Asetabuler Osteoplasti ve Labral Onarım ile Kalça Artroskopisi

Femur boyunlu kalça artroskopisi veya labral onarımlı veya labral onarımsız asetabuler osteoplasti femoroasetabuler sıkışma (FAI) tedavisinde kullanılabilir. Hastalar sinsi başlangıçlı kalça ağrısı ve mekanik semptomlar ile başvurabilir ve aktivite ve oturma ile daha kötü ağrı gösterebilir. Fizik muayenede kalça fleksiyonu ve internal rotasyon azaltılabilir ve ön sıkışma testi FAI'li hastaların çoğunda kasık ağrısına neden olur. Görüntüleme, kam tipi veya kıskaç tipi sıkışmadan sorumlu lezyonları gösterebilir ve MRG, labral yırtık veya kıkırdak lezyonlarını gösterebilir. Artroskopik cerrahi tedavi, konservatif tedavisi başarısız olan hastalarda endikedir.

Hasta, etkili olmayan yükleme egzersizi, aktivite modifikasyonu ve steroid enjeksiyonu ile konservatif tedaviye rağmen devam eden belirgin sağ kalça ağrısı olan 39 yaşında bir kadındır. En çok derin sandalyelerden ve döner aktivitelerden çıkmaktan rahatsız oluyor. Labral yırtığı gösteren bir MRG çekildi.

• Semptomların başlangıcını tanımlayın. Sinsi miydi yoksa daha önce yaşanmış bir olay var mıydı?
• Ağrının yeri nedir?
• Ağrının kalitesi nedir? Pop, kapma, yakalama, kilitleme veya subluksasyon / kararsızlık gibi herhangi bir mekanik semptom var mı?
• Oturmakla alevlenme var mı?
• Ağrı aktivitesi ile ilgili midir?
• Ağrıyı ne hafifletir?
• Topallayarak mı yürüyorsun?
• Mesafe yürüme veya merdiven çıkma konusunda sınırlamalarınız var mı?

• Kalça hareket açıklığı, etkilenen ve etkilenmeyen kalçada benzer olabilir.
• Etkilenen ve etkilenmeyen kalçayı karşılaştırarak fleksiyon ve iç rotasyonu değerlendirin. Etkilenmemiş kalça, azalmış fleksiyon ve iç rotasyon veya hareket açıklığı ile ağrı gösterebilir.
• Trendelenburg işaretini, hastanın etkilenen tarafta tek ayak üzerinde durmasını sağlayarak değerlendirin. Pelvis kontralateral tarafa düşerse test pozitiftir. Bu, femoroasetabuler sıkışma (FAI) hastalarının% 33'ünde görülür.
• Addukte kalçayı pasif olarak esneterek ve yavaşça içten dönerek anterior sıkışma testi yapın. Bu test, FAI'li hastaların% 88'inde ön kasık ağrısını üretir.
• FABER (fleksiyon-kaçırma-eksternal rotasyon) testi yapın.
• Dirençli düz bacak kaldırma gerçekleştirin.
• Günlük rulo testi gerçekleştirin. FAI'li hastaların %30'unda log roll testi ile ağrı yeniden üretilir.
• Kalçayı ekstansiyon ve dış rotasyona yerleştirerek posterior sıkışma testi yapın. Kalça ağrısı, posterior sıkışma testi ile FAI'li hastaların% 21'inde çoğalır.
• Bursit, sinir sıkışması ve sevk edilen ağrıyı dışlamak için etkilenen uzuv ve bel omurgasının tam bir muayenesini yapın. ^{1, 2}

AP pelvis görünümü, etkilenen ve etkilenmeyen femoraların karşılaştırılmasını sağlar. Gerçek bir AP görünümünün yakalandığından emin olmak için simetriyi değerlendirin. Bu, koksiksin simfiz pubis ile örtüştüğünü ve iki yapı arasında 2 cm'den fazla bir mesafe olmadığını kontrol ederek değerlendirilebilir. Eklem, eklem boşluğunda azalma ve dejeneratif değişiklikler açısından değerlendirilmelidir. Anterolateral boyun konturunu etkilenmemiş tarafla karşılaştırın. Üstün boyun konkavitesinin olmaması, baş-boyun ofsetinin azaldığını gösterir. Anterosuperior veya anterior başın düz veya artmış yarıçapı asferik bir kafayı gösterir. Birkaç ölçüm analiz edilebilir:

• Yanal Merkez Kenar Açısı: Femur başının merkezinden çizilen dikey bir çizgi ile yanal kenardan başın merkezine doğru çizilen bir çizginin oluşturduğu açıdır. 20 dereceden küçük bir açı displaziyi gösterir.
• Asetabular İndeks: asetabular çatı veya ekşi tarafından oluşturulan açı. 10 dereceden büyük bir açı displaziyi gösterir.
• Asetabular Versiyon: Asetabuler kenarın ön ve arka çıkıntıları boyunca anterolateral asetabuler kenardan çizgileri izler. Arka duvardan daha lateral olan bir ön duvar ("posterior duvar işareti") retroversiyona işaret eder. Arka duvarı geçen bir ön duvar ("çapraz geçiş işareti"), ön kenarda kemik fazlalığını ve göreceli retroversiyonu gösterir.
• FAI'nin değerlendirilmesi için çapraz tablo lateral görünümü önemlidir ve anterolateral femur boynunun görülmesine izin verir.
• Alfa açısı: Femur boynunun orta çizgisi boyunca bir çizgi ile femur başının merkezinden fazla kemiğin normal femur başı sferikliğinden saptığı noktaya kadar bir çizgi arasında oluşur. 60 dereceden büyük bir açı FAI'yi gösterir.
• Baş-Boyun Ofseti: Femur boynunun uzunlamasına eksenini ikiye bölen bir çizgi ile başlayın. Femur boynunun ön yönüne teğet olan paralel bir çizgi çizin ve anterior femur kafasına teğetsel paralel bir çizgiye olan mesafeyi ölçün. Normal mesafe 9 mm'den büyüktür veya kafa çapına oranı 0,17'den büyüktür.

MRG ve BT, asetabulum ve proksimal femurun daha ileri değerlendirilmesi için kullanılabilir. Bu çalışmalar asetabuler versiyon ve yumuşak doku sıkışmasının üstün değerlendirilmesini sağlayabilir veya preoperatif planlamaya yardımcı olabilir. MR Artrogram ayrıca femur boynunun bir kam lezyonunun teşhisine, labrumun veya kıkırdağın değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Radyal dizileme en iyisidir, anormal bir labrum körelmiş veya tabanında artmış sinyal ile görünecektir. ^{3, 4} Asetabuler retroversiyona bağlı kıskaç sıkışması, başlangıçta labral yetmezliği ve ardından kontracoup mekanizmasının bir sonucu olarak posteroinferior asetabuler kıkırdakta küçük, ince lezyonları gösterecektir. ⁵ Bu, radyografilerde çapraz işaret, arka duvar işareti veya negatif ekşi açı ile tekrar gösterilebilir. MRG'de körelmiş labrum, femur boynunda öpüşme lezyonu, posterior asetabuler kıkırdak aşınması veya retroverte asetabulum görülecektir. Kam sıkışması, femur boynu lezyonlarına bağlı olarak, kıkırdakta ilk başarısızlığı ve ardından labral yırtılmayı gösterir. Lateral röntgende azalmış baş-boyun ofsetinin, femur boynunda fazla kemik konturlarının ve artmış alfa açısının değerlendirilmesi tanıya yardımcı olabilir. MRG'de labrum tabanında yırtılma gösterebilir, anormal bir femur baş-boyun konturu belirgin olabilir veya kıkırdak delaminasyonu belirgin olabilir. Hastalar vakaların% 80'inde hem kam hem de kıskaç sıkışması ile başvuracaktır, ancak bir form genellikle baskındır. ²

FAI, aşırı asetabular kapsama alanı nedeniyle "tabanca kavrama deformitesi" olarak adlandırılan bir kam sıkışmasından veya kıskaç sıkışmasından kaynaklanmaktadır. Kam sıkışmasının etiyolojisi belirsizdir, ancak femur boynu ofsetindeki azalma kalça ağrısına neden olabilir ve zamanla labral yırtıklara ve kondral hasara yol açabilir. Femur baş-boyun çap oranının azalması, derin kalça fleksiyonunda femur boynunun anterior asetabulum ve labrum üzerinde durmasını sağlar. Kronik, tekrarlayan sıkışma, minör veya tamamen hiç travma bulunmayan travma varlığında artritik değişikliklere veya labral yırtıklara yol açabilir. ⁶

FAI için ilk cerrahi olmayan tedavi, aktivite modifikasyonunu ve anti-enflamatuar ilaçları içerir. Konservatif tedavide başarısız olan hastalarda cerrahi tedaviye ilerleme düşünülmelidir. Femur boynu lezyonlarının veya labral yırtıkların cerrahi tedavisi açık veya artroskopik debridman ve labral onarım veya rezeksiyon ile tedavi edilebilir. Açık tedavi endikasyonları arasında küresel olmayan femur başı, azalmış baş-boyun ofseti, kıskaç sıkışması ve posterior kalça sıkışma lezyonları sayılabilir. Bernese periasetabuler osteotomi, asetabuler retroversiyonu azaltmak amacıyla açık bir asetabuler reoryantasyon prosedürüdür. Asetabulumun kondral yaralanmaları, fibrokıkırdak yeniden büyümesini uyarmayı amaçlayan kondroplasti, delme veya mikrokırık ile tedavi edilebilir. Asetabuler anteversiyon ve posterior osteofit sıkışması, asetabulumun jant eksizyonu ile tedavi edilebilir. Artroskopik klinik sonuçlar, FAI tedavisi için açık cerrahi klinik sonuçlara benzer görünmektedir. ^{2, 3}

FAI için cerrahi onarım, femur başının veya boynunun asetabuluma karşı dayanağı olmadan kalça hareket açıklığına izin vermek için yeterli eklem alanını geri döndürmeyi amaçlamaktadır. Bu boşluğu azaltan lezyonların eksizyonu, dejeneratif süreci potansiyel olarak yavaşlatmak ve sıkışma ağrısı ve diğer semptomları çözmek için yapılır. Artroskopi, benzer klinik sonuçlara sahip geleneksel açık cerrahiye daha az invaziv bir alternatif sunar. ^{4, 7}

Hastalar, işlem sırasındaki kondral hasar derecesinin beklenen sonuçla ilişkili olduğunun farkında olmalıdır. Yaşlı hastalar ve müdahale sırasında nispeten daha az eklem alanına sahip olanların, daha sonra total kalça replasmanı gerektirme olasılığı daha yüksektir. ≥ 2 mm'lik hastalarda ve hasarlı labrum onarımı ile tedavi edilenlerde artan memnuniyet gözlenir. ⁸ Bu nedenle göreceli bir kontrendikasyon, şiddetli eklem alanı daralmasıdır (< 2 mm). Femur başının kondral hasarı ilerlemiş hastalığı gösterir ve daha kötü sonuçlarla ilişkilidir. Komplikasyonlar, FAI'nin artroskopik onarımının çeşitli yönlerinden kaynaklanabilir. Süperior gluteal veya femoral nörovasküler demetlere veya lateral femoral kutanöz sinire yakın portal yerleşim, işlem sırasında bu yapıları riske atabilir. İşlem sırasında traksiyon, nazik traksiyon uygulaması ile hafifletilebilen siyatik sinir hasarına yol açabilir. Avasküler nekroz riski, femur boynunun %30'dan fazla rezeksiyonu ile artar. Tüm eksizyon işlemlerinde olduğu gibi, kırık fazla kemiğin çıkarılmasından kaynaklanabilir. ⁴

Preoeratif AP Pelvis

Preoperatif AP Sağ Kalça

Preoperatif Lateral Sağ Kalça

Preoperatif Sagital MRG - T1

Preoperatif Sagital MRG - T2

Preoperatif Sagital MRG - T2

FAI, kalça osteoartritine giden yolda erken bir adımı temsil edebilir. FAI'nin artroskopik tedavisi, femur boynunun kam tipi lezyonlarının ve asetabulumun kıskaç tipi lezyonlarının onarımına odaklanır. Bu prosedürlerin amacı semptomları hafifletmek ve kalçadaki osteoartritik değişimin ilerlemesini durdurmaktır. Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, bu müdahaleler daha az invaziv bir yaklaşım kullanırken benzer klinik sonuçlar göstermiştir. Hastalar, FAI'nin artroskopik onarımının erken hastalığın tedavisinde kullanıldığında en başarılı olduğunu bilmelidir. İdeal adaylar kalça ağrısının azaldığını bildirmektedir ve klinik sıkışma testleri, hastaların çoğunda prosedürü takiben semptomların çözüldüğünü göstermektedir. Kalça ekleminde ileri dejeneratif değişiklik ile prosedüre tabi tutulanların, artroskopi sonrası total kalça protezi olma olasılığı çok daha yüksektir. Araştırmacılar ayrıca, labrum koruyucu prosedürlerle tedavi edilen hastalar arasında, labral-eksize edici prosedürler geçirenlere kıyasla daha iyi klinik sonuçlar göstermiştir. ^{9, 10}

İntraoperatif C-Kol AP Kontrastlı Sağ Kalça

İntraoperatif C-Kol AP Kontrastlı Sağ Kalça

İntraoperatif C-Kol AP Sağ Kalça

İntraoperatif Lateral Sağ Kalça

İntraoperatif AP Sağ kalça

İntraoperatif AP Sağ kalça

İntraoperatif AP Sağ kalça

İntraoperatif AP Sağ kalça

İntraoperatif AP Sağ kalça

İntraoperatif AP Sağ kalça

Çalışmalar, klinik sonuçların iyileştiğini, semptomların çözüldüğünü, atletik performansa geri dönüldüğünü ve tedaviden sonra 3 yıla kadar stabil kalan klinik sıkışma belirtilerinin ortadan kaldırıldığını göstermiştir. Ağrı skorları% 74'lük bir azalma gösterir ve hastalar ameliyat sonrası 1 yılda kalçalarını% 75 oranında "Mükemmel" veya "İyi" olarak değerlendirirler. ⁷ Hastalar, başlangıçta korunan ağırlık taşıma ve hareket açıklığını içeren kademeli bir postoperatif rehabilitasyon rutinine bağlılıkla optimal sonuçlar elde edebilirler. ¹¹

Gelecekteki araştırmalar, açık cerrahi ve artroskopik yaklaşımlar arasında karşılaştırma yaparak uzun vadeli klinik sonuçları ele almalıdır. Özellikle, FAI'nin ilk cerrahi tedavisini takiben total kalça protezine geçme ihtiyacı ile ilişkili hastayı veya prosedürel faktörleri aydınlatmak için çalışmalar yapılmalıdır. Sonraki kalça artroskopisinin başarısı da değerlendirmeyi gerektirir.

Hasta labral onarım ve asetabuler osteoplasti ile kalça artroskopisini takiben enfeksiyon, sinir hasarı veya eklem instabilitesi belirtileri olmadan kliniğe iyi bir şekilde döndü. Ameliyat sonrası altı haftaya kadar koltuk değnekleri üzerinde ağırlık taşımamaya devam edecek ve bu sırada tolere edildiği gibi ağırlık taşımaya ilerleyecektir.

• Bıçak Rasp, Smith ve Yeğen.
• 2.3 Bioraptor Osteoartiküler sütür çapaları, Smith ve Yeğen.
• #2 FiberWire dikişler, Arthrex.

Yazarların yapacak herhangi bir açıklaması yoktur.

Bu video makalesinde yer almak üzere hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Hasta internette mevcut olacağının farkındadır. Onayın bir kopyası tıbbi kayıtlarında saklanır.