Evacuación del hematoma subdural agudo

Este video muestra la evacuación quirúrgica de un hematoma subdural agudo en un paciente anciano con deterioro de la conciencia. Después de un posicionamiento cuidadoso para optimizar el retorno venoso y minimizar la presión intracraneal, se realizó un orificio de rebaba y una craneotomía. El hematoma se evacuó bajo visualización directa, con cuidado para preservar la integridad dural. La restauración de la pulsación cerebral confirmó una descompresión efectiva. El procedimiento concluye con un cierre dural hermético y el reemplazo del colgajo óseo. Este caso destaca la técnica quirúrgica estándar para la evacuación del hematoma subdural agudo en el contexto de un hematoma crónico previo.

El hematoma subdural (SDH) es un tipo de sangrado intracraneal que ocurre entre la duramadre y la membrana aracnoidea que rodea el cerebro. La SDH aguda es causada principalmente por un traumatismo craneoencefálico, y la mayoría de los casos se atribuyen a caídas, accidentes automovilísticos o violencia. ¹ La fisiopatología detrás de la formación de SDH crónica (CSDH) aún no se comprende completamente, y se supone que la respuesta inflamatoria juega un papel importante. Además, la lesión cerebral subclínica causada por un traumatismo menor en las venas puente también puede contribuir a la acumulación de sangre a largo plazo dentro del hematoma encapsulado por neomembranas. Además, es posible que una SDH inicialmente aguda se transforme en un estado crónico. Después de la formación del hematoma, comienza el proceso de reabsorción sanguínea a medida que los eritrocitos y otros componentes celulares se descomponen. Además, se produce el inicio de la síntesis de colágeno, lo que resulta en la migración de fibroblastos a través de la superficie dural interna, formando una membrana externa compacta. ² Un espacio subdural potencial suficiente es un requisito previo para la CSDH, como se observa en pacientes ancianos con atrofia cerebral o hipotensión intracraneal. El riesgo de CSDH parece aumentar con el tiempo, probablemente debido al envejecimiento de la población y la creciente prevalencia del tratamiento con medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes.

La CSDH es una afección neuroquirúrgica común. La incidencia de CSDH varía entre 1,72 y 20,6 casos por 100.000 individuos al año, con una incidencia notablemente mayor entre los pacientes de edad avanzada. ³ Los síntomas de presentación de CSDH incluyen dolores de cabeza, debilidad, entumecimiento de las extremidades, disartria, trastornos de la marcha y alteración del nivel de conciencia. La aparición de SDH aguda sobre crónica no es infrecuente, representando el 8% de todos los casos de CSDH. ⁴ Este término se refiere a un segundo episodio de hemorragia aguda en un CSDH preexistente.  5

El video presentado es una demostración paso a paso del procedimiento quirúrgico realizado en una paciente anciana con un SDH agudo sobre crónico, presumiblemente como resultado de lesiones recurrentes en la cabeza sufridas por caídas. El paciente presentó un estado mental alterado con una puntuación GCS de 8.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza es el método de imagen preferido para el diagnóstico del traumatismo craneoencefálico agudo debido a su rapidez, relativa simplicidad y accesibilidad generalizada. Tras el examen, se detectó hiperdensidad hiperintensa indicativa de SDH aguda en las tomografías computarizadas. Un análisis posterior sugirió la presencia de un CSDH preexistente, manifestado por áreas hipodensas, yuxtapuestas con áreas de hiperdensidad, lo que indica la agudeza del encuentro. La evidencia radiográfica reveló un desplazamiento de la línea media del cerebro y compresión del ventrículo izquierdo, lo que subraya la necesidad urgente de intervención para aliviar la presión intracraneal.

El diagnóstico diferencial en el traumatismo craneoencefálico primario puede incluir lo siguiente: conmoción cerebral (síntomas sin lesión intracraneal detectada en la TC), fractura de cráneo, contusión (hemorragias punteadas localizadas), hematoma (subdural, epidural, intracerebral), hemorragia subaracnoidea y cizallamiento axonal o laceración. 

La lesión secundaria se refiere a las consecuencias fisiopatológicas progresivas que surgen después de la lesión primaria. Estas consecuencias implican cascadas neurobiológicas complejas, que se alteran o inician a nivel celular. La lesión secundaria puede abarcar varios procesos, que incluyen, entre otros: edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, progresión de la hemorragia, convulsiones, isquemia, infección, trombosis traumática del seno venoso. ⁶

En este caso, se tomó la decisión de evacuar el hematoma mediante craneotomía. Esta última es la técnica quirúrgica más invasiva pero altamente efectiva para extirpar hematomas intracraneales. Ofrece un acceso superior y un drenaje más eficiente de SDH aguda en comparación con la craneostomía de orificio de rebaba menos extensa. ⁷

El paciente se colocó en posición supina, con la cabeza girada 90 grados lejos del lado del hematoma para crear una superficie plana para el procedimiento quirúrgico. Se debe colocar una almohada debajo del hombro ipsilateral para apoyarse, lo que permite que la mayor parte del cuerpo se gire hacia el lado deseado donde desea que esté la cabeza, disminuyendo así el ángulo de rotación de la cabeza en relación con el cuerpo de 90 a 45 a 60 grados, sin dejar de tener el lado del procedimiento de la cabeza hacia arriba. Es importante ser precavido y evitar la rotación excesiva, ya que esto puede provocar la compresión de las venas yugulares, provocando un aumento de la presión intracraneal y dificultando el retorno venoso. Estos cambios hemodinámicos pueden afectar la hemostasia durante la cirugía y pueden provocar o empeorar las complicaciones hemorrágicas después de la operación. Por lo tanto, asegurar la correcta colocación del paciente es crucial para mejorar los resultados quirúrgicos.

Primero, se realizó una incisión en la piel para acceder a las capas de tejido subyacentes. La atención se dirigió entonces hacia el control del sangrado superficial de la piel. La inserción de retractores ayuda en el manejo del sangrado a través de sus propiedades compresivas. El cuero cabelludo se diseccionó cuidadosamente para exponer las estructuras craneales subyacentes. Se utilizó la hemostasia tisular bipolar para lograr una hemostasia exitosa. Después de una preparación minuciosa, se preparó el escenario para la creación del orificio de rebaba. Durante este paso, se utilizó un taladro especializado con un mecanismo de seguridad para evitar la penetración inadvertida en la cavidad craneal. Este mecanismo detiene el proceso de perforación cuando se encuentra ausencia de resistencia, lo que reduce la probabilidad de lesión intracraneal. Los fragmentos óseos se extrajeron en el proceso para prevenir posibles complicaciones, como infecciones. Se utilizó un cortador de craneotomo para cortar el colgajo óseo hacia afuera del orificio de la rebaba. El colgajo óseo se elevó cuidadosamente para revelar una capa dural intacta. Se inserta una aguja diminuta superficialmente a través de la duramadre, lo que permite dejar suficiente espacio hasta el borde para la sutura posterior. Posteriormente, la duramadre se abrió de forma cruzada para acceder al espacio subdural. El hematoma se extirpó mediante irrigación y succión suaves, lo que resultó en un alivio de la compresión cerebral. Una vez que el hematoma se evacuó por completo, se inspeccionó el campo quirúrgico para garantizar una hemostasia exitosa y el colgajo dural se suturó en su lugar utilizando una técnica de carrera con material de sutura de poliéster recubierto 4-0, lo que garantiza un cierre seguro sin comprometer la integridad dural. Esta meticulosa técnica de cierre minimiza el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo y complicaciones postoperatorias. Una vez completado el cierre dural, el colgajo óseo se reposicionó cuidadosamente y se aseguró en su lugar con placas y tornillos. La fijación con clavijas garantiza una alineación y estabilidad óptimas del colgajo óseo. Una vez que el colgajo se reimplanta de forma segura, se pueden quitar los tornillos, completando la reintegración de la arquitectura craneal. Por último, los bordes del cuero cabelludo y la piel se reaproximaron mediante suturas.

La SDH crónica es una patología neuroquirúrgica común que afecta a más de 160,000 personas anualmente en los Estados Unidos y Europa combinados. La creciente incidencia de SDH, que se prevé que se convierta en la afección neuroquirúrgica craneal más común entre los adultos para el año 2030,8 ya tiene un impacto socioeconómico en los sistemas de salud actuales. La optimización del tratamiento quirúrgico puede reducir eficazmente la aparición de complicaciones y la probabilidad de recurrencia, al tiempo que minimiza la carga socioeconómica. El estándar de atención actual implica la evacuación quirúrgica del hematoma a través de una abertura craneal, y este video proporciona una descripción detallada de la técnica moderna de craneotomía.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 24/06/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.