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  • 1. Einleitung
  • 2. Positionierung und Drapierung
  • 3. Hautschnitt
  • 4. Gratloch und Kraniotomie
  • 5. Dural-Öffnung
  • 6. Evakuierung von Hämatomen
  • 7. Dural-Verschluss
  • 8. Reimplantation des Knochenlappens
  • 9. Schließung
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm

Akute subdurale Hämatom-Evakuierung

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Vincent Prinz, MD; Marcus Czabanka, MD
Charite Hospital Berlin

Main Text

Subdurales Hämatom (SDH) ist eine Art von intrakranieller Blutung, die zwischen der Dura und der Arachnoidalmembran, die das Gehirn umgibt, auftritt. Akute SDH wird in erster Linie durch ein Schädel-Hirn-Trauma verursacht, wobei die meisten Fälle auf Stürze, Autounfälle oder Gewalt zurückzuführen sind. 1 Die Pathophysiologie hinter der Bildung von chronischem SDH (CSDH) ist noch nicht vollständig verstanden, wobei die Entzündungsreaktion eine wichtige Rolle spielt. Darüber hinaus kann auch eine subklinische Hirnverletzung, die durch ein leichtes Trauma der Brückenvenen verursacht wird, zu einer langfristigen Blutbildung innerhalb des von Neomembranen umhüllten Hämatoms beitragen. Darüber hinaus ist es möglich, dass eine anfänglich akute SDH in einen chronischen Zustand übergeht. Nach der Bildung des Hämatoms beginnt der Prozess der Blutresorption, da Erythrozyten und andere Zellbestandteile abgebaut werden. Darüber hinaus findet die Initiierung der Kollagensynthese statt, was zur Wanderung von Fibroblasten durch die innere Duraloberfläche führt und eine kompakte äußere Membran bildet. 2 Ein ausreichender potenzieller subduraler Raum ist eine Voraussetzung für CSDH, wie bei älteren Patienten mit Hirnatrophie oder intrakranieller Hypotonie. Das Risiko für CSDH scheint im Laufe der Zeit zu steigen, wahrscheinlich aufgrund der Alterung der Bevölkerung und der zunehmenden Prävalenz der Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien.

CSDH ist eine häufige neurochirurgische Erkrankung. Die Inzidenz von CSDH schwankt zwischen 1,72 und 20,6 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, wobei das Auftreten bei älteren Patienten deutlich höher ist. 3 Zu den Symptomen der CSDH gehören Kopfschmerzen, Schwäche, Taubheitsgefühl der Extremitäten, Dysarthrie, Gangstörungen und ein verändertes Bewusstseinsniveau. Das Auftreten von akuter und chronischer SDH ist keine Seltenheit und macht 8 % aller CSDH-Fälle aus. 4 Dieser Begriff bezieht sich auf eine zweite Episode einer akuten Blutung in eine bereits bestehende CSDH. 5 

Das vorgestellte Video ist eine Schritt-für-Schritt-Demonstration des chirurgischen Eingriffs, der an einer älteren Patientin mit einer akuten bis chronischen SDH durchgeführt wird, die vermutlich auf wiederkehrende Kopfverletzungen durch Stürze zurückzuführen ist. Der Patient stellte sich mit einem veränderten mentalen Status mit einem GCS-Score von 8 vor.

Die Kopf-Computertomographie (CT) ist aufgrund ihrer Schnelligkeit, relativen Einfachheit und breiten Zugänglichkeit das bevorzugte bildgebende Verfahren für die diagnostische Abklärung von akuten Schädel-Hirn-Traumata. Bei der Untersuchung wurde auf CT-Scans eine hyperintense Hyperdichte festgestellt, die auf eine akute SDH hindeutet. Weitere Analysen deuteten auf das Vorhandensein eines bereits bestehenden CSDH hin, das sich in hypodensen Bereichen manifestierte, die mit Bereichen mit Hyperdichte kontrastiert wurden, was auf die Schärfe der Begegnung hindeutet. Röntgenaufnahmen zeigten eine Mittellinienverschiebung des Gehirns und eine Kompression des linken Ventrikels, was die dringende Notwendigkeit einer Intervention zur Linderung des Hirndrucks unterstreicht.

Die Differentialdiagnose bei einer primären Kopfverletzung kann Folgendes umfassen: Gehirnerschütterung (Symptome ohne intrakranielle Verletzung, die im CT festgestellt wurde), Schädelfraktur, Prellung (lokalisierte punktförmige Blutungen), Hämatom (subdural, epidural, intrazerebral), Subarachnoidalblutung und axonale Schere oder Platzwunde.

Als sekundäre Verletzung werden die fortschreitenden pathophysiologischen Folgen bezeichnet, die nach der primären Verletzung auftreten. Dabei handelt es sich um komplexe neurobiologische Kaskaden, die auf zellulärer Ebene verändert oder ausgelöst werden. Die sekundäre Schädigung kann verschiedene Prozesse umfassen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: Hirnödem, erhöhter Hirndruck, Blutungsprogression, Krampfanfälle, Ischämie, Infektion, traumatische venöse Sinusthrombose. 6

In diesem Fall wurde die Entscheidung getroffen, das Hämatom durch Kraniotomie zu evakuieren. Letzteres ist die invasivste und zugleich effektivste Operationstechnik zur Entfernung intrakranieller Hämatome. Sie bietet einen besseren Zugang und eine effizientere Drainage der akuten SDH im Vergleich zur weniger ausgedehnten Gratlochkraniomie. 7

Der Patient wurde in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf um 90 Grad von der Seite des Hämatoms weg gedreht wurde, um eine flache Oberfläche für den chirurgischen Eingriff zu schaffen. Zur Unterstützung muss ein Kissen unter die ipsilaterale Schulter gelegt werden, so dass der größte Teil des Körpers auf die gewünschte Seite gedreht werden kann, auf der sich der Kopf befinden soll, wodurch der Drehwinkel des Kopfes relativ zum Körper von 90 auf 45-60 Grad verringert wird, während die Eingriffsseite des Kopfes immer noch nach oben zeigt. Es ist wichtig, vorsichtig zu sein und eine übermäßige Rotation zu vermeiden, da dies zu einer Kompression der Halsvenen führen kann, was zu einem erhöhten Hirndruck führt und den venösen Rückfluss behindert. Diese hämodynamischen Veränderungen können die Hämostase während der Operation beeinträchtigen und postoperativ zu hämorrhagischen Komplikationen führen oder diese verschlimmern. Daher ist die Sicherstellung der korrekten Platzierung des Patienten entscheidend, um die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern.

Zunächst wurde ein Hautschnitt durchgeführt, um Zugang zu den darunter liegenden Gewebeschichten zu erhalten. Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die Kontrolle von oberflächlichen Blutungen aus der Haut. Das Einsetzen von Retraktoren hilft bei der Behandlung von Blutungen durch seine kompressiven Eigenschaften. Die Kopfhaut wurde sorgfältig präpariert, um die darunter liegenden Schädelstrukturen freizulegen. Die bipolare Gewebehämostase wurde verwendet, um eine erfolgreiche Hämostase zu erreichen. Nach gründlicher Vorbereitung waren die Voraussetzungen für die Erstellung des Gratlochs geschaffen. Bei diesem Schritt wurde ein spezieller Bohrer mit einem Sicherheitsmechanismus verwendet, um ein unbeabsichtigtes Eindringen in die Schädelhöhle zu verhindern. Dieser Mechanismus stoppt den Bohrvorgang, wenn kein Widerstand auftritt, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Verletzung verringert wird. Dabei wurden Knochenfragmente entfernt, um mögliche Komplikationen wie Infektionen zu vermeiden. Ein Craniotom-Cutter wurde verwendet, um den Knochenlappen aus dem Gratloch nach außen zu schneiden. Der Knochenlappen wurde vorsichtig angehoben, um eine intakte Duralschicht freizulegen. Eine winzige Nadel wird oberflächlich durch die Dura eingeführt, so dass genügend Platz für das anschließende Nähen am Rand bleibt. Anschließend wurde die Dura kreuzförmig geöffnet, um Zugang zum Subduralraum zu erhalten. Das Hämatom wurde durch sanfte Spülung und Absaugung entfernt, was zu einer Linderung der Hirnkompression führte. Nachdem das Hämatom vollständig entfernt war, wurde das Operationsfeld inspiziert, um eine erfolgreiche Hämostase zu gewährleisten, und der Durallappen wurde mit einer Lauftechnik mit 4-0 beschichtetem Polyester-Nahtmaterial vernäht, um einen sicheren Verschluss zu gewährleisten, ohne die Duralintegrität zu beeinträchtigen. Diese sorgfältige Verschlusstechnik minimiert das Risiko von Liquoraustritt und postoperativen Komplikationen. Nach Abschluss des Duralverschlusses wurde der Knochenlappen vorsichtig neu positioniert und mit Platten und Schrauben fixiert. Die Stiftfixierung sorgt für eine optimale Ausrichtung und Stabilität des Knochenlappens. Sobald der Lappen sicher reimplantiert ist, können die Schrauben entfernt werden, wodurch die Reintegration der Schädelarchitektur abgeschlossen ist. Abschließend wurden die Ränder der Kopfhaut und der Haut mit Hilfe von Nähten reapproximiert.

Chronische SDH ist eine häufige neurochirurgische Pathologie, von der jährlich mehr als 160.000 Menschen in den Vereinigten Staaten und Europa zusammen betroffen sind. Die steigende Inzidenz von SDH, die bis zum Jahr 2030 voraussichtlich die häufigste neurochirurgische Erkrankung des Schädels bei Erwachsenen sein wird,8 hat bereits sozioökonomische Auswirkungen auf die derzeitigen Gesundheitssysteme. Durch die Optimierung der chirurgischen Behandlung können das Auftreten von Komplikationen und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens effektiv reduziert und gleichzeitig die sozioökonomische Belastung minimiert werden. Der derzeitige Behandlungsstandard besteht darin, das Hämatom chirurgisch durch eine Schädelöffnung zu evakuieren, und dieses Video bietet einen detaillierten Überblick über die moderne Kraniotomietechnik.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Morris NA, Merkler AE, Parker WE, et al. Unerwünschte Ergebnisse nach anfänglicher nicht-chirurgischer Behandlung des subduralen Hämatoms: eine populationsbasierte Studie. Neurokrit-Pflege. 2016; 24(2). doi:10.1007/s12028-015-0178-x.
  2. Feghali J, Yang W, Huang J. Updates bei chronischem subduralem Hämatom: Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese, Behandlung und Ergebnis. Welt Neurosurg. 2020;141. doi:10.1016/j.wneu.2020.06.140.
  3. Yang W, Huang J. Chronisches subdurales Hämatom: Epidemiologie und Naturgeschichte. Neurosurg Clin N Am. 2017; 28(2). doi:10.1016/j.nec.2016.11.002.
  4. Lee KS, Shim JJ, Yoon SM, Doh JW, Yu IG, Bae HG. Akutes auf chronisches subdurales Hämatom: keine seltenen Ereignisse. J Korean Neurosurg Soc. 2011; 50(6). doi:10.3340/jkns.2011.50.6.512.
  5. Castellani RJ, Mojica-Sanchez G, Schwartzbauer G, Hersh DS. Symptomatisches akutes bis chronisches subdurales Hämatom: eine klinisch-pathologische Studie. Am J Forensic Med Pathol. 2017; 38(2). doi:10.1097/PAF.00000000000000300.
  6. Najem D, Rennie K, Ribecco-Lutkiewicz M, et al. Schädel-Hirn-Trauma: Klassifikation, Modelle und Marker. Biochem Cell Biol. 2018; 96(4):391-406. doi:10.1139/bcb-2016-0160.
  7. Rodriguez B, Morgan I, Young T, et al. Operationstechniken zur Evakuierung des chronischen subduralen Hämatoms: ein Mini-Review. Front-Neurol. 2023;14. doi:10.3389/fneur.2023.1086645.
  8. Baiser D, Farooq S, Mehmood T, Reyes M, Samadani U. Tatsächliche und prognostizierte Inzidenzraten für chronische subdurale Hämatome in der US-amerikanischen Veteranenverwaltung und in der Zivilbevölkerung. J Neurosurg. 2015; 123(5). doi:10.3171/2014.9.JNS141550.

Cite this article

Prinz V, Czabanka M. Akute subdurale Hämatom-Evakuierung. J Med Insight. 2024; 2024(140). doi:10.24296/jomi/140.

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Authors

Filmed At:

Charite Hospital Berlin

Article Information

Publication Date
Article ID140
Production ID0140
Volume2024
Issue140
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/140