizzata una fresa specializzata con un meccanismo di sicurezza per prevenire la penetrazione involontaria nella cavità cranica. Questo meccanismo interrompe il processo di perforazione quando incontra assenza di resistenza, riducendo così la probabilità di lesioni intracraniche. I frammenti ossei sono stati rimossi nel processo per prevenire potenziali complicazioni, come l'infezione. Un cutter per craniotomo è stato utilizzato per tagliare il lembo osseo verso l'esterno dal foro della bava. Il lembo osseo è stato accuratamente sollevato per rivelare uno strato durale intatto. Un minuscolo ago viene inserito superficialmente attraverso la dura, lasciando spazio sufficiente al bordo per la successiva sutura. Successivamente, la dura madre è stata aperta in modo crociato per accedere allo spazio subdurale. L'ematoma è stato rimosso utilizzando una leggera irrigazione e aspirazione, con conseguente alleviamento della compressione cerebrale. Una volta che l'ematoma è stato completamente evacuato, il campo chirurgico è stato ispezionato per garantire il successo dell'emostasi e il lembo durale è stato suturato in posizione utilizzando una tecnica di corsa con materiale di sutura in poliestere rivestito 4-0, garantendo una chiusura sicura senza compromettere l'integrità durale. Questa meticolosa tecnica di chiusura riduce al minimo il rischio di perdite di liquido cerebrospinale e complicanze postoperatorie. Al termine della chiusura durale, il lembo osseo è stato accuratamente riposizionato e fissato in posizione con placche e viti. Il fissaggio a perno garantisce un allineamento e una stabilità ottimali del lembo osseo. Una volta che il lembo è stato reimpiantato in modo sicuro, le viti possono essere rimosse, completando la reintegrazione dell'architettura cranica. Infine, i bordi del cuoio capelluto e la pelle sono stati riavvicinati utilizzando punti di sutura.

L'SDH cronico è una patologia neurochirurgica comune che colpisce più di 160.000 individui all'anno negli Stati Uniti e in Europa messi insieme. L'aumento dell'incidenza di SDH, che si prevede diventerà la condizione neurochirurgica cranica più comune tra gli adulti entro il 2030,8 ha già un impatto socioeconomico sugli attuali sistemi sanitari. L'ottimizzazione del trattamento chirurgico può ridurre efficacemente l'insorgenza di complicanze e la probabilità di recidiva, riducendo al minimo l'onere socioeconomico. L'attuale standard di cura prevede l'evacuazione chirurgica dell'ematoma attraverso un'apertura cranica e questo video fornisce una panoramica dettagliata della moderna tecnica di craniotomia.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 24/06/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.