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  • 1. Posicionamento no Portal
  • 2. Reparo Labral
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Artroscopia do Quadril com Osteoplastia Acetabular e Reparo Labral

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Scott D. Martin, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Então tem o topo do troc ali mesmo. Então o que eu vou fazer é Vou colocar o dedo aqui embaixo, e eu sei que esse é o portal póstero-lateral, e então ela é minúscula, então eu a traria para cá. Sim, então em linha reta. Desta forma - você sempre quer ver essa linha de pelos pubianos pq isso vai dar você exatamente onde a articulação está. Eu diria que estaremos em algum lugar aqui, sobre aqui. Agora ela tem uma lágrima muito grande, Então o nosso grande problema é quando ele entra, a área da lágrima se estende até o nosso portal, Então, se entrarmos no dentro desse labrum, vai ser como um rasgo de alça de balde que vai seguir nós ao redor, e seremos cegos. Então nós temos que tentar um pouco como ficar do lado de fora desse labrum, Então talvez seja 2-3 mm de diferença, você sabe, se você está ou não arrastando o labram por aí com você, ou se ele recebe um pau limpo aqui. Boa inclinação - parece muito bom. Então, uma volta desse lado, vamos fazer tração. Mais 5, pq tirou tudo. Sim, muito disso é viscoelasticidade no sistema, então não é realmente tração na articulação. É o tensionamento dela contra o nosso silicone almofada em seu post. É o tensionamento dela na bota antes que a gente veja tração aqui. Faz 10, 5 mais. Tá bom, bom. Sim. E ele quer estar em cerca de 15 a 20 graus de inclinação, para que a gente possa trabalhar, porque lembre-se, estamos entrando em uma articulação muito restrita, então em Maior distância de trabalho que queremos estar bem alinhado com a articulação. Se estivermos muito perpendiculares à articulação, então é muito difícil para nós Trabalhe com esse portal como um portal de utilitários. Podemos ver, mas é muito difícil para usá-lo como um portal de utilitários. não, apenas para obter o - mudar a inclinação em sua agulha. Sim, sim, eu sempre penso em pegar sua mão assim, e quando você muda de direção, você tem que voltar todo o caminho de volta. Mantenha a mão ainda mais erguida. Manter posteriormente. E então, como você está pronto para perfurar a cápsula, você tem que apenas observar a inclinação e que o seu - você tem pelo menos 15 graus. Sim. Raio X. Você precisa de um pouco mais perto da borda, talvez. Sim, eu acho que você precisa estar bem fora dessa cabeça. Ou vamos lutar com isso. João tem um pouco de líquido pronto. Isso está um pouco longe demais da cabeça. Bem, você perf? Não, ainda não. Parece que você está quase dentro. Parece que você está em Alice. Parece que você está dentro? Esta não será como a última. Não - então tente um pouco de fluido se você acha que está dentro.

Vamos ver qual é a sua saída. Sim, agora faça seu fio de nitinol. Tudo bem - ela foi mole para grudar, certo? Vá com seu fio de nitinol. Então, se estiver dentro, o fio de nitinol deve bater na parede medial. Então ele está batendo contra a parede medial do acetábulo. Bom, sim, faça sua incisão. Tome um lugar lá. Bom. Ele ainda podia estar através da lágrima dela pq é uma lágrima grande, então é não fica na borda do rebordo acetabular, é assim, E por isso é muito fácil para nós entrarmos nele. Então tem um fio de nitinol. Tem dois lugares que ele está indo para amarrar, aqui mesmo na pele vai ser provavelmente o mais duro em sua pq sua cápsula é fina. Pacientes mais velhos, estou lhe dizendo, a cápsula fica muito fina, e pacientes mais jovens, Como se eles tivessem 15 anos, é inacreditável o quão grosso é. Você tem que manter a mão erguida. Lembre-se, você entrou com cerca de 10 graus, você quer ser colinear - apenas certifique-se de seu colinear. Certifique-se de que o obturador está bloqueado na cânula. Sim, então ele tem que se certificar de que esse fio não comece a dobrar ou ele pode estar tendo um fio reto assim e ele está cortando isso dessa maneira. Então, se ele amarra - certifique-se de que você segura e Puxe o obturador com o fio. Então, se ele amarrar, sabemos que o fio está enrolado ao redor da cabeça. Se ele tentar puxar o fio para trás, ele vai quebrá-lo ali mesmo. Se ele solta o obturador e traz o fio e o obturador de volta, Vai voltar. A grande questão é que, se amarrar, você faz não quero forçá-lo, porque é uma pequena abertura adolescente - é apenas o suficiente para esse fio. Se estiver dobrado, não vai passar, vai quebrar. Você deve estar dentro. Sim, então vamos... Ok.

Este é apenas um grande - sim, este é um grande labrum disquete. Muito diferente daquele último paciente. Sim, grande diferença. Então você quer essa linha transversal alinhada com isso. Então eu só vou para mostrar aqui. Então eu diria que a linha transversal é mais como isso, então eu acho que você está certo com esse ponto, sim. Olhando para esse triângulo bem aqui. Viu a cápsula? Forma um triângulo. E não muito diferente do ombro onde você tem um triângulo seguro para entrar, logo acima seu subscap, e obter a cabeça femoral à sua direita, labrum à sua esquerda, esse material vermelho aqui em cima é a cápsula que estamos tentando passar. E a gente está tentando passar bem no centro desse pq eu estou vai ter que colocar outros obturadores, ele precisa estar bem no centro disso. Você pode ver toda essa área se abrindo com o ápice do triângulo sendo medial. Então você foi um pouco mais superior... Sim. Um pouco mais distal, e então você pode ir um pouco mais lateral. Sim. Basicamente. Ok. Vá em frente e faça uma pequena fenda. Precisa tirar uma foto disso. Sim. E assim, toda vez que esse fio se move e não é vertical, e vai para o lado em ângulo, Você sabe que está empurrando na direção errada. Tente ficar colinear com isso. Sim. Porque esses fios vão quebrar. Lembre-se, você não está entrando com seu obturador ou com sua cânula - apenas Venha com o seu - só para lá, sim. Em seguida, pegue sua faca e apenas Faça uma pequena fenda na cápsula. Então a gente faz uma pequena fenda a cápsula apenas para relaxá-lo, então não estamos colocando muita pressão a cabeça. E a cabeça verá algum recuo É como uma bola de pingue-pongue - a única coisa é - porque é deformação elástica, vai voltar, deformação plástica, vai voltar. Então, se você voltou no final do caso, o defeito desapareceria. Ela ainda não tem, mas terá. Sim, mas apenas um pouco - como um milímetro aqui e depois um milímetro medial. Então veja diferente do outro, Veja como sua faca é capaz de ficar vertical sem você angulá-lo? Sim. Sim, dessa forma, se eu consegui recuperar minha sutura ou qualquer outra coisa, Eu posso usar isso como um portal de utilidade. Bom pau. Vara perfeita. E quando você está começando daqui de fora, e você está tentando acertar um patch de 5 mm dentro, uma região muito pequena para o erro. Então ele está certo nisso. Agora vamos abrir isso... vem cá, Drew. Para criar um portal de visualização. Então nós vamos: fazer isso não só visualização, mas também para utilidade para passar âncoras, suturas, o que não - Eu vou tomar o Mytech. E veja, nós tentamos mantê-lo baixo mesmo abaixo da cápsula, para que o cartiledge não tome um golpe. E usamos alta vazão. Agora algumas pessoas pegam uma faca e simplesmente cortam isso o tempo todo. Não acho que seja uma boa ideia. Algumas razões: uma é a ossificação heterotópica, o que vemos bastante nas referências.

Vamos direto aqui, dá uma olhada. Então isso é um ligamento transverso. Aqui mesmo podemos ver que o labrum está bem aqui, e então aquele pouco defeito subindo aqui, esse é o entalhe acetabular ali mesmo. Você pode ver um pouco de descoloração aquela descoloração amarela que a gente falava. E isso parece bom. Nosso pulvinar, nosso ligamento redondo novamente, aqui mesmo, à direita. Pulvinar lá. E este portal anterior é bom para visualização apenas na direção oposta, tão anterolateral, inferiormente. Agora vamos voltar atrás pq a maior parte do que queremos fazer é até perto - deste portal aqui até o nosso portal anterior, então vamos voltar atrás para o outro lado. Então você pode ver, essa coisa toda é De onde viemos. Então a gente tem que pegar o compartimento periférico. Deixa eu ter o obturador?

Então agora vou fazer alguns portais de acessórios. Vai ser um portal médio-anterior. E se você olhar para isso, vai ser um - quase um triângulo isósceles. Vou levar a agulha. Então a gente tem que ir com uma cânula maior aqui, para que a gente possa perfurá-lo, e podemos passar nossas suturas e coisas através dele sem se contrair. O mais importante é que nossos âncoras têm que ir a este portal. Então, estamos inclinados em direção à borda acetabular para entrar nessa. Assim, pudemos colocar nossas âncoras bem no aro.

Então isso se chama portal Dienst - eu venho do ASIS aqui mesmo, e eu desço por aí um terço a metade do caminho, e isso vai me fazer um quadrilátero espaço aqui mesmo para trabalhar. Isso vai ser para passar suturas e fazer nossa recessão acetabular. Esse é o suprimento de sangue que eu falei aqui mesmo. À direita na junção capsulolabral onde O labrum encontra a cápsula aqui mesmo. É aí que entra o nosso principal suprimento de sangue, então Não queremos pegar uma faca e passar por lá. Queremos vem acima dele, então eu tenho alguma cápsula aqui, todas essas coisas aqui - e vamos usar isso para aumentar seu labrum para seu labral reparo, para que minhas suturas não puxem.

CAPÍTULO 2

Agora é aqui que temos que ter muito cuidado para elevar isso. Tá Drew, tap, tap. Toque nisso. E tentamos elevá-lo com apenas uma lasca. Então essa é a borda de que estamos falando aqui. Essas fibras aqui mesmo são a cabeça profunda do reto. Desbridador redondo. 4-0. Tudo bem, Drew. Você vai sentir isso aqui, aqui mesmo. Ok, você vai apenas achatar isso. Ela tem osso mole. Isso aqui mesmo. E então essa cabeça profunda do reto está bem aqui. Então venha daqui, apenas agradável e fácil, desça. Decole 5, no sentido anti-horário. Por isso, usamos tração intermitente agora porque estamos no compartimento periférico, Então, no sentido anti-horário, vamos precisar disso. Você pode tirar cinco, e depois tomar um lugar quando começar. Você quer vir para cá. Você pode fazer backup agora. Portanto, não precisamos disso para ir mais longe do que isso aí, e eu vou trazer vocês aqui. Então aqui está o seu Labrum. Aqui está a sua junção condrolabral. Você está vindo até aqui. Osso mole - osso mole - você está cavando em cara grande. Você não quer fazer isso. Você apenas Quer escarificá-lo, ok? Ela tem osso mole. Você nunca vai conseguir que essas âncoras se segurem. Então isso já está feito. Então Aqui mesmo, vem cá para cima. Você sente isso? Sim. Continuem soltando a mão. Aí vai. E aí você pode pegar uma vaga. Continue trabalhando. Continue trabalhando. Vamos levar um lugar com você trabalhando. Sim, venha um pouco mais, bom. Bem ali. Spot lá. Continue trabalhando. Agora, se ela fosse mais jovem - Viu como isso é fácil? Isso é o contrário. Eu seria muito agressivo em tirar isso até o fim. Com a idade dela, acho que é um erro.

Angulode um pouco mais. Deixe-me ter um lugar lá. Toque primeiro - fure. Depois, a âncora. Bateu um pouquinho forte. Ali mesmo, bom. Agradável e fácil. Desça fácil. Vá até o fim. Bom, sim, retire-o.

Então esta é a minha própria técnica que - não maior do que uma agulha IV. e o problema com os shuttles de sutura e as passagens para isso é que eles criam muitos danos. Eles são grandes, número 1. Voltar. Retire a agulha. Ok, segure essa cânula. Este - estou dentro. Ok, Sam passou. Ok, agora agulha. Agora lembre-se que você vai segurar os dois lados. Você vai segurar isso e aquilo. Esta é uma técnica de sela. Puxe para cima este - apertado. Esse é o caminho. Vou ficar oblíquo. Me senti bem. Ok. Bom. Sim, sim. Agora seu loop vai passar. Este é um colchão vertical. Meu pinço de sutura. Arrancar. Puxar para trás. Sim. Agulha para fora. Ok. Envie isso. Esta é a nossa própria técnica. Perfuração mínima. Se eu usar alguns dos penetradores afiados, teria um grande buraco neste labrum. Não tem como colocar um colchão vertical. Então, agora, vamos puxar nosso membro traseiro que passou pelo nosso osso, então se eu puxar esse membro, eu posso dar risada através de todo esse labrum e Corte ao meio, aqui mesmo. Eles não chamam isso de FiberWire à toa. É feito da mesma substância que os coletes de Kevlar, mas pode cortar o nosso dedos para que ele possa cortar diretamente através desse labrum. Então, precisamos ele se movendo primeiro pq é - lembre-se, essa âncora está no fundo do osso, então eu faço o membro de trás aqui. Puxe-o para cima deste lado primeiro para fazê-lo mover-se para fazer um folheto, e então eu puxo isso. Volta muito mais fácil. E queremos o nosso nó nas costas então está rebaixado aqui fora de a superfície articular. Então, muita gente usa bico de pássaro. Não sei se você já viu. Mas eles são grandes e realmente dizimam o labrum inteiro se você passar apenas uma passagem. É nojento. Acho que vamos para âncoras menores, o que eles estão tentando fazer agora - seu 1-7 - estou querendo dizer que estaremos fora quando? Vocês continuam me prometendo. Porque o problema não vai estar em a sutura ou a âncora geralmente uma vez que você obtê-lo dentro. Retirá-lo quando você está colocando-o pode ser um problema. Depois de entre, O fator limitante da taxa é a cicatrização de um labrum dorsal. Agora vou deixar cair toda a nossa tração. Deixamos a cabeça femoral reduzir o labrum de volta para a borda. Então eu tenho que fazer isso virar agora. Aí vai. Então isso é bom e apertado. Agora queremos que isso se pareça isso, a pergunta é: posso fazer tudo isso em colchões verticais? Eu não sei.

Faça drill up. Nós vamos: você tem o seu segundo aberto, certo? Há um. Nós viremos aqui para o nosso outro - bem no limite da borda aqui mesmo. Vá em frente, toque, toque. Broca. Até o fim. Bom, sim. Ok, pegador de sutura. Ok, você vai puxar para os dois lados. Então ele tem o back-end aqui. Aí está o meu único membro. Aí está a minha outra borda. E ele está me dando um pouco de tensão, para que eu possa pegar o máximo de tecido aqui como eu posso - como me permite. Eu vou ligeiramente obliquamente - tente pegar mais tecido. Vamos tirar cinco. Então o que a gente quer fazer é, a gente quer o quadril, a cabeça femoral, reconstituir o labrum de volta à borda acetabular, e acabamos de fazer um recessão acetabular. Então, agora, em vez de estar aqui, está de volta aqui. Se eu apenas fizer furos e colocá-lo, pode ser evert, mesmo se estiver fora um milímetro ou dois. Usamos a cabeça femoral para reduzir a borda reduzir o labrum de volta para a borda e então nós o tensionamos para que a gente não nunca. Fazemos isso com a tração até o fim, Labrum está todo o caminho de volta. Não vamos eternizar o labrum como isso se a gente tensionar demais. Por que? Por causa da tração, reduziu a cabeça femoral de volta para o soquete. Fizemos duas coisas diferentes. Uma delas é que estamos colocando o Labrum de volta ao seu novo aro embutido, e dois é que não estamos permitindo ele para evert com excesso de tensão quando estamos amarrando pq é muito fácil para mim para sobre-tensioná-lo e puxar o labrum até assim.

Então este é um nó deslizante, um Weston modificado. Ele realmente derruba, e nós pegamos emprestado um pouco dessa cápsula para aumentar o nosso labrum para que isso não avance. E agora o Drew vai me mostrar uma redução para tomar toda a tração fora agora. Então eu estou tensionando, e aí eu não vou apertar até ele ter tudo desligado.

Então, toda a tração está desligada, certo? Sim. Ok. Excelente. Agora vá em frente e coloque a tração de volta.

Então, tem a nossa borda para baixo. Ok, então não é tão frouxo agora. Vamos fazer uma sonda. Agradável e estável lá. Bonito e firme lá. Isso não vai a lugar nenhum. Agora, isso normalmente é frouxo. Isso é mais medial. Estas são as áreas aqui. Se fosse colocar outro, só seria se isso se estendesse lateralmente, que não pq tem meu entroncamento ali mesmo, viu? Então eu gosto disso, eu gosto muito disso. E está tudo enterrado. Quando o seu cabeça entra, tudo isso vai ser comprimido, e então vamos olhar para ele a partir do compartimento periférico. Agora vou tirar o obturador pelo azul. Até 70 na nossa bomba. Então nós vamos 70 então nós insuflamos essa articulação para fornecer o máximo de distensão desta cápsula como podemos. Tração do outro lado. Tudo deste lado. Então agora estamos no compartimento periférico. Olhe para trás, há o nosso labrum ali mesmo. Esse é o reflexo da cápsula no pescoço. Flexione-a. Então nós a flexionamos até cerca de 40 a 45 graus. E ali mesmo está a sua plica medial nele. Viu ali mesmo? Se você tem tumores, é onde eles gostam de se esconder. Então, isso está parecendo todo o caminho medial aqui. Então você pode variá-la um pouco, e nós somos todos medianos, então vamos começar vindo para o lado agora. Se olharmos para cima, essa coisa que está descendo está indo para ser seu iliopsoas. Então, entre essa prega sinovial medial aqui mesmo e seu labrum aqui mesmo é logo acima vai ser o seu iliopsoas. Essa protuberância que eu estou embaixo, está um pouco desgastada descendo lá. E algumas pessoas terão uma exposição do tendão sem cápsula aqui. É muito legal. Você pode olhar para cima. Olhe para um vaso sanguíneo ali mesmo. Então, e esta é a minha outra razão para não fazer T capsulorrhaphies - você corta tudo isso suprimento de sangue que está entrando através da cápsula, e que depois vai para o labrum. Se eu cortar aqui, agora não é aqui embaixo, mas o ponto principal está bem aqui embaixo - bem na junção capsulolabral é onde o sangue A oferta é, mas você pode ver os enormes alimentadores chegando fora que - olhe e olhe - você pode vê-los indo direto para o labrum - olhe para, viu? Sim. Então, por que você cortaria isso? Não faz sentido para mim por que você pega uma faca e corta isso. Você tem que vir acima disso. Então há a nossa prega sinovial medial. Vamos para o outro lado aqui. Ok, e essa coisa vindo aqui mesmo - essa coisa redonda é a zona orbicular. É nisso que a cápsula se liga, e permite que possamos girar isso paciente sem que a cápsula fique presa. Então tem o nosso reparo, tem a nossa sutura, viu? Tem um grande selo em todo o caminho. Você pode acompanhá-lo até o fim. Parece bom. O que estamos fazendo? Qual o número? 36.