Pricing
Sign Up
  • 1. מיקום פורטל
  • 2. תיקון לברלי
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

ארתרוסקופיה של מפרק הירך עם אוסטאופלסטיקה אצטבולרית ותיקון לברלי

37340 views

Scott D. Martin, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

פרק 1

אז יש את החלק העליון של הטרוק ממש שם. אז מה שאני אעשה זה אני אשים את האצבע כאן, ואני יודע שזה השער הפוסטרולטרלי, ואז היא קטנטנה, אז הייתי מוריד אותה לכאן. כן, אז ישר לרוחב. בדרך זו - אתה תמיד רוצה לראות את קו שיער הערווה כי זה ייתן אתה בדיוק איפה המפרק. הייתי אומר שנהיה איפשהו כאן, בערך כאן. עכשיו יש לה דמעה די גדולה, אז הבעיה הגדולה שלנו היא כשהוא נכנס, אזור הקרע משתרע היישר לתוך השער שלנו, אז אם נעלה על בתוך הלברום הזה, זה הולך להיות כמו קרע בידית דלי שזה הולך לבוא אנחנו מסביב, ואנחנו נהיה עיוורים. אז אנחנו צריכים לנסות קצת איך צאו אל מחוץ ללברום הזה, אז זה אולי הבדל של 2-3 מ"מ, אתם יודעים, בין אם אתה גורר את הלבראם ובין אם לא איתך, או אם הוא מקבל מקל נקי כאן. נטייה טובה - נראה די טוב. אז סיבוב אחד בצד הזה - אנחנו הולכים לעשות אחיזה. עוד 5, קוז שהוריד הכל. כן, הרבה מזה צמיגות במערכת, אז זה לא ממש מתיחה על המפרק. זה המתח שלה מול הסיליקון שלנו כרית על הפוסט שלה. זה המתח שלה בתא המטען לפני שאנחנו רואים בכלל אחיזה כאן. עושה 10, 5 יותר. אוקיי, טוב. כן. והוא רוצה להיות בנטייה של 15 עד 20 מעלות, כדי שנוכל לעבוד, כי זכרו, אנחנו נכנסים למפרק מאוד מוגבל, אז ב הגדלת מרחק העבודה שאנחנו רוצים להיות ממש בקו אחד עם המפרק. אם אנחנו ניצבים מדי למפרק, אז קשה לנו מאוד עבוד עם פורטל זה כפורטל שירות. אנחנו יכולים לראות, אבל זה מאוד קשה כדי להשתמש בו כפורטל שירות. לא, רק כדי לקבל את - לשנות את הנטייה על המחט שלך. כן, כן, אני תמיד חושב להרים את היד ככה, וכן כאשר אתה משנה כיוון, אתה חייב לבוא כל הדרך חזרה החוצה. הרימו את היד עוד יותר. יש לשמור מאחור. ואז, כשאתם מוכנים לנקב את הקפסולה, אתה צריך פשוט לראות את היצר ו כי שלך - יש לך לפחות 15 מעלות. כן. רנטגן. אתה צריך קצת יותר קרוב לקצה, אולי. כן, אני חושב שאתה צריך להיות ישר מהראש הזה. או שאנחנו הולכים להילחם עם זה. לג'ון יש קצת נוזלים מוכנים. זה קצת רחוק מדי מהראש. נו, פרפ? לא, עדיין לא. זה נראה כאילו אתה כמעט בפנים. נראה שאתה באליס. זה מרגיש כאילו אתה בפנים? זה לא יהיה כמו האחרון. לא - אז פשוט לנסות קצת נוזל אם אתה חושב שאתה בפנים.

בוא נראה מה הזרימה שלך. כן, עכשיו לעשות חוט nitinol שלך. זה בסדר - היא הייתה רכה לדבוק, נכון? לכו עם חוט הניטינול שלכם. אז אם הוא בפנים, חוט הניטינול אמור לפגוע בקיר המדיאלי שלך. אז הוא נתקל בקיר המדיאלי של האצטבולום. טוב, כן, תעשה את החתך. קח שם נקודה אחת. טוב. הוא עדיין יכול לעבור את הדמעות שלה כי זו דמעה גדולה, אז זה לא נשאר על קצה השפה אצטבולרית, זה הולך ככה, ולכן קל לנו מאוד להיכנס לתוכו. אז יש חוט ניטינול. יש שני מקומות שהוא הולך אליהם לקשור, ממש כאן בעור הולך להיות כנראה הקשוח ביותר על הקפסולה שלה דקה. חולים מבוגרים, אני אומר לכם, הקפסולה נעשית דקה מאוד, ומטופלים צעירים יותר, כאילו אם הם בני 15, זה לא ייאמן כמה זה עבה. אתה חייב להרים את היד. זכרו, נכנסתם עם בערך 10 מעלות, אתה רוצה להיות קולינארי - רק ודא קולינארית שלך. ודא שהאובטורטור שלך נעול בצינורית. כן, אז הוא צריך לוודא שהחוט הזה לא יתחיל להתכופף או יכול להיות שיש לו חוט ישר כזה והוא חותך את זה ככה. אז אם הוא נקשר - וודא שאתה מחזיק ו משוך את האובטורטור עם החוט. אז אם הוא נקשר, אנחנו יודעים שהחוט עטוף סביב הראש. אם הוא ינסה למשוך את החוט לאחור, הוא ישבור אותו שם. אם הוא משחרר את האובטורטור ומביא את החוט והאובטורטור בחזרה, זה יחזור מיד. הדבר הגדול הוא שאם זה קשור, אתה עושה לא רוצה להכריח את זה לעבור, כי זו פתיחה קטנה וקטנטנה - זה רק מספיק בשביל החוט הזה. אם זה כפוף, זה לא יעבור - זה יישבר. אתה צריך להיות בפנים. כן, אז אנחנו הולכים... בסדר.

זה פשוט גדול - כן, זה לברום דיסקט גדול. שונה מאוד מהמטופל האחרון. כן, הבדל גדול. אז אתה רוצה את קו החתך הזה בקנה אחד עם זה. אז אני פשוט הולך כדי להראות לך כאן. אז הייתי אומר שקו החתך הוא יותר כמו זה, אז אני חושב שאתה צודק עם הנקודה הזאת, כן. מסתכל על המשולש הזה ממש כאן. רואים את הקפסולה? הוא יוצר משולש. ו לא כמו הכתף שבה יש לך משולש בטוח כדי להיכנס, ממש מעל תת-הכובע שלך, וקבל את ראש עצם הירך מימינך, לברום משמאלך, החומר האדום הזה כאן למעלה הוא הקפסולה שאנחנו מנסים לעבור. ואנחנו מנסים לעבור ממש במרכז הקטע הזה שאני יהיה צורך להכניס אובטורטורים אחרים, הוא צריך להיות ממש במרכז של זה. אתה יכול לראות את כל האזור הזה נפתח כאשר קודקוד המשולש הוא מדיאלי. אז הלכת קצת יותר מעולה... כן. קצת יותר דיסטלי, ואז אתה יכול ללכת קצת יותר לרוחב. כן. בעיקרון. בסדר. קדימה, הכינו חריץ קטן. צריך לצלם את זה. כן. וכך בכל פעם שהחוט הזה זז והוא לא אנכי, וזה הולך הצידה בזווית, אתה יודע שאתה דוחף לכיוון הלא נכון. נסו להישאר קולינאריים עם זה. כן. כי החוטים האלה יישברו. זכרו, אתם לא נכנסים עם האובטורטור שלך או עם הצינורית שלך - פשוט בוא עם שלך - רק לשם, כן. ואז קח את הסכין שלך, ופשוט לעשות חריץ קטן על הקפסולה. אז אנחנו עושים חריץ קטן פנימה הקפסולה רק כדי להרגיע אותה, אז אנחנו לא מפעילים יותר מדי לחץ הראש. והראש יראה קצת הזחה זה כמו כדור פינג פונג - הדבר היחיד הוא זה - כי זה עיוות אלסטי, זה יחזור - עיוות פלסטי, זה יחזור. אז אם חזרת בסוף התיק, הפגם ייעלם. עדיין אין לה, אבל היא כן. כן, אבל רק קצת - כמו מילימטר פה ואז מילימטר מדיאלי. אז תראו בניגוד לשני, ראו כיצד הסכין שלכם מצליחה להישאר אנכי בלי שתסובב אותו? כן. כן, אז ככה, אם אני צריך לשלוף את התפר שלי או כל דבר אחר, אני יכול להשתמש בזה כפורטל שירות. מקל נחמד. מקל מושלם. וכשאתה מתחיל מכאן, ואתה מנסה לפגוע בטלאי 5 מ"מ בפנים, אזור קטן מאוד לשגיאה. אז הוא צודק בזה. עכשיו נפתח את זה... בוא הנה, דרו. כדי ליצור פורטל צפייה. אז אנחנו הולכים לעשות את זה לא רק צפייה, אלא גם עבור השירות להעברת עוגנים, תפרים, מה לא - אני הולך לקחת את המייטק. ואתם רואים, אנחנו מנסים לשמור את זה אפילו למטה מתחת לקפסולה, כדי שהסחוס לא ייפגע. ואנחנו משתמשים בקצב זרימה גבוה. עכשיו יש אנשים שלוקחים סכין, והם פשוט חותכים זה עד הסוף. אני לא חושב שזה רעיון טוב. כמה סיבות: האחת היא אוסיפיקציה הטרוטופית, שאנחנו רואים לא מעט בהפניות.

בואו נלך ממש כאן, נסתכל. אז זו רצועה רוחבית. ממש כאן אנו יכולים לראות שהלברום נמצא ממש כאן, ואז המעט הזה פגם עולה כאן, זה החריץ אצטבולרי שם. אתה יכול לראות קצת שינוי צבע אותו שינוי צבע צהוב שדיברנו עליו. וזה נראה טוב. הפולווינר שלנו, הליגמנטום שלנו שוב מתכווץ, ממש כאן מימין. פולווינר שם. וזה פורטל קדמי טוב לצפייה בדיוק בכיוון ההפוך, כל כך אנטרולטרלי, נחות. עכשיו נחזור אחורה כי רוב מה שאנחנו רוצים האם הוא קרוב - מהפורטל הזה כאן כל הדרך עד שלנו פורטל קדמי, אז אנחנו הולכים לדפדף אחורה לצד השני. אז אתם יכולים לראות, כל העניין הזה הוא משובש כאן - כל הדרך מהמקום שבו נכנסנו. אז אנחנו צריכים לקבל את התא ההיקפי. תן לי את האובטורטור?

אז עכשיו אני הולך לעשות כמה פורטלים אביזרים. זה הולך להיות שער אמצע קדמי. ואם אתה מסתכל על זה, זה הולך להיות - - כמעט משולש איזוצלות. אני אקח את המחט. אז אנחנו צריכים ללכת עם צינורית גדולה יותר כאן, כדי שנוכל לקדוח בו, ואנחנו יכולים להעביר את התפרים שלנו ואת הדברים דרך זה בלי להתכווץ. והכי חשוב, העוגנים שלנו צריכים ללכת לפורטל הזה. אז אנחנו מכוונים לכיוון השפה האצטבולרית כדי להכניס את זה. כדי שנוכל לשים את העוגנים שלנו ממש בשפה.

אז זה נקרא פורטל Dienst - אני בא מה- ASIS ממש כאן, ואני יורד על שליש עד חצי מהדרך, וזה יהפוך אותי למרובע; מקום ממש כאן כדי לעבור. זה הולך להיות עבור תפרים חולפים ולעשות המיתון האצטבולרי שלנו. זוהי אספקת הדם שסיפרתי לכם עליה ממש כאן. ממש בצומת capsulolabral שבו הלברום פוגש את הקפסולה ממש כאן. כאן נכנסת לתמונה אספקת הדם העיקרית שלנו, אז אנחנו לא רוצים לקחת סכין ולהיכנס לשם. אנחנו רוצים לעלות מעליו, אז יש לי פה איזו קפסולה, כל הדברים האלה כאן - ואנחנו נשתמש בזה כדי להגדיל הלברום שלה ללברל שלה תיקון, כדי שהתפרים שלי לא ימשכו.

פרק 2

עכשיו זה המקום שבו אנחנו צריכים להיות זהירים מאוד להעלות את זה. אוקיי דרו, הקש, הקש. הקש על זה. ואנחנו מנסים לרומם אותו עם רסיס בלבד. אז זה השוליים שאנחנו מדברים עליהם כאן. סיבים אלה ממש כאן הם הראש העמוק של פי הטבעת. סבבה. 4-0. אוקיי, דרו. אתם תרגישו את זה ממש כאן, ממש כאן. אוקיי, אתה הולך פשוט לשטח את זה. יש לה עצם רכה. זה ממש כאן. ואז הראש העמוק הזה של הרקטוס נמצא ממש כאן. אז בוא מכאן, פשוט נחמד ו קל, תרד. ממריא 5, נגד כיוון השעון. אז אנחנו משתמשים באחיזה לסירוגין עכשיו כי אנחנו למעלה בתא ההיקפי, אז נגד כיוון השעון, אנחנו נצטרך את זה. אתה יכול להוריד חמישה, ולאחר מכן לתפוס מקום כאשר אתה מתחיל. אתה רוצה לבוא לפה. באפשרותך לגבות כעת. אז אנחנו לא צריכים את זה כדי להמשיך הלאה מזה שם, ואני הולך להעלות אתכם לכאן. אז הנה שלך לברום. הנה צומת chondrolabral שלך. אתה מגיע עד לכאן. עצם רכה - עצם רכה - אתה חופר בגדול. אתה לא רוצה לעשות את זה. אתה פשוט רוצים להפחיד אותו, בסדר? יש לה עצם רכה. אתה לעולם לא תקבל את העוגנים האלה להחזיק. אז זה כבר נעשה. כל כך ממש כאן, בוא לפה. אתה מרגיש את זה? כן. תמשיכו להפיל לנו את היד. הנה לך. ואז אתה יכול לקחת מקום. המשיכו לעבוד. אבל תמשיכו לעבוד. אנחנו ניקח איתך מקום לעבוד. כן, בוא עוד קצת, טוב. ממש שם. נקודה שם. המשיכו לעבוד. עכשיו אם היא הייתה צעירה יותר - רואים כמה קל זה יורד? זה הפוך. אני אהיה מאוד אגרסיבי אם אקח את זה עד הסוף. עם הגיל שלה, אני חושב שזו טעות.

זווית קצת יותר. תן לי מקום שם. הקש תחילה - מקדחה. ואז העוגן. הכו אותו קצת חזק. ממש שם, טוב. נחמד וקל. לרדת בקלות. לכו עד הסוף. טוב, כן, תוציא אותו.

אז זו הטכניקה שלי - לא גדולה יותר ממחט עירוי. והבעיה עם מעבורות התפרים והמעברים לכך הם ש הם יוצרים נזק רב. הם גדולים, מספר 1. גב. הוציאו את המחט. אוקיי, תחזיקו את הצינורית הזאת. זה - אני בפנים. אוקיי, סם עבר. אוקיי, עכשיו מחט. עכשיו תזכרו שאתם הולכים להחזיק את שני הצדדים. אתם תחזיקו מעמד ככה וככה. זוהי טכניקת אוכף. משוך על זה - חזק. זו הדרך. אני הולך להיות אלכסוני. הרגשתי טוב. בסדר. טוב. כן, כן. עכשיו הלולאה שלכם הולכת לעבור. זהו מזרן אנכי. תופסת התפרים שלי. לשלוף. משוך לאחור. כן. מחט החוצה. בסדר. שלח את זה הלאה. זו הטכניקה שלנו. ניקוב מינימלי. אם אשתמש בחלק מהחודרים החדים, זה יהיה חור גדול בלברום הזה. אין סיכוי שתכניסו מזרן אנכי. אז עכשיו, אנחנו הולכים למשוך את האיבר האחורי שלנו זה עבר לנו בעצם, אז אם אני מושך את האיבר הזה, אני יכול לצחקק אותו דרך כל הלברום הזה ו חותכים אותו לשניים, ממש כאן. הם לא קוראים לזה FiberWire סתם. הוא עשוי מאותו חומר כמו אפודי קוולאר, אבל זה יכול לחתוך את שלנו אצבעות כדי שהוא יוכל לחתוך ישר דרך הלברום הזה. אז אנחנו צריכים לקבל זה זז קודם כל כי זה - זכרו, העוגן הזה נמצא עמוק בתוך העצם, אז אני עושה האיבר האחורי כאן. משוך אותו למעלה בצד זה תחילה כדי לגרום לו לזוז אל לעשות טרקטור, ואז אני מושך את זה. זה חוזר הרבה יותר קל. ואנחנו רוצים את הקשר שלנו על הגפה האחורית שלנו אז זה שקוע כאן מחוץ ל משטח המפרק. אז הרבה אנשים משתמשים במקור של ציפור. אני לא יודע אם ראית את אלה. אבל הם גדולים והם באמת משמידים כל הלברום אם אתה עובר רק מעבר אחד. זה מגעיל. אני חושב שאנחנו הולכים ללכת לעוגנים קטנים יותר, מה שהם מנסים לעשות עכשיו - ה-1-7 שלך - אני מתכוון שנצא מתי? אתם תמשיכו להבטיח לי. כי הבעיה לא תהיה בפנים התפר או העוגן בדרך כלל ברגע שאתה מקבל את זה. לשלוף אותו כשאתה מכניס אותו יכול להיות בעיה. ברגע שאתה מכניס אותו, הגורם המגביל את הקצב הוא ריפוי של גב לברום. עכשיו אני הולך לאכזב את כל המתיחה שלנו. נתנו לראש עצם הירך להקטין את הלברום בחזרה לשפה. אז אני חייב לגרום לזה להתהפך עכשיו. הנה זה הולך. אז זה נחמד והדוק. עכשיו אנחנו רוצים שזה ייראה ככה השאלה היא: האם אני יכול לעשות את כל זה במזרנים אנכיים? אני לא יודע.

הסתעפות. אנחנו הולכים - השני שלך נפתח, נכון? יש אחד. נבוא ממש לכאן בשביל השני שלנו - ממש על הקצה של השפה ממש כאן. קדימה, הקש, הקש. מקדחה. כל הדרך למטה. טוב, כן. אוקיי, תופסת תפרים. אוקיי, אתה הולך למשוך את שני הצדדים. אז יש לו את הקצה האחורי כאן. הנה האיבר האחד שלי. הנה השפה השנייה שלי. והוא נותן לי קצת מתח, כדי שאוכל לתפוס כמה שיותר רקמות כאן כפי שאני יכול - כפי שהוא מאפשר לי. אני אלך מעט אלכסוני - נסו להרים יותר רקמות. בואו נוריד חמישה. אז מה שאנחנו רוצים לעשות זה, אנחנו רוצים את הירך, את ראש הירך, כדי להחזיר את הלברום לשפה האצטבולרית, ופשוט עשינו מיתון אצטבלרי. אז עכשיו, במקום להיות כאן, הוא חוזר לכאן. אם אני רק קודח חורים ומרכיב אותו, הוא יכול להיות הפוך אפילו אם זה מילימטר או שניים. אנו משתמשים בראש עצם הירך כדי להקטין את השפה צמצמו את הלברום בחזרה לשפה ואז אנחנו מותחים את זה כך ש אנחנו לא עושים את זה. אנחנו עושים את זה עם המתיחה כל הדרך למטה, לברום הוא כל הדרך חזרה. אנחנו לא הולכים לאוורר את הלברום כמו זה אם אנחנו מותחים את זה. למה? בגלל המתיחה, הקטין את ראש עצם הירך חזרה לשקע. עשינו שני דברים שונים. האחת היא שאנחנו שמים את לברום חזרה לשפה השקועה החדשה שלה, והשני הוא שאנחנו לא מאפשרים זה לאוורט עם מתיחות יתר כאשר אנחנו קושרים את זה כי זה מאוד קל לי למתוח אותו יתר על המידה ולמשוך את הלברום ממש ככה.

אז זהו קשר מחליק, ווסטון שונה. זה ממש מוריד את זה, ואנחנו שאלנו חלק מהקפסולה הזו כדי להגדיל את הלברום שלנו כדי שזה לא יעבור. ועכשיו דרו הולך להראות לי הפחתה כדי לקחת את כל המתיחה כבוי עכשיו. אז אני מותח את זה, ואז אני לא אהדק אותו עד שיהיה לו הכל.

אז כל המתיחה כבויה, נכון? כן. בסדר. מצוין. עכשיו קדימה, החזירו את המתיחה.

אז הנה השפה שלנו למטה. אוקיי, אז זה לא כל כך דיסקט עכשיו. בואו נעשה בדיקה. נחמד ויציב שם. נחמד ותקיף שם. זה לא הולך לשום מקום. עכשיו, זה בדרך כלל רופף. זה יותר מדיאלי. אלה האזורים כאן. אם אתה מתכוון לשים עוד אחד, זה יהיה רק אם זה יתרחב לרוחב, וזה לא אמר שיש את הצומת שלי ממש שם, רואה את זה? אז אני אוהב את זה - אני אוהב את זה מאוד. והכל קבור. כאשר הראש נכנס, כל זה יהיה דחוס, ואז נסתכל על זה מהתא ההיקפי. עכשיו אני אקח את האובטורטור לכחול. עד 70 במשאבה שלנו. אז אנחנו הולכים 70 אז אנחנו מפרקים את המפרק הזה כדי לספק כמה שיותר התנפחות של קפסולה זו כפי שאנו יכולים. אחיזה מהצד השני. הכל מהצד הזה. אז עכשיו אנחנו בתא ההיקפי. תסתכל אחורה, יש את הלברום שלנו ממש שם. זו השתקפות הקפסולה שלך מהצוואר. להגמיש אותה. אז אנחנו מגמישים אותה עד בערך 40 - 45 מעלות. וממש שם נמצא ההעתק המדיאלי שלך בתוכו. רואים את זה שם? אם יש לך גידולים, זה המקום שבו הם אוהבים להתחבא. אז זה נראה כל הדרך מדיאלי כאן. אז אתה יכול לסדר אותה קצת, ואנחנו כל הדרך מדיאלית, אז נתחיל מגיע עכשיו לרוחב. אם נסתכל למעלה, הדבר הזה שיורד הולך להיות האילופסואס שלך. אז בין הקפל הסינוביאלי המדיאלי הזה ממש כאן והלברום שלה ממש כאן הוא ישר למעלה הולך להיות האילופסואס שלה. הבליטה הזאת שאני מתחת, היא קצת מרופטת יורד לשם. ויש אנשים שתהיה להם חשיפה של הגיד בלי קפסולה כאן. זה די מסודר. אתה יכול להסתכל ישר למעלה. תסתכל על כלי דם ממש שם. אז, וזו הסיבה הנוספת שלי לא לעשות T capsulorrhaphies - אתה חותך את כל זה אספקת דם שמגיעה דרך הקפסולה, ואז זה נכנס ללברום. אם אני חותך כאן, עכשיו זה לא כאן למטה, אבל הנקודה העיקרית נמצא ממש כאן למטה - ממש בצומת Capsulolabral הוא המקום שבו הדם היצע כן, אבל אתה יכול לראות את המאכילים הענקיים מגיעים מזה - תסתכל ותסתכל - אתה יכול לראות אותם נכנסים ישר לתוך הלברום - תסתכל, רואים את זה? כן. אז למה לך לחתוך את זה? זה לא הגיוני בעיניי למה אתה לוקח סכין וחותך אותה. אתה צריך לעלות מעל זה. אז יש את הקפל הסינוביאלי המדיאלי שלנו. נבוא לכאן לצד השני. אוקיי והדבר הזה שמגיע ממש לכאן - הדבר העגול הזה הוא Zona Orbicularis. לזה הקפסולה קשורה, וזה מאפשר לנו לסובב את זה חולה בלי שהקפסולה תקשור. אז יש את התיקון שלנו, יש את התפר שלנו, רואים את זה? יש לי חותם נהדר לאורך כל הדרך. אתה יכול לעקוב אחריו עד הסוף. נראה טוב. מה אנחנו עושים? איזה מספר? 36.