Heupartroscopie met acetabulaire osteoplastie en labraal herstel

Heupartroscopie met femurhals of acetabulaire osteoplastie met of zonder labraal herstel kan worden gebruikt voor de behandeling van femoroacetabulaire impingement (FAI). Patiënten kunnen zich presenteren met een sluipend begin van heuppijn en mechanische symptomen en pijn erger bij activiteit en zitten. Bij lichamelijk onderzoek kunnen heupflexie en interne rotatie worden verminderd en anterieure impingementtests zullen liespijn veroorzaken bij de meerderheid van de patiënten met FAI. Beeldvorming kan laesies aantonen die verantwoordelijk zijn voor impingement van het cam-type of tangtype, en MRI kan labrale scheur- of kraakbeenachtige laesies aantonen. Arthroscopische chirurgische behandeling is geïndiceerd voor patiënten die een conservatieve behandeling hebben gefaald.

De patiënt is een 39-jarige vrouw met significante pijn in de rechterheup die aanhoudt ondanks conservatieve behandeling met niet-impactbelastingsoefeningen, activiteitsmodificatie en steroïde-injectie. Ze heeft het meeste last van het uit diepe stoelen komen en draaiende activiteiten. Ze had een MRI met labrale scheur.

• Beschrijf het begin van de symptomen. Was het verraderlijk of ging er een gebeurtenis aan vooraf?
• Wat is de locatie van pijn?
• Wat is de kwaliteit van de pijn? Zijn er mechanische symptomen, zoals een pop, snatch, catch, lock of subluxatie/instabiliteit?
• Is er sprake van verergering bij het zitten?
• Is pijn activiteit-gerelateerd?
• Wat verlicht de pijn?
• Loop je mank?
• Heb je beperkingen om een afstand te lopen of traplopen?

• Het bewegingsbereik van de heup kan vergelijkbaar zijn in de aangetaste en niet-aangetaste heup.
• Beoordeel flexie en interne rotatie, waarbij de aangetaste en niet-aangetaste heup worden vergeleken. De niet-aangetaste heup kan verminderde flexie en interne rotatie of pijn vertonen met bewegingsbereik.
• Beoordeel op Trendelenburg-teken door de patiënt op één been aan de aangedane kant te laten staan. De test is positief als het bekken aan de contralaterale zijde valt. Dit komt voor bij 33% van de patiënten met femoroacetabular impingement (FAI).
• Voer de anterieure impingementtest uit door de geadduceerde heup passief te buigen en langzaam intern te draaien. Deze test reproduceert anterieure liespijn bij 88% van de patiënten met FAI.
• Voer de FABER-test (flexie-abductie-externe rotatie) uit.
• Voer weerstand rechte beenverhoging uit.
• Voer een logroltest uit. Pijn wordt gereproduceerd bij 30% van de patiënten met FAI met log roll-test.
• Voer de posterieure impingementtest uit door de heup in extensie en externe rotatie te plaatsen. Heuppijn wordt gereproduceerd bij 21% van de patiënten met FAI met posterieure impingementtest.
• Voer een volledig onderzoek uit van de aangedane ledemaat en lumbale wervelkolom om bursitis, zenuwbeknelling en verwezen pijn uit te sluiten. ^{1, 2}

Een AP-bekkenweergave maakt het mogelijk om aangetaste en niet-aangetaste femora te vergelijken. Beoordeel de symmetrie om ervoor te zorgen dat er een echte AP-weergave is vastgelegd. Dit kan worden beoordeeld door te controleren of het stuitbeen de symphysis pubis overlapt, met niet meer dan 2 cm afstand tussen de twee structuren. Het gewricht moet worden beoordeeld op vermindering van de gewrichtsruimte en degeneratieve veranderingen. Vergelijk de anterolaterale nekcontour met de niet-aangedane zijde. Gebrek aan superieure nekholte duidt op verminderde hoofd-nek offset. Platte of verhoogde straal van anterosuperior of voorste kop duidt op een asferische kop. Verschillende metingen kunnen worden geanalyseerd:

• Laterale middenrandhoek: de hoek gevormd door een verticale lijn getrokken vanuit het midden van de heupkop en een lijn getrokken van de laterale rand naar het midden van het hoofd. Een hoek van minder dan 20 graden duidt op dysplasie.
• Acetabular Index: de hoek gevormd door het acetabulaire dak of sourcil. Een hoek groter dan 10 graden duidt op dysplasie.
• Acetabulaire versie: traceert lijnen van anterolaterale acetabulaire rand langs voorste en achterste projecties van acetabulaire rand. Een voorste wand die meer zijdelings is dan de achterste wand ("posterior wall sign") duidt op retroversie. Een voorste wand die de achterste wand kruist ("cross-over teken") duidt op benige overmaat aan de voorste rand en relatieve retroversie.
• Een dwarse zijaanzicht is belangrijk voor de beoordeling van FAI, waardoor zicht op de anterolaterale femurhals mogelijk is.
• Alfahoek: Gevormd tussen een lijn langs de middellijn van de femurhals en een lijn van het midden van de heupkop tot het punt waar overtollig bot afwijkt van de normale femurkopboliciteit. Een hoek groter dan 60 graden geeft FAI aan.
• Hoofd-hals offset: Begin met een lijn die de lengteas van de femurhals doorsnijdt. Teken een parallelle lijn die raakt aan het voorste aspect van de femurhals en meet de afstand tot een parallelle lijn die raakt aan de voorste heupkop. De normale afstand is groter dan 9 mm of een verhouding tot de kopdiameter groter dan 0,17.

MRI en CT kunnen worden gebruikt voor verdere beoordeling van het acetabulum en het proximale dijbeen. Deze studies kunnen een superieure beoordeling van acetabulaire versie en impingement van zacht weefsel bieden of helpen bij preoperatieve planning. MR Arthrogram kan ook helpen bij de diagnose van een cam-laesie van de femurhals, het labrum of kraakbeen beoordelen. Radiale sequencing is het beste, een abnormaal labrum zal stomp lijken of met een verhoogd signaal aan de basis. ^{3, 4} Tang impingement, als gevolg van acetabulaire retroversie, zal aanvankelijk labraal falen vertonen, gevolgd door kleine, dunne laesies aan het posteroinferiore acetabulaire kraakbeen als gevolg van een contracoupmechanisme. ⁵ Dit kan opnieuw worden aangetoond met een cross-over teken, het achterste wandbord of een negatieve sourcilhoek op röntgenfoto's. MRI zal stomp labrum, kussende laesie op de femurhals, slijtage van het achterste acetabulaire kraakbeen of een retrovert acetabulum aantonen. Cam impingement, als gevolg van laesies van de femurhals toont aanvankelijk falen van het kraakbeen gevolgd door labrale scheuren. Het beoordelen van verminderde hoofd-nek offset op de laterale röntgenfoto, overtollige botcontouren op de femurhals en een verhoogde alfahoek kunnen helpen bij de diagnose. Op MRI kan het labrum scheuren aan de basis vertonen, een abnormale femurkop-halscontour kan duidelijk zijn of kraakbeendelaminatie kan duidelijk zijn. Patiënten zullen zich in 80% van de gevallen presenteren met zowel cam- als tangimpingement, hoewel één vorm meestal dominant is. ^{Arabisch cijfer}

FAI is te wijten aan een cam impingement, zogenaamde "pistol grip deformity", of tang impingement, als gevolg van overmatige acetabulaire dekking. De etiologie van cam impingement is onduidelijk, maar de vermindering van de femurhals kan heuppijn veroorzaken en uiteindelijk leiden tot labrale tranen en chondrale schade na verloop van tijd. Verminderde femurkop-nekdiameterverhouding zorgt ervoor dat de femurhals kan aangrenzen op het voorste acetabulum en labrum in diepe heupflexie. Chronische, repetitieve impingement kan leiden tot artritische veranderingen of labrale tranen in de aanwezigheid van klein of helemaal afwezig trauma. ⁶

Initieel niet-chirurgisch beheer voor FAI omvat activiteitsmodificatie en ontstekingsremmende medicatie. Progressie naar chirurgische behandeling moet worden overwogen voor patiënten die falen in conservatief management. Chirurgische behandeling van femurhalslaesies of labrale tranen kan worden behandeld door open of artroscopisch debridement en labraal herstel of resectie. Indicaties voor open behandeling zijn niet-bolvormige femurkop, verminderde hoofd-halsverschuiving, tangimpingement en achterste heupimpingementlaesies. De Berner periacetabulaire osteotomie is een open acetabulaire heroriëntatieprocedure met als doel de acetabulaire retroversie te verminderen. Chondrale verwondingen van het acetabulum kunnen worden behandeld door chondroplastiek, boren of microfracturen, die gericht zijn op het stimuleren van fibrokraakbeenhergroei. Acetabulaire anteversie en posterieure osteofyten impingement kunnen worden behandeld met randexcisie van het acetabulum. Arthroscopische klinische uitkomsten lijken vergelijkbaar met open chirurgische klinische uitkomsten voor de behandeling van FAI. ^{2, 3}

Chirurgische reparatie voor FAI probeert voldoende gewrichtsruimte terug te geven om het bewegingsbereik van de heup mogelijk te maken zonder abutment van de heupkop of nek tegen het acetabulum. Excisie van de laesies die deze ruimte verminderen, wordt uitgevoerd om mogelijk het degeneratieve proces te vertragen en impingementpijn en andere symptomen op te lossen. Artroscopie biedt een minder invasief alternatief voor de traditionele open chirurgie met vergelijkbare klinische resultaten. ^{4, 7}

Patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat de mate van chondrale schade op het moment van de procedure correleert met het verwachte resultaat. Oudere patiënten en patiënten met relatief minder gewrichtsruimte op het moment van interventie hebben meer kans om een daaropvolgende totale heupprothese nodig te hebben. Verhoogde tevredenheid wordt waargenomen bij patiënten met ≥ 2 mm en patiënten die worden behandeld met herstel van beschadigd labrum. ⁸ Een relatieve contra-indicatie is daarom een ernstige vernauwing van de gewrichtsruimte (< 2 mm). Chondrale schade van de heupkop duidt op gevorderde ziekte en wordt geassocieerd met slechtere resultaten. Complicaties kunnen het gevolg zijn van verschillende aspecten van artroscopisch herstel van FAI. Portaalplaatsing in de nabijheid van de superieure gluteale of femorale neurovasculaire bundels, of de laterale femorale cutane zenuw kan deze structuren tijdens de procedure in gevaar brengen. Tractie tijdens de procedure kan leiden tot heupzenuwletsel, dat kan worden verzacht met zachte toepassing van tractie. Het risico op avasculaire necrose neemt toe met meer dan 30% resectie van de femurhals. Zoals bij alle excisieprocedures, kan een fractuur het gevolg zijn van het verwijderen van overtollig bot. ⁴

Preoeratief AP Bekken

Preoperatieve AP rechterheup

Preoperatieve laterale rechterheup

Preoperatieve Sagittale MRI - T1

Preoperatieve Sagittale MRI - T2

Preoperatieve Sagittale MRI - T2

FAI kan een vroege stap zijn op weg naar heupartrose. Arthroscopische behandeling van FAI richt zich op het herstel van cam-type laesies van de femurhals en tangtype laesies van het acetabulum. Het doel van deze procedures is om de symptomen te verlichten en de progressie van artroseverandering in de heup te stoppen. In vergelijking met open chirurgie hebben deze interventies vergelijkbare klinische resultaten laten zien, terwijl ze een minder invasieve aanpak gebruiken. Patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat artroscopisch herstel van FAI het meest succesvol is wanneer het wordt gebruikt voor de behandeling van vroege ziekte. Ideale kandidaten melden verminderde heuppijn en klinische impingementtests tonen de oplossing van de symptomen na de procedure bij een meerderheid van de patiënten. Degenen die de procedure ondergaan met geavanceerde degeneratieve verandering van het heupgewricht hebben veel meer kans op een totale heupvervanging na artroscopie. Onderzoekers hebben ook verbeterde klinische resultaten aangetoond bij patiënten die werden behandeld met labrumsparende procedures in vergelijking met degenen die labrale excisingprocedures hebben ondergaan. ^{9, 10}

Intraoperatieve C-Arm AP Rechterheup met contrast

Intraoperatieve C-Arm AP Rechterheup met contrast

Intraoperatieve C-arm AP rechterheup

Intraoperatieve laterale rechterheup

Intraoperatieve AP Rechterheup

Intraoperatieve AP Rechterheup

Intraoperatieve AP Rechterheup

Intraoperatieve AP Rechterheup

Intraoperatieve AP Rechterheup

Intraoperatieve AP Rechterheup

Studies hebben verbeterde klinische resultaten, oplossing van symptomen, terugkeer naar atletische prestaties en eliminatie van klinische symptomen van impingement aangetoond, die stabiel blijven tot 3 jaar na de behandeling. Pijnscores tonen een vermindering van 74% en patiënten beoordelen hun heupen 75% van de tijd als "Uitstekend" of "Goed" op 1 jaar postoperatief. ⁷ Patiënten kunnen optimale resultaten ervaren bij het volgen van een gelaagde postoperatieve revalidatieroutine die aanvankelijk beschermd gewicht en bewegingsbereik omvat. ¹¹

Toekomstig onderzoek moet zich richten op klinische resultaten op lange termijn met vergelijking tussen open chirurgische en artroscopische benaderingen. In het bijzonder moeten er studies worden uitgevoerd om de patiënt of procedurele factoren op te helderen die verband houden met de noodzaak om over te gaan tot totale heupvervanging na de eerste chirurgische behandeling van FAI. Het succes van de daaropvolgende heupartroscopie vereist ook beoordeling.

De patiënt keerde terug naar de kliniek en deed het goed zonder tekenen van infectie, zenuwletsel of gewrichtsinstabiliteit na heupartroscopie met labraal herstel en acetabulaire osteoplastie. Ze blijft tot zes weken na de operatie niet-gewichtdragend op krukken, waarna ze zal worden overgebracht naar gewichtdragend zoals getolereerd.

• Messenrasp, Smith en neef.
• 2.3 Bioraptor Osteoarticulaire hechtankers, Smith en Nephew.
• #2 FiberWire hechtingen, Arthrex.

De auteurs hebben geen onthullingen te doen.

Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt om in dit video-artikel te worden vermeld. De patiënt is zich ervan bewust dat het beschikbaar zal zijn op internet. Een kopie van de toestemming wordt bewaard in haar medisch dossier.