Évacuation aiguë d’un hématome sous-dural

Cette vidéo montre l’évacuation chirurgicale d’un hématome sous-dural aigu chez un patient âgé atteint d’une perte de conscience. Après un positionnement minutieux pour optimiser le retour veineux et minimiser la pression intracrânienne, un trou de bavure et une craniotomie ont été effectués. L’hématome a été évacué sous visualisation directe, en prenant soin de préserver l’intégrité durale. La restauration de la pulsation cérébrale a confirmé l’efficacité de la décompression. L’intervention se termine par une fermeture durale étanche et le remplacement du lambeau osseux. Ce cas met en évidence la technique opératoire standard pour l’évacuation d’un hématome sous-dural aigu dans le contexte d’un hématome chronique antérieur.

L’hématome sous-dural (SDH) est un type de saignement intracrânien qui se produit entre la dure-mère et la membrane arachnoïdienne entourant le cerveau. L’HSS aiguë est principalement causée par un traumatisme crânien, la majorité des cas étant attribués à des chutes, des accidents de la route ou de la violence. ¹ La physiopathologie à l’origine de la formation de la SDH chronique (CSDH) n’est pas encore entièrement comprise, et l’on suppose que la réponse inflammatoire joue un rôle important. De plus, les lésions cérébrales subcliniques causées par un traumatisme mineur des veines de pontage peuvent également contribuer à l’accumulation à long terme de sang dans l’hématome encapsulé par les néomembranes. De plus, il est possible qu’une SDH initialement aiguë subisse une transformation en un état chronique. Après la formation de l’hématome, le processus de résorption du sang commence lorsque les érythrocytes et d’autres composants cellulaires se décomposent. De plus, l’initiation de la synthèse de collagène se produit, entraînant la migration des fibroblastes sur toute la surface durale interne, formant une membrane externe compacte. ² Un espace sous-dural potentiel suffisant est une condition préalable à la CSDH, comme on le voit chez les patients âgés atteints d’atrophie cérébrale ou d’hypotension intracrânienne. Le risque de CSDH semble augmenter avec le temps, probablement en raison du vieillissement de la population et de la prévalence croissante du traitement par des médicaments antiplaquettaires et anticoagulants.

La CSDH est une affection neurochirurgicale courante. L’incidence de la CSDH varie entre 1,72 et 20,6 cas pour 100 000 personnes par an, avec une incidence nettement plus élevée chez les patients âgés. ³ Les symptômes présentés de la CSDH comprennent des maux de tête, une faiblesse, un engourdissement des extrémités, une dysarthrie, des troubles de la marche et une altération du niveau de conscience. La survenue d’une HSS aiguë sur chronique n’est pas rare, représentant 8 % de tous les cas de CSDH. ⁴ Ce terme fait référence à un deuxième épisode d’hémorragie aiguë dans une CSDH préexistante.  5

La vidéo présentée est une démonstration étape par étape de l’intervention chirurgicale pratiquée sur une patiente âgée atteinte d’une HSS aiguë sur chronique, résultant probablement de blessures à la tête récurrentes subies à la suite de chutes. Le patient présentait un état mental altéré avec un score GCS de 8.

La tomodensitométrie de la tête (TDM) est la méthode d’imagerie préférée pour le diagnostic des traumatismes crâniens aigus en raison de sa rapidité, de sa relative simplicité et de sa grande accessibilité. À l’examen, une hyperdensité hyperintense indicatrice d’une SDH aiguë a été détectée sur les tomodensitogrammes. Une analyse plus poussée a suggéré la présence d’une CSDH préexistante, se manifestant par des zones hypodenses, juxtaposées à des zones d’hyperdensité, indiquant l’acuité de la rencontre. Les radiographies ont révélé un décalage de la ligne médiane du cerveau et une compression du ventricule gauche, soulignant le besoin urgent d’une intervention pour soulager la pression intracrânienne.

Le diagnostic différentiel d’un traumatisme crânien primaire peut inclure les éléments suivants : commotion cérébrale (symptômes sans lésion intracrânienne détectés à la TDM), fracture du crâne, contusion (hémorragies ponctuées localisées), hématome (sous-durale, péridurale, intracérébrale), hémorragie sous-arachnoïdienne et cisaillement axonal ou lacération. 

La lésion secondaire fait référence aux conséquences physiopathologiques progressives qui surviennent à la suite de la lésion primaire. Ces conséquences impliquent des cascades neurobiologiques complexes, qui sont modifiées ou initiées au niveau cellulaire. La lésion secondaire peut englober divers processus, y compris, mais sans s’y limiter : œdème cérébral, augmentation de la pression intracrânienne, progression de l’hémorragie, convulsions, ischémie, infection, thrombose traumatique du sinus veineux. ⁶

Dans ce cas, la décision a été prise d’évacuer l’hématome par craniotomie. Cette dernière est la technique chirurgicale la plus invasive et la plus efficace pour enlever les hématomes intracrâniens. Il offre un accès supérieur et un drainage plus efficace de la SDH aiguë par rapport à la craniostomie à trou de bavure moins étendue. ⁷

Le patient a été placé en position couchée, la tête tournée à 90 degrés du côté de l’hématome afin de créer une surface plane pour l’intervention chirurgicale. Un oreiller doit être placé sous l’épaule ipsilatérale pour le soutien, ce qui permet de pivoter la majeure partie du corps du côté souhaité où vous voulez que la tête soit, diminuant ainsi l’angle de rotation de la tête par rapport au corps de 90 à 45-60 degrés, tout en ayant toujours le côté procédure de la tête vers le haut. Il est important d’être prudent et d’éviter une rotation excessive, car cela peut entraîner une compression des veines jugulaires, provoquant une augmentation de la pression intracrânienne et entravant le retour veineux. Ces changements hémodynamiques peuvent altérer l’hémostase pendant la chirurgie et peuvent entraîner ou aggraver des complications hémorragiques postopératoires. Par conséquent, il est crucial d’assurer le bon placement du patient pour améliorer les résultats chirurgicaux.

Tout d’abord, une incision cutanée a été pratiquée pour accéder aux couches tissulaires sous-jacentes. L’attention a ensuite été portée sur le contrôle des saignements superficiels de la peau. L’insertion d’écarteurs facilite la gestion des saignements grâce à ses propriétés de compression. Le cuir chevelu a été soigneusement disséqué pour exposer les structures crâniennes sous-jacentes. L’hémostase du tissu bipolaire a été utilisée pour obtenir une hémostase réussie. Après une préparation minutieuse, le décor a été planté pour la création du trou de bavures. Au cours de cette étape, une perceuse spécialisée dotée d’un mécanisme de sécurité a été utilisée pour empêcher toute pénétration accidentelle dans la cavité crânienne. Ce mécanisme interrompt le processus de forage en cas d’absence de résistance, réduisant ainsi le risque de lésions intracrâniennes. Des fragments d’os ont été retirés au cours du processus pour prévenir des complications potentielles, telles que des infections. Un coupe-craniotome a été utilisé pour couper le rabat osseux vers l’extérieur du trou de bavure. Le lambeau osseux a été soigneusement surélevé pour révéler une couche durale intacte. Une minuscule aiguille est insérée superficiellement à travers la dure-mère, laissant suffisamment d’espace au bord pour la suture ultérieure. Par la suite, la dure-mère a été ouverte de manière cruciale pour accéder à l’espace sous-dural. L’hématome a été enlevé à l’aide d’une irrigation et d’une aspiration douces, ce qui a permis d’atténuer la compression cérébrale. Une fois l’hématome complètement évacué, le champ opératoire a été inspecté pour assurer le succès de l’hémostase, et le lambeau dural a été suturé en place à l’aide d’une technique de course avec un matériau de suture en polyester enduit de 4-0, assurant une fermeture sécurisée sans compromettre l’intégrité durale. Cette technique de fermeture méticuleuse minimise le risque de fuite de liquide céphalo-rachidien et de complications postopératoires. Une fois la fermeture durale terminée, le lambeau osseux a été soigneusement repositionné et fixé en place à l’aide de plaques et de vis. La fixation par goupille assure un alignement et une stabilité optimaux du rabat osseux. Une fois le lambeau solidement réimplanté, les vis peuvent être retirées, complétant ainsi la réintégration de l’architecture crânienne. Enfin, les bords du cuir chevelu et de la peau ont été réapprochés à l’aide de sutures.

La SDH chronique est une pathologie neurochirurgicale courante qui touche plus de 160 000 personnes chaque année aux États-Unis et en Europe combinés. L’incidence croissante de la SDH, qui devrait devenir la maladie neurochirurgicale crânienne la plus courante chez les adultes d’ici 20308, a déjà un impact socio-économique sur les systèmes de santé actuels. L’optimisation du traitement chirurgical peut réduire efficacement l’apparition de complications et la probabilité de récidive, tout en minimisant le fardeau socio-économique. La norme de soins actuelle consiste à évacuer chirurgicalement l’hématome par une ouverture crânienne, et cette vidéo fournit un aperçu détaillé de la technique moderne de craniotomie.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Résumé ajouté post-publication le 24/06/2025 pour répondre aux exigences d’indexation et d’accessibilité. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.