Evacuación del hematoma subdural agudo

El hematoma subdural (SDH, por sus siglas en inglés) es un tipo de hemorragia intracraneal que se produce entre la duramadre y la membrana aracnoidea que rodea el cerebro. El SDH agudo es causado principalmente por un traumatismo craneoencefálico, y la mayoría de los casos se atribuyen a caídas, accidentes automovilísticos o violencia. ¹ La fisiopatología detrás de la formación de SDH crónica (CSDH) aún no se comprende completamente, y se supone que la respuesta inflamatoria juega un papel importante. Además, la lesión cerebral subclínica causada por un traumatismo menor en las venas puente también puede contribuir a la acumulación de sangre a largo plazo dentro del hematoma encapsulado por neomembranas. Además, es posible que un SDH inicialmente agudo se transforme en un estado crónico. Después de la formación del hematoma, el proceso de reabsorción de la sangre comienza a medida que los eritrocitos y otros componentes celulares se descomponen. Además, se produce el inicio de la síntesis de colágeno, lo que resulta en la migración de fibroblastos a través de la superficie dural interna, formando una membrana externa compacta. ² Un espacio subdural potencial suficiente es un requisito previo para la CSDH, como se observa en pacientes ancianos con atrofia cerebral o hipotensión intracraneal. El riesgo de DHSC parece aumentar con el tiempo, probablemente debido al envejecimiento de la población y a la creciente prevalencia del tratamiento con medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes.

La CSDH es una afección neuroquirúrgica común. La incidencia de DHESC varía entre 1,72 y 20,6 casos por cada 100.000 individuos al año, con una incidencia notablemente mayor entre los pacientes de edad avanzada. ³ Los síntomas que presenta el CSDH incluyen dolores de cabeza, debilidad, entumecimiento de las extremidades, disartria, alteraciones de la marcha y alteración del nivel de conciencia. La ocurrencia de HDS aguda o crónica no es infrecuente, ya que representa el 8% de todos los casos de DHCS. ⁴ Este término se refiere a un segundo episodio de hemorragia aguda en un CSDH preexistente. ⁵ 

El video presentado es una demostración paso a paso del procedimiento quirúrgico realizado en una paciente anciana con un SDH agudo a crónico, presumiblemente como resultado de lesiones recurrentes en la cabeza sufridas por caídas. El paciente presentó un estado mental alterado con una puntuación GCS de 8.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza es el método de imagen preferido para el diagnóstico del traumatismo craneoencefálico agudo debido a su rapidez, relativa simplicidad y amplia accesibilidad. Tras el examen, se detectó una hiperdensidad hiperintensa indicativa de SDH aguda en las tomografías computarizadas. Un análisis posterior sugirió la presencia de un CSDH preexistente, manifestado por áreas hipodensas, yuxtapuestas con áreas de hiperdensidad, lo que indica la agudeza del encuentro. Las pruebas radiográficas revelaron un desplazamiento de la línea media del cerebro y una compresión del ventrículo izquierdo, lo que subraya la necesidad urgente de intervención para aliviar la presión intracraneal.

El diagnóstico diferencial en el traumatismo craneoencefálico primario puede incluir los siguientes: conmoción cerebral (síntomas sin lesión intracraneal detectados en la TC), fractura de cráneo, contusión (hemorragias punteadas localizadas), hematoma (subdural, epidural, intracerebral), hemorragia subaracnoidea y cizallamiento o laceración axonal.

La lesión secundaria se refiere a las consecuencias fisiopatológicas progresivas que surgen después de la lesión primaria. Estas consecuencias implican cascadas neurobiológicas complejas, que se alteran o inician a nivel celular. La lesión secundaria puede abarcar varios procesos, que incluyen, entre otros: edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, progresión de la hemorragia, convulsiones, isquemia, infección, trombosis traumática del seno venoso. ⁶

En este caso, se decidió evacuar el hematoma mediante craneotomía. Esta última es la técnica quirúrgica más invasiva y altamente efectiva para extirpar los hematomas intracraneales. Ofrece un acceso superior y un drenaje más eficiente de la SDH aguda en comparación con la craneostomía con orificio de fresa menos extensa. ⁷

El paciente se colocó en decúbito supino, con la cabeza girada 90 grados lejos del lado del hematoma para crear una superficie plana para el procedimiento quirúrgico. Es necesario colocar una almohada debajo del hombro ipsilateral para apoyarlo, lo que permite que la mayor parte del cuerpo se gire hacia el lado deseado donde desea que esté la cabeza, disminuyendo así el ángulo de rotación de la cabeza en relación con el cuerpo de 90 a 45-60 grados, sin dejar de tener el lado del procedimiento de la cabeza hacia arriba. Es importante ser precavido y evitar la rotación excesiva, ya que esto puede provocar la compresión de las venas yugulares, provocando un aumento de la presión intracraneal y dificultando el retorno venoso. Estos cambios hemodinámicos pueden afectar la hemostasia durante la cirugía y pueden provocar o empeorar las complicaciones hemorrágicas después de la operación. Por lo tanto, asegurar la correcta colocación del paciente es crucial para mejorar los resultados quirúrgicos.

En primer lugar, se realizó una incisión en la piel para acceder a las capas de tejido subyacentes. A continuación, la atención se dirigió hacia el control de las hemorragias superficiales de la piel. La inserción de retractores ayuda en el manejo del sangrado a través de sus propiedades compresivas. El cuero cabelludo se diseccionó cuidadosamente para exponer las estructuras craneales subyacentes. Se utilizó la hemostasia tisular bipolar para lograr una hemostasia exitosa. Después de una minuciosa preparación, se preparó el escenario para la creación del agujero de fresa. Durante este paso, se utilizó un taladro especializado con un mecanismo de seguridad para evitar la penetración inadvertida en la cavidad craneal. Este mecanismo detiene el proceso de perforación cuando se encuentra con ausencia de resistencia, lo que reduce la probabilidad de lesión intracraneal. Los fragmentos óseos se extrajeron en el proceso para evitar posibles complicaciones, como una infección. Se utilizó un cortador de craneotomo para cortar el colgajo de hueso hacia afuera del orificio de la fresa. El colgajo óseo se elevó cuidadosamente para revelar una capa dural intacta. Se inserta una pequeña aguja superficialmente a través de la duramadre, lo que permite dejar suficiente espacio al borde para la sutura posterior. Posteriormente, la duramadre se abrió de forma cruzada para acceder al espacio subdural. El hematoma se extirpó mediante irrigación suave y succión, lo que resultó en un alivio de la compresión cerebral. Una vez evacuado por completo el hematoma, se inspeccionó el campo quirúrgico para garantizar el éxito de la hemostasia, y se suturó el colgajo dural en su lugar mediante una técnica de corrida con material de sutura de poliéster recubierto 4-0, lo que garantizó un cierre seguro sin comprometer la integridad de la dura. Esta meticulosa técnica de cierre minimiza el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo y las complicaciones postoperatorias. Una vez finalizado el cierre dural, el colgajo óseo se reposicionó cuidadosamente y se aseguró en su lugar con placas y tornillos. La fijación del pasador garantiza una alineación y estabilidad óptimas del colgajo óseo. Una vez que el colgajo se reimplanta de forma segura, se pueden quitar los tornillos, completando la reintegración de la arquitectura craneal. Por último, se reaproximaron los bordes del cuero cabelludo y la piel mediante suturas.

La SDH crónica es una patología neuroquirúrgica común que afecta a más de 160,000 personas anualmente en los Estados Unidos y Europa combinados. El aumento de la incidencia de la HDS, que se prevé que se convierta en la afección neuroquirúrgica craneal más frecuente entre los adultos para el año 2030,8 ya tiene un impacto socioeconómico en los sistemas sanitarios actuales. La optimización del tratamiento quirúrgico puede reducir eficazmente la aparición de complicaciones y la probabilidad de recurrencia, al tiempo que minimiza la carga socioeconómica. El estándar de atención actual implica la evacuación quirúrgica del hematoma a través de una abertura craneal, y este video proporciona una descripción detallada de la técnica moderna de craneotomía.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.