Artroscopia do Quadril com Osteoplastia Acetabular e Reparo Labral

A artroscopia do quadril com colo femoral ou a osteoplastia acetabular com ou sem reparo labral podem ser utilizadas para o tratamento do impacto femoroacetabular (IFA). Os pacientes podem apresentar início insidioso de dor no quadril e sintomas mecânicos e piora da dor com atividade e sentar. No exame físico, a flexão do quadril e a rotação interna podem ser reduzidas e o teste de impacto anterior produzirá dor na virilha na maioria dos pacientes com IFA. Os exames de imagem podem demonstrar lesões responsáveis pelo impacto tipo cam ou pinça, e a RM pode demonstrar ruptura labral ou lesões cartilaginosas. O tratamento cirúrgico artroscópico é indicado para pacientes que falharam no tratamento conservador.

A paciente é uma mulher de 39 anos com dor importante no quadril direito que persiste apesar do tratamento conservador com exercício de carga sem impacto, modificação da atividade e injeção de esteroide. Ela se incomoda mais em sair de cadeiras profundas e atividades giratórias. Ela fez uma ressonância magnética mostrando ruptura labral.

• Descreva o início dos sintomas. Foi insidioso ou houve um evento anterior?
• Qual a localização da dor?
• Qual a qualidade da dor? Há algum sintoma mecânico, como estalo, arrebatamento, pega, trava ou subluxação/instabilidade?
• Há exacerbação com sentar?
• A dor está relacionada à atividade?
• O que alivia a dor?
• Você anda mancando?
• Você tem limitações para caminhar uma distância ou subir escadas?

• A amplitude de movimento do quadril pode ser semelhante no quadril afetado e não afetado.
• Avaliar a flexão e rotação interna, comparando o quadril acometido e não acometido. O quadril não afetado pode apresentar redução da flexão e rotação interna ou dor com amplitude de movimento.
• Avalie o sinal de Trendelenburg fazendo com que o paciente fique em pé em uma perna do lado afetado. O teste é positivo se a pelve cair no lado contralateral. Isso ocorre em 33% dos pacientes com impacto femoroacetabular (IFA).
• Realizar teste de impacto anterior flexionando passivamente o quadril aduzido e girando lentamente internamente. Esse teste reproduz a dor anterior na virilha em 88% dos pacientes com IFA.
• Realizar teste FABER (flexão-abdução-rotação externa).
• Realizar elevação de perna reta resistida.
• Execute o teste de rolo de log. A dor é reproduzida em 30% dos pacientes com IFA com log roll test.
• Realizar teste de impacto posterior colocando o quadril em extensão e rotação externa. A dor no quadril é reproduzida em 21% dos pacientes com IFA com teste de impacto posterior.
• Realizar um exame completo do membro afetado e da coluna lombar para descartar bursite, aprisionamento do nervo e dor referida. ^{1, 2}

A incidência pélvica AP permite a comparação entre fêmures afetados e não afetados. Avalie a simetria para garantir que uma visualização AP verdadeira tenha sido capturada. Isso pode ser avaliado verificando-se se o cóccix se sobrepõe à sínfise púbica, com no máximo 2 cm de separação entre as duas estruturas. A articulação deve ser avaliada quanto à redução do espaço articular e alterações degenerativas. Comparar o contorno anterolateral do pescoço com o lado não afetado. A ausência de concavidade cervical superior indica redução do deslocamento cabeça-pescoço. Raio plano ou aumentado da cabeça anterossuperior ou anterior indica uma cabeça asférica. Várias medidas podem ser analisadas:

• Ângulo da borda central lateral: ângulo formado por uma linha vertical traçada a partir do centro da cabeça femoral e uma linha traçada da borda lateral até o centro da cabeça. Um ângulo menor que 20 graus indica displasia.
• Índice Acetabular: ângulo formado pelo teto acetabular ou sourcil. Um ângulo maior que 10 graus indica displasia.
• Versão Acetabular: traça linhas da borda acetabular anterolateral ao longo das projeções anterior e posterior da borda acetabular. Uma parede anterior mais lateral que a parede posterior ("sinal da parede posterior") indica retroversão. Uma parede anterior que atravessa a parede posterior ("sinal do cruzamento") indica excesso ósseo na borda anterior e retroversão relativa.
• A incidência lateral em mesa cruzada é importante para a avaliação do IFA, permitindo a visualização do colo femoral anterolateral.
• Ângulo alfa: formado entre uma linha ao longo da linha média do colo femoral e uma linha do centro da cabeça femoral até o ponto em que o excesso ósseo se desvia da esfericidade normal da cabeça femoral. Um ângulo maior que 60 graus indica IFA.
• Deslocamento cabeça-pescoço: Começa com uma linha que bissecta o eixo longitudinal do colo femoral. Traçar uma linha paralela tangencial à face anterior do colo femoral e medir a distância a uma linha paralela tangencial à cabeça femoral anterior. A distância normal é maior que 9 mm ou uma relação com o diâmetro da cabeça maior que 0,17.

A RNM e a TC podem ser usadas para avaliação adicional do acetábulo e do fêmur proximal. Esses estudos podem fornecer avaliação superior da versão acetabular e do impacto de partes moles ou auxiliar no planejamento pré-operatório. A artrograma por RM também pode auxiliar no diagnóstico de uma lesão cam do colo femoral, avaliar o labrum ou a cartilagem. O sequenciamento radial é melhor, um labrum anormal aparecerá embotado ou com sinal aumentado em sua base. ^{3, 4} O impacto da pinça, devido à retroversão acetabular, mostrará inicialmente falha labral seguida de pequenas e finas lesões na cartilagem acetabular póstero-inferior como resultado de um mecanismo de contragolpe. ⁵ Isso pode ser redemonstrado com um sinal cruzado, o sinal da parede posterior ou um ângulo de sourcil negativo nas radiografias. A RNM demonstrará lábio embotado, lesão de beijo no colo do fêmur, desgaste da cartilagem acetabular posterior ou acetábulo retrovertido. O impacto de cam, devido à lesão do colo femoral, demonstra falha inicial da cartilagem seguida de ruptura labral. A avaliação da diminuição do desvio cabeça-colo na radiografia lateral, do excesso de contornos ósseos no colo femoral e do aumento do ângulo alfa pode auxiliar no diagnóstico. Na RM, o labrum pode demonstrar ruptura em sua base, um contorno anormal da cabeça e pescoço femoral pode ser evidente ou a delaminação da cartilagem pode ser evidente. Os pacientes apresentarão impacto de cam e pincer em 80% dos casos, embora uma forma seja geralmente dominante. ^algarismo

O FAI é devido a um impacto de came, chamado de "deformidade de empunhadura de pistola", ou impacto de pinça, devido ao excesso de cobertura acetabular. A etiologia do impacto cam não é clara, mas a redução do offset do colo femoral pode causar dor no quadril e, eventualmente, levar a rupturas labrais e danos condrais ao longo do tempo. A diminuição da relação diâmetro cabeça-colo femoral permite que o colo femoral se posicione sobre o acetábulo anterior e o labrum em flexão profunda do quadril. O impacto crônico e repetitivo pode levar a alterações artríticas ou rupturas labrais na presença de trauma menor ou totalmente ausente. ^6º

O tratamento não cirúrgico inicial do IFA inclui modificação da atividade e medicação anti-inflamatória. A progressão para o tratamento cirúrgico deve ser considerada para pacientes que falham no manejo conservador. O tratamento cirúrgico das lesões do colo femoral ou labrais pode ser tratado por desbridamento aberto ou artroscópico e reparo ou ressecção labral. As indicações para o tratamento aberto incluem cabeça femoral não esférica, diminuição do deslocamento cabeça-pescoço, impacto de pinça e lesões de impacto posterior do quadril. A osteotomia periacetabular de Bernese é um procedimento aberto de reorientação acetabular com o objetivo de diminuir a retroversão acetabular. As lesões condrais do acetábulo podem ser tratadas por condroplastia, perfuração ou microfratura, que visam estimular o recrescimento da fibrocartilagem. A anteversão acetabular e o impacto posterior do osteófito podem ser tratados com a excisão da borda do acetábulo. Os resultados clínicos artroscópicos parecem semelhantes aos resultados clínicos cirúrgicos abertos para o tratamento do IFA. ^{2, 3}

O reparo cirúrgico do IFA busca devolver espaço articular adequado para permitir a amplitude de movimento do quadril sem pilar da cabeça ou pescoço femoral contra o acetábulo. A excisão das lesões que reduzem esse espaço é realizada para potencialmente retardar o processo degenerativo e resolver a dor do impacto e outros sintomas. A artroscopia oferece uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta tradicional com resultados clínicos semelhantes. ^{4, 7}

Os pacientes devem estar cientes de que o grau de dano condral no momento do procedimento se correlaciona com o resultado esperado. Pacientes mais velhos e com relativamente menos espaço articular no momento da intervenção são mais propensos a necessitar de substituição total do quadril subsequente. Maior satisfação é observada em pacientes com ≥ 2 mm e naqueles tratados com reparo do lábio danificado. ⁸ Uma contraindicação relativa, portanto, é o estreitamento intenso do espaço articular (< 2 mm). O dano condral da cabeça femoral indica doença avançada e está associado a piores desfechos. As complicações podem resultar de vários aspectos do reparo artroscópico do IFA. A colocação do portal próximo aos feixes neurovasculares glúteos ou femorais superiores ou ao nervo cutâneo femoral lateral pode colocar essas estruturas em risco durante o procedimento. A tração durante o procedimento pode levar à lesão do nervo ciático, que pode ser atenuada com a aplicação suave de tração. O risco de necrose avascular aumenta com ressecção do colo femoral superior a 30%. Como em todos os procedimentos de excisão, a fratura pode resultar da remoção do excesso de osso. ^4º

AP Pré-erativo Pelve

AP pré-operatório de quadril direito

Pré-operatório lateral do quadril direito

RM sagital pré-operatória - T1

RM sagital pré-operatória - T2

RM sagital pré-operatória - T2

O IFA pode representar um passo inicial no caminho para a osteoartrite do quadril. O tratamento artroscópico do IFA concentra-se no reparo de lesões do tipo cam do colo femoral e lesões tipo pinça do acetábulo. O objetivo desses procedimentos é aliviar os sintomas e deter a progressão da alteração osteoartrítica no quadril. Em comparação com a cirurgia aberta, essas intervenções demonstraram resultados clínicos semelhantes, utilizando uma abordagem menos invasiva. Os pacientes devem estar cientes de que o reparo artroscópico do IFA é mais bem-sucedido quando empregado para o tratamento precoce da doença. Os candidatos ideais relatam redução da dor no quadril e os testes clínicos de impacto demonstram resolução dos sintomas após o procedimento na maioria dos pacientes. Aqueles submetidos ao procedimento com alteração degenerativa avançada da articulação do quadril são muito mais propensos a ter substituição total do quadril após a artroscopia. Os investigadores também demonstraram melhores resultados clínicos entre pacientes tratados com procedimentos poupadores de labrum em comparação com aqueles que foram submetidos a procedimentos de excisão labral. ^{9, 10}

Braço C AP intraoperatório Quadril direito com contraste

Braço C AP intraoperatório Quadril direito com contraste

Braço C intraoperatório AP Quadril direito

Intraoperatório Lateral do quadril direito

Intraoperatório AP Quadril direito

Intraoperatório AP Quadril direito

Intraoperatório AP Quadril direito

Intraoperatório AP Quadril direito

Intraoperatório AP Quadril direito

Intraoperatório AP Quadril direito

Estudos demonstraram melhora dos desfechos clínicos, resolução dos sintomas, retorno ao desempenho atlético e eliminação dos sinais clínicos de impacto, que permanecem estáveis até 3 anos após o tratamento. Os escores de dor mostram uma redução de 74% e os pacientes classificam seus quadris como "Excelente" ou "Bom" em 75% das vezes com 1 ano de pós-operatório. ⁷ Os pacientes podem experimentar resultados ótimos com a adesão a uma rotina de reabilitação pós-operatória escalonada que inclui carga e amplitude de movimento inicialmente protegidas. ¹¹

Pesquisas futuras devem abordar os resultados clínicos a longo prazo com comparação entre as abordagens cirúrgica aberta e artroscópica. Em particular, devem existir estudos para elucidar o paciente ou fatores do procedimento associados à necessidade de proceder à artroplastia total do quadril após o tratamento cirúrgico inicial do IFA. O sucesso da artroscopia subsequente do quadril também requer avaliação.

A paciente retornou ao ambulatório apresentando-se bem, sem sinais de infecção, lesão nervosa ou instabilidade articular após artroscopia do quadril com reparo labral e osteoplastia acetabular. Ela permanecerá sem carga com muletas até seis semanas de pós-operatório, quando será avançada para a sustentação de peso conforme tolerado.

• Faca Rasp, Smith e Sobrinho.
• 2.3 Bioraptor Âncoras de sutura osteoarticular, Smith e Nephew.
• #2 Suturas FiberWire, Arthrex.

Os autores não têm divulgações a fazer.

O consentimento informado foi obtido do paciente para ser apresentado neste artigo em vídeo. O paciente está ciente de que estará disponível na internet. Uma cópia do consentimento é mantida em seu prontuário.