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Artroscopia do Quadril com Osteoplastia Acetabular e Reparo Labral

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Scott D. Martin, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

A artroscopia do quadril com colo femoral ou a osteoplastia acetabular com ou sem reparo labral podem ser utilizadas para o tratamento do impacto femoroacetabular (IFA). Os pacientes podem apresentar início insidioso de dor no quadril e sintomas mecânicos e piora da dor com atividade e sentar. No exame físico, a flexão do quadril e a rotação interna podem ser reduzidas e o teste de impacto anterior produzirá dor na virilha na maioria dos pacientes com IFA. Os exames de imagem podem demonstrar lesões responsáveis pelo impacto tipo cam ou pinça, e a RM pode demonstrar ruptura labral ou lesões cartilaginosas. O tratamento cirúrgico artroscópico é indicado para pacientes que falharam no tratamento conservador.

A paciente é uma mulher de 39 anos com dor importante no quadril direito que persiste apesar do tratamento conservador com exercício de carga sem impacto, modificação da atividade e injeção de esteroide. Ela se incomoda mais em sair de cadeiras profundas e atividades giratórias. Ela fez uma ressonância magnética mostrando ruptura labral.

  • Descreva o início dos sintomas. Foi insidioso ou houve um evento anterior?
  • Qual a localização da dor?
  • Qual a qualidade da dor? Há algum sintoma mecânico, como estalo, arrebatamento, pega, trava ou subluxação/instabilidade?
  • Há exacerbação com sentar?
  • A dor está relacionada à atividade?
  • O que alivia a dor?
  • Você anda mancando?
  • Você tem limitações para caminhar uma distância ou subir escadas?
  • A amplitude de movimento do quadril pode ser semelhante no quadril afetado e não afetado.
  • Avaliar a flexão e rotação interna, comparando o quadril acometido e não acometido. O quadril não afetado pode apresentar redução da flexão e rotação interna ou dor com amplitude de movimento.
  • Avalie o sinal de Trendelenburg fazendo com que o paciente fique em pé em uma perna do lado afetado. O teste é positivo se a pelve cair no lado contralateral. Isso ocorre em 33% dos pacientes com impacto femoroacetabular (IFA).
  • Realizar teste de impacto anterior flexionando passivamente o quadril aduzido e girando lentamente internamente. Esse teste reproduz a dor anterior na virilha em 88% dos pacientes com IFA.
  • Realizar teste FABER (flexão-abdução-rotação externa).
  • Realizar elevação de perna reta resistida.
  • Execute o teste de rolo de log. A dor é reproduzida em 30% dos pacientes com IFA com log roll test.
  • Realizar teste de impacto posterior colocando o quadril em extensão e rotação externa. A dor no quadril é reproduzida em 21% dos pacientes com IFA com teste de impacto posterior.
  • Realizar um exame completo do membro afetado e da coluna lombar para descartar bursite, aprisionamento do nervo e dor referida. 1, 2

A incidência pélvica AP permite a comparação entre fêmures afetados e não afetados. Avalie a simetria para garantir que uma visualização AP verdadeira tenha sido capturada. Isso pode ser avaliado verificando-se se o cóccix se sobrepõe à sínfise púbica, com no máximo 2 cm de separação entre as duas estruturas. A articulação deve ser avaliada quanto à redução do espaço articular e alterações degenerativas. Comparar o contorno anterolateral do pescoço com o lado não afetado. A ausência de concavidade cervical superior indica redução do deslocamento cabeça-pescoço. Raio plano ou aumentado da cabeça anterossuperior ou anterior indica uma cabeça asférica. Várias medidas podem ser analisadas:

  • Ângulo da borda central lateral: ângulo formado por uma linha vertical traçada a partir do centro da cabeça femoral e uma linha traçada da borda lateral até o centro da cabeça. Um ângulo menor que 20 graus indica displasia.
  • Índice Acetabular: ângulo formado pelo teto acetabular ou sourcil. Um ângulo maior que 10 graus indica displasia.
  • Versão Acetabular: traça linhas da borda acetabular anterolateral ao longo das projeções anterior e posterior da borda acetabular. Uma parede anterior mais lateral que a parede posterior ("sinal da parede posterior") indica retroversão. Uma parede anterior que atravessa a parede posterior ("sinal do cruzamento") indica excesso ósseo na borda anterior e retroversão relativa.
  • A incidência lateral em mesa cruzada é importante para a avaliação do IFA, permitindo a visualização do colo femoral anterolateral.
  • Ângulo alfa: formado entre uma linha ao longo da linha média do colo femoral e uma linha do centro da cabeça femoral até o ponto em que o excesso ósseo se desvia da esfericidade normal da cabeça femoral. Um ângulo maior que 60 graus indica IFA.
  • Deslocamento cabeça-pescoço: Começa com uma linha que bissecta o eixo longitudinal do colo femoral. Traçar uma linha paralela tangencial à face anterior do colo femoral e medir a distância a uma linha paralela tangencial à cabeça femoral anterior. A distância normal é maior que 9 mm ou uma relação com o diâmetro da cabeça maior que 0,17.

A RNM e a TC podem ser usadas para avaliação adicional do acetábulo e do fêmur proximal. Esses estudos podem fornecer avaliação superior da versão acetabular e do impacto de partes moles ou auxiliar no planejamento pré-operatório. A artrograma por RM também pode auxiliar no diagnóstico de uma lesão cam do colo femoral, avaliar o labrum ou a cartilagem. O sequenciamento radial é melhor, um labrum anormal aparecerá embotado ou com sinal aumentado em sua base. 3, 4 O impacto da pinça, devido à retroversão acetabular, mostrará inicialmente falha labral seguida de pequenas e finas lesões na cartilagem acetabular póstero-inferior como resultado de um mecanismo de contragolpe. 5 Isso pode ser redemonstrado com um sinal cruzado, o sinal da parede posterior ou um ângulo de sourcil negativo nas radiografias. A RNM demonstrará lábio embotado, lesão de beijo no colo do fêmur, desgaste da cartilagem acetabular posterior ou acetábulo retrovertido. O impacto de cam, devido à lesão do colo femoral, demonstra falha inicial da cartilagem seguida de ruptura labral. A avaliação da diminuição do desvio cabeça-colo na radiografia lateral, do excesso de contornos ósseos no colo femoral e do aumento do ângulo alfa pode auxiliar no diagnóstico. Na RM, o labrum pode demonstrar ruptura em sua base, um contorno anormal da cabeça e pescoço femoral pode ser evidente ou a delaminação da cartilagem pode ser evidente. Os pacientes apresentarão impacto de cam e pincer em 80% dos casos, embora uma forma seja geralmente dominante. algarismo

O FAI é devido a um impacto de came, chamado de "deformidade de empunhadura de pistola", ou impacto de pinça, devido ao excesso de cobertura acetabular. A etiologia do impacto cam não é clara, mas a redução do offset do colo femoral pode causar dor no quadril e, eventualmente, levar a rupturas labrais e danos condrais ao longo do tempo. A diminuição da relação diâmetro cabeça-colo femoral permite que o colo femoral se posicione sobre o acetábulo anterior e o labrum em flexão profunda do quadril. O impacto crônico e repetitivo pode levar a alterações artríticas ou rupturas labrais na presença de trauma menor ou totalmente ausente.

O tratamento não cirúrgico inicial do IFA inclui modificação da atividade e medicação anti-inflamatória. A progressão para o tratamento cirúrgico deve ser considerada para pacientes que falham no manejo conservador. O tratamento cirúrgico das lesões do colo femoral ou labrais pode ser tratado por desbridamento aberto ou artroscópico e reparo ou ressecção labral. As indicações para o tratamento aberto incluem cabeça femoral não esférica, diminuição do deslocamento cabeça-pescoço, impacto de pinça e lesões de impacto posterior do quadril. A osteotomia periacetabular de Bernese é um procedimento aberto de reorientação acetabular com o objetivo de diminuir a retroversão acetabular. As lesões condrais do acetábulo podem ser tratadas por condroplastia, perfuração ou microfratura, que visam estimular o recrescimento da fibrocartilagem. A anteversão acetabular e o impacto posterior do osteófito podem ser tratados com a excisão da borda do acetábulo. Os resultados clínicos artroscópicos parecem semelhantes aos resultados clínicos cirúrgicos abertos para o tratamento do IFA. 2, 3

O reparo cirúrgico do IFA busca devolver espaço articular adequado para permitir a amplitude de movimento do quadril sem pilar da cabeça ou pescoço femoral contra o acetábulo. A excisão das lesões que reduzem esse espaço é realizada para potencialmente retardar o processo degenerativo e resolver a dor do impacto e outros sintomas. A artroscopia oferece uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta tradicional com resultados clínicos semelhantes. 4, 7

Os pacientes devem estar cientes de que o grau de dano condral no momento do procedimento se correlaciona com o resultado esperado. Pacientes mais velhos e com relativamente menos espaço articular no momento da intervenção são mais propensos a necessitar de substituição total do quadril subsequente. Maior satisfação é observada em pacientes com ≥ 2 mm e naqueles tratados com reparo do lábio danificado. 8 Uma contraindicação relativa, portanto, é o estreitamento intenso do espaço articular (< 2 mm). O dano condral da cabeça femoral indica doença avançada e está associado a piores desfechos. As complicações podem resultar de vários aspectos do reparo artroscópico do IFA. A colocação do portal próximo aos feixes neurovasculares glúteos ou femorais superiores ou ao nervo cutâneo femoral lateral pode colocar essas estruturas em risco durante o procedimento. A tração durante o procedimento pode levar à lesão do nervo ciático, que pode ser atenuada com a aplicação suave de tração. O risco de necrose avascular aumenta com ressecção do colo femoral superior a 30%. Como em todos os procedimentos de excisão, a fratura pode resultar da remoção do excesso de osso.

PreopAPpelvis AP Pré-erativo Pelve
PreopAPRhip AP pré-operatório de quadril direito
PreopLatRhip Pré-operatório lateral do quadril direito
PreopT1MRIhipsaggital RM sagital pré-operatória - T1
PreopT2MRIhipsaggital2 RM sagital pré-operatória - T2
PreopT2MRIhipsaggital3 RM sagital pré-operatória - T2

O IFA pode representar um passo inicial no caminho para a osteoartrite do quadril. O tratamento artroscópico do IFA concentra-se no reparo de lesões do tipo cam do colo femoral e lesões tipo pinça do acetábulo. O objetivo desses procedimentos é aliviar os sintomas e deter a progressão da alteração osteoartrítica no quadril. Em comparação com a cirurgia aberta, essas intervenções demonstraram resultados clínicos semelhantes, utilizando uma abordagem menos invasiva. Os pacientes devem estar cientes de que o reparo artroscópico do IFA é mais bem-sucedido quando empregado para o tratamento precoce da doença. Os candidatos ideais relatam redução da dor no quadril e os testes clínicos de impacto demonstram resolução dos sintomas após o procedimento na maioria dos pacientes. Aqueles submetidos ao procedimento com alteração degenerativa avançada da articulação do quadril são muito mais propensos a ter substituição total do quadril após a artroscopia. Os investigadores também demonstraram melhores resultados clínicos entre pacientes tratados com procedimentos poupadores de labrum em comparação com aqueles que foram submetidos a procedimentos de excisão labral. 9, 10

Intra-op1 Braço C AP intraoperatório Quadril direito com contraste
Intra-op2 Braço C AP intraoperatório Quadril direito com contraste
Intra-op3 Braço C intraoperatório AP Quadril direito
Intra-op4a Intraoperatório Lateral do quadril direito
Intra-op5 Intraoperatório AP Quadril direito
Intra-op6 Intraoperatório AP Quadril direito
Intra-op7a Intraoperatório AP Quadril direito
Intra-op10 Intraoperatório AP Quadril direito
Intra-op8 Intraoperatório AP Quadril direito
Intra-op9 Intraoperatório AP Quadril direito

Estudos demonstraram melhora dos desfechos clínicos, resolução dos sintomas, retorno ao desempenho atlético e eliminação dos sinais clínicos de impacto, que permanecem estáveis até 3 anos após o tratamento. Os escores de dor mostram uma redução de 74% e os pacientes classificam seus quadris como "Excelente" ou "Bom" em 75% das vezes com 1 ano de pós-operatório. 7 Os pacientes podem experimentar resultados ótimos com a adesão a uma rotina de reabilitação pós-operatória escalonada que inclui carga e amplitude de movimento inicialmente protegidas. 11

Pesquisas futuras devem abordar os resultados clínicos a longo prazo com comparação entre as abordagens cirúrgica aberta e artroscópica. Em particular, devem existir estudos para elucidar o paciente ou fatores do procedimento associados à necessidade de proceder à artroplastia total do quadril após o tratamento cirúrgico inicial do IFA. O sucesso da artroscopia subsequente do quadril também requer avaliação.

A paciente retornou ao ambulatório apresentando-se bem, sem sinais de infecção, lesão nervosa ou instabilidade articular após artroscopia do quadril com reparo labral e osteoplastia acetabular. Ela permanecerá sem carga com muletas até seis semanas de pós-operatório, quando será avançada para a sustentação de peso conforme tolerado.

  • Faca Rasp, Smith e Sobrinho.
  • 2.3 Bioraptor Âncoras de sutura osteoarticular, Smith e Nephew.
  • #2 Suturas FiberWire, Arthrex.

Os autores não têm divulgações a fazer.

O consentimento informado foi obtido do paciente para ser apresentado neste artigo em vídeo. O paciente está ciente de que estará disponível na internet. Uma cópia do consentimento é mantida em seu prontuário.

Citations

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  9. Larson CM, Giveans MR. Desbridamento artroscópico versus refixação do labrum acetabular associado ao impacto femoroacetabular. Artroscopia. 2009;25(4):369-376. DOI:10.1016/j.arthro.2008.12.014.
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  11. Stalzer S, Wahoff M, Scanlan M. Reabilitação após artroscopia do quadril. Clin Sports Med. 2006;25(2):337-357. DOI:10.1016/j.csm.2005.12.008.

Cite this article

Artroscopia do quadril com osteoplastia acetabular e reparo labral. J Med Insight. 2023;2023(14). DOI:10.24296/jomi/14.