Akute subdurale Hämatom-Evakuierung

Dieses Video zeigt die chirurgische Evakuierung eines akuten subduralen Hämatoms bei einem älteren Patienten mit Bewusstseinsstörungen. Nach einer sorgfältigen Positionierung zur Optimierung des venösen Rückflusses und zur Minimierung des Hirndrucks wurden ein Bohrloch und eine Kraniotomie durchgeführt. Das Hämatom wurde unter direkter Visualisierung evakuiert, wobei darauf geachtet wurde, die durale Integrität zu erhalten. Die Wiederherstellung der Hirnpulsation bestätigte eine wirksame Dekompression. Der Eingriff endet mit einem wasserdichten Duralverschluss und dem Austausch des Knochenlappens. Dieser Fall verdeutlicht die Standard-Operationstechnik für die akute Evakuierung eines subduralen Hämatoms im Zusammenhang mit einem früheren chronischen Hämatom.

Das subdurale Hämatom (SDH) ist eine Art von intrakranieller Blutung, die zwischen der Dura und der das Gehirn umgebenden Arachnoidalmembran auftritt. Akute SDH wird in erster Linie durch ein Kopftrauma verursacht, wobei die Mehrzahl der Fälle auf Stürze, Autounfälle oder Gewalt zurückzuführen ist. ¹ Die Pathophysiologie hinter der Entstehung von chronischer SDH (CSDH) ist noch nicht vollständig verstanden, wobei vermutet wird, dass die Entzündungsreaktion eine wichtige Rolle spielt. Darüber hinaus kann auch eine subklinische Hirnverletzung, die durch ein geringfügiges Trauma der Brückenvenen verursacht wird, zur langfristigen Ansammlung von Blut innerhalb des von Neomembranen eingekapselten Hämatoms beitragen. Darüber hinaus ist es möglich, dass sich eine anfänglich akute SDH in einen chronischen Zustand verwandelt. Nach der Bildung des Hämatoms beginnt der Prozess der Blutresorption, da Erythrozyten und andere zelluläre Bestandteile abgebaut werden. Darüber hinaus erfolgt die Initiierung der Kollagensynthese, was zu einer Migration von Fibroblasten durch die innere Duraloberfläche führt und eine kompakte äußere Membran bildet. ² Ein ausreichender potenzieller subduraler Raum ist eine Voraussetzung für CSDH, wie er bei älteren Patienten mit Hirnatrophie oder intrakranieller Hypotonie beobachtet wird. Das Risiko für CSDH scheint im Laufe der Zeit zuzunehmen, wahrscheinlich aufgrund der Alterung der Bevölkerung und der zunehmenden Prävalenz der Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien.

CSDH ist eine häufige neurochirurgische Erkrankung. Die Inzidenz von CSDH schwankt zwischen 1,72 und 20,6 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, wobei die Inzidenz bei älteren Patienten deutlich höher ist. ³ Zu den Symptomen von CSDH gehören Kopfschmerzen, Schwäche, Taubheitsgefühl der Extremitäten, Dysarthrie, Gangstörungen und Bewusstseinsstörungen. Das Auftreten von akuter bis chronischer SDH ist keine Seltenheit und macht 8% aller CSDH-Fälle aus. ⁴ Dieser Begriff bezieht sich auf eine zweite Episode einer akuten Blutung in ein bereits bestehendes CSDH.  5

Das vorgestellte Video ist eine Schritt-für-Schritt-Demonstration des chirurgischen Eingriffs, der an einer älteren Patientin mit einer akuten bis chronischen SDH durchgeführt wurde, die vermutlich auf wiederkehrende Kopfverletzungen zurückzuführen ist, die sie durch Stürze erlitten haben. Der Patient wies einen veränderten mentalen Status mit einem GCS-Score von 8 auf.

Die Kopf-Computertomographie (CT) ist aufgrund ihrer Schnelligkeit, relativen Einfachheit und breiten Zugänglichkeit das bevorzugte bildgebende Verfahren für die diagnostische Abklärung eines akuten Kopftraumas. Bei der Untersuchung wurde in CT-Scans eine hyperintense Hyperdichte festgestellt, die auf akute SDH hindeutete. Weitere Analysen deuteten auf das Vorhandensein eines bereits bestehenden CSDH hin, das sich in hypodensen Bereichen manifestierte, die mit Bereichen mit Hyperdichte kontrastiert wurden, was auf die Sehschärfe der Begegnung hinweist. Röntgenaufnahmen zeigten eine Verschiebung der Mittellinie des Gehirns und eine Kompression des linken Ventrikels, was die dringende Notwendigkeit einer Intervention zur Linderung des intrakraniellen Drucks unterstreicht.

Die Differentialdiagnose bei primären Kopfverletzungen kann Folgendes umfassen: Gehirnerschütterung (Symptome ohne intrakranielle Verletzung, die im CT festgestellt wurden), Schädelfraktur, Prellung (lokalisierte punktuelle Blutungen), Hämatom (subdural, epidural, intrazerebral), Subarachnoidalblutung und axonale Scherung oder Platzwunde. 

Unter Sekundärschädigung versteht man die fortschreitenden pathophysiologischen Folgen, die sich nach der Primärschädigung ergeben. Dabei handelt es sich um komplexe neurobiologische Kaskaden, die auf zellulärer Ebene verändert oder initiiert werden. Die sekundäre Verletzung kann verschiedene Prozesse umfassen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: Hirnödem, erhöhter Hirndruck, Fortschreiten der Blutung, Krampfanfälle, Ischämie, Infektion, traumatische venöse Sinusthrombose. ⁶

In diesem Fall wurde die Entscheidung getroffen, das Hämatom durch Kraniotomie zu evakuieren. Letzteres ist die invasivste und dennoch hochwirksame Operationstechnik zur Entfernung von intrakraniellen Hämatomen. Sie bietet einen besseren Zugang und eine effizientere Drainage der akuten SDH im Vergleich zur weniger ausgedehnten Bohrloch-Craniostomie. ⁷

Der Patient wurde in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf um 90 Grad von der Seite des Hämatoms weg gedreht wurde, um eine ebene Oberfläche für den chirurgischen Eingriff zu schaffen. Zur Unterstützung muss ein Kissen unter die ipsilaterale Schulter gelegt werden, so dass der größte Teil des Körpers auf die gewünschte Seite gedreht werden kann, wo Sie den Kopf haben möchten, wodurch der Drehwinkel des Kopfes relativ zum Körper von 90 auf 45-60 Grad verringert wird, während die Eingriffsseite des Kopfes immer noch nach oben zeigt. Es ist wichtig, vorsichtig zu sein und eine übermäßige Rotation zu vermeiden, da dies zu einer Kompression der Jugularvenen führen kann, was zu einem erhöhten Hirndruck führt und den venösen Rückfluss behindert. Diese hämodynamischen Veränderungen können die Blutstillung während der Operation beeinträchtigen und postoperativ zu hämorrhagischen Komplikationen führen oder diese verschlimmern. Daher ist die Sicherstellung der korrekten Platzierung des Patienten entscheidend, um die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern.

Zunächst wurde ein Hautschnitt durchgeführt, um Zugang zu den darunter liegenden Gewebeschichten zu erhalten. Die Aufmerksamkeit wurde dann auf die Kontrolle von oberflächlichen Blutungen aus der Haut gerichtet. Das Einsetzen von Retraktoren hilft durch seine kompressiven Eigenschaften bei der Behandlung von Blutungen. Die Kopfhaut wurde sorgfältig präpariert, um die darunter liegenden Schädelstrukturen freizulegen. Die bipolare Gewebehämostase wurde verwendet, um eine erfolgreiche Blutstillung zu erreichen. Nach gründlicher Vorbereitung waren die Weichen für die Erstellung des Bohrlochs gestellt. Bei diesem Schritt wurde ein spezieller Bohrer mit einem Sicherheitsmechanismus verwendet, um ein versehentliches Eindringen in die Schädelhöhle zu verhindern. Dieser Mechanismus stoppt den Bohrvorgang, wenn kein Widerstand vorhanden ist, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Verletzung verringert wird. Dabei wurden Knochenfragmente entfernt, um mögliche Komplikationen wie Infektionen zu vermeiden. Mit einem Kraniotomfräser wurde der Knochenlappen aus dem Bohrloch nach außen geschnitten. Der Knochenlappen wurde vorsichtig angehoben, um eine intakte Duralschicht freizulegen. Eine winzige Nadel wird oberflächlich durch die Dura eingeführt, so dass genügend Platz am Rand für das anschließende Nähen bleibt. Anschließend wurde die Dura kreuzförmig geöffnet, um Zugang zum subduralen Raum zu erhalten. Das Hämatom wurde durch sanfte Spülung und Absaugung entfernt, was zu einer Linderung der Hirnkompression führte. Nachdem das Hämatom vollständig evakuiert war, wurde das Operationsfeld inspiziert, um eine erfolgreiche Blutstillung sicherzustellen, und der Durallappen wurde mit einer Lauftechnik mit 4-0-beschichtetem Polyester-Nahtmaterial vernäht, um einen sicheren Verschluss zu gewährleisten, ohne die Duralintegrität zu beeinträchtigen. Diese sorgfältige Verschlusstechnik minimiert das Risiko eines Liquoraustritts und postoperativer Komplikationen. Nach Abschluss des Duralverschlusses wurde der Knochenlappen vorsichtig neu positioniert und mit Platten und Schrauben gesichert. Die Fixierung des Stifts sorgt für eine optimale Ausrichtung und Stabilität des Knochenlappens. Sobald der Lappen sicher reimplantiert ist, können die Schrauben entfernt werden, wodurch die Reintegration der Schädelarchitektur abgeschlossen ist. Zuletzt wurden die Ränder der Kopfhaut und der Haut mit Nähten wieder angenähert.

Chronische SDH ist eine häufige neurochirurgische Pathologie, von der jährlich mehr als 160.000 Menschen in den Vereinigten Staaten und Europa zusammen betroffen sind. Die steigende Inzidenz von SDH, die voraussichtlich bis zum Jahr 2030 zur häufigsten kranialen neurochirurgischen Erkrankung bei Erwachsenen werden ^wird,8 hat bereits sozioökonomische Auswirkungen auf die aktuellen Gesundheitssysteme. Durch die Optimierung der chirurgischen Behandlung können das Auftreten von Komplikationen und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens effektiv reduziert und gleichzeitig die sozioökonomische Belastung minimiert werden. Der derzeitige Behandlungsstandard besteht darin, das Hämatom durch eine Schädelöffnung chirurgisch zu evakuieren, und dieses Video gibt einen detaillierten Überblick über die moderne Kraniotomietechnik.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Das Abstract wurde am 24.06.2025 zu diesem Artikel hinzugefügt.