비구 골 성형술 및 관절순 수리를 통한 고관절 관절경 검사

대퇴골 경부 또는 비구 골 성형술을 사용한 고관절 관절경 검사는 대퇴골 비구 충돌(FAI) 치료에 사용할 수 있습니다. 환자는 고관절 통증과 기계적 증상의 교활한 발병을 나타낼 수 있으며 활동과 앉은 자세로 통증이 악화될 수 있습니다. 신체 검사에서 고관절 굴곡 및 내회전이 감소할 수 있으며 전방 충돌 검사는 대부분의 FAI 환자에서 사타구니 통증을 유발합니다. 영상은 캠형 또는 집게형 충돌을 일으키는 병변을 보여줄 수 있고 MRI는 관절순 파열 또는 연골 병변을 나타낼 수 있습니다. 관절경 수술 치료는 보존 적 치료에 실패한 환자에게 적용됩니다.

환자는 39세 여성으로 비충격 부하 운동, 활동 수정 및 스테로이드 주사를 통한 보존적 치료에도 불구하고 지속되는 심각한 오른쪽 고관절 통증이 있습니다. 그녀는 깊은 의자에서 일어나 피벗 활동을 하는 것이 가장 괴롭습니다. 그녀는 MRI에서 관절순 파열을 보여주었습니다.

• 증상의 시작을 설명하십시오. 교활한 일이었습니까 아니면 선행 사건이 있었습니까?
• 통증의 위치는 무엇입니까?
• 통증의 질은 무엇입니까? 팝, 스내치, 캐치, 잠금 또는 아 탈구 / 불안정과 같은 기계적 증상이 있습니까?
• 앉아있을 때 악화가 있습니까?
• 통증 활동과 관련이 있습니까?
• 고통을 덜어주는 것은 무엇입니까?
• 절뚝거리며 걷습니까?
• 먼 거리를 걷거나 계단을 오르는 데 제한이 있습니까?

• 고관절 운동 범위는 영향을 받은 고관절과 영향을 받지 않은 고관절에서 유사할 수 있습니다.
• 굴곡과 내회전을 평가하여 영향을 받은 고관절과 영향을 받지 않은 고관절을 비교합니다. 영향을 받지 않은 고관절은 굴곡 감소 및 내부 회전 또는 운동 범위에 따른 통증을 나타낼 수 있습니다.
• 환자가 영향을 받는 쪽의 한쪽 다리로 서게 하여 Trendelenburg 징후를 평가합니다. 골반이 반대쪽으로 떨어지면 검사는 양성입니다. 이것은 대퇴비구 충돌(FAI) 환자의 33%에서 발생합니다.
• 내전된 고관절을 수동적으로 구부리고 천천히 내부적으로 회전하여 전방 충돌 테스트를 수행합니다. 이 검사는 FAI 환자의 88%에서 전방 사타구니 통증을 재현합니다.
• FABER(굴곡-외전-외회전) 테스트를 수행합니다.
• 저항하는 직선 다리 올리기를 수행하십시오.
• 로그 롤 테스트를 수행합니다. 통증은 로그 롤 테스트에서 FAI 환자의 30%에서 재현됩니다.
• 고관절을 신전 및 외부 회전에 배치하여 후방 충돌 테스트를 수행합니다. 고관절 통증은 후방 충돌 검사를 통해 FAI 환자의 21%에서 재현됩니다.
• 활액낭염, 신경 포착 및 관련 통증을 배제하기 위해 영향을 받은 사지와 요추에 대한 완전한 검사를 수행합니다. ^{1, 2}

AP 골반 보기를 통해 영향을 받은 대퇴골과 영향을 받지 않은 대퇴골을 비교할 수 있습니다. 대칭을 평가하여 실제 AP 보기가 캡처되었는지 확인합니다. 이것은 미골이 치골 결합과 겹치고 두 구조 사이에 2cm 이하의 간격이 있는지 확인하여 평가할 수 있습니다. 관절은 관절 공간의 감소와 퇴행성 변화에 대해 평가되어야 합니다. 전외측 목 윤곽을 영향을받지 않은 쪽과 비교하십시오. 우수한 목 오목함이 없다는 것은 머리-목 오프셋이 감소했음을 나타냅니다. 전방 또는 전방 머리의 평평하거나 증가된 반경은 비구면 머리를 나타냅니다. 몇 가지 측정값을 분석할 수 있습니다.

• 측면 중심 가장자리 각도: 대퇴골두 중심에서 그려진 수직선과 측면 테두에서 머리 중심까지 그려진 선으로 형성된 각도. 각도가 20도 미만이면 이형성증을 나타냅니다.
• 비구 지수(Acetabular Index): 비구 지붕 또는 사워실에 의해 형성된 각도. 각도가 10도보다 크면 이형성증을 나타냅니다.
• 비구 버전: 비구 테두리의 전방 및 후방 돌출부를 따라 전외측 비구 가장자리에서 선을 추적합니다. 후벽보다 더 측면인 전벽("후벽 표지판")은 후퇴를 나타냅니다. 후벽을 가로지르는 전벽("교차 신호")은 전방 가장자리의 뼈 과잉과 상대적 후퇴를 나타냅니다.
• 교차 테이블 측면 보기 는 FAI 평가에 중요하며 전외측 대퇴골 경부를 볼 수 있습니다.
• 알파각: 대퇴골 경부의 정중선을 따라 선과 대퇴골두 중심에서 과도한 뼈가 정상적인 대퇴골두 구형에서 벗어나는 지점까지의 선 사이에 형성됩니다. 60도보다 큰 각도는 FAI를 나타냅니다.
• Head-Neck Offset: 대퇴골 경부의 세로축을 이등분하는 선으로 시작합니다. 대퇴골 경부의 전방에 접하는 평행선을 그리고 전방 대퇴골두에 접하는 평행선까지의 거리를 측정합니다. 정상 거리가 9mm보다 크거나 헤드 직경에 대한 비율이 0.17보다 큽니다.

MRI와 CT는 비구와 근위 대퇴골의 추가 평가에 사용할 수 있습니다. 이러한 연구는 비구 버전 및 연조직 충돌에 대한 우수한 평가를 제공하거나 수술 전 계획에 도움이 될 수 있습니다. MR 관절 조영술은 또한 대퇴골 경부의 캠 병변 진단, 관절순 또는 연골 평가에 도움이 될 수 있습니다. 방사형 시퀀싱이 가장 좋으며, 비정상적인 labrum은 무뎌 지거나 기저부에서 신호가 증가한 것처럼 보입니다. ^{3, 4} 비구 역전으로 인한 협공 충돌은 처음에는 관절순 부전을 보인 후 반반항적 메커니즘의 결과로 후하부 비구 연골에 작고 얇은 병변이 나타납니다. ⁵ 이것은 교차 표지판, 후벽 표지판 또는 방사선 사진에서 음의 사실 각도로 다시 증명될 수 있습니다. MRI는 무딘 관절순, 대퇴골 경부의 키스 병변, 후방 비구 연골의 마모 또는 후변 비구를 보여줍니다. 대퇴골 경부의 병변으로 인한 캠 충돌은 연골의 초기 부전과 음순 파열을 보여줍니다. 측면 X-레이에서 감소된 두경부 오프셋, 대퇴골 경부의 과도한 뼈 윤곽 및 증가된 알파 각도를 평가하면 진단에 도움이 될 수 있습니다. MRI에서 관절순은 기저부에서 찢어짐을 보일 수 있으며, 비정상적인 대퇴골 두경부 윤곽이 분명하거나 연골 박리가 분명할 수 있습니다. 환자는 80%의 사례에서 캠과 집게 충돌을 모두 나타내지만 일반적으로 한 가지 형태가 우세합니다. ²

FAI는 과도한 비구 커버리지로 인한 캠 충돌, 소위 "권총 그립 변형" 또는 집게 충돌로 인한 것입니다. 캠 충돌의 원인은 불분명하지만 대퇴골 경부 오프셋의 감소는 고관절 통증을 유발할 수 있으며 결국 시간이 지남에 따라 관절순 파열 및 연골 손상으로 이어질 수 있습니다. 감소된 대퇴골 두경부 직경 비율은 대퇴골 경부가 깊은 고관절 굴곡에서 전방 비구와 관절순에 맞닿도록 합니다. 만성적이고 반복적인 충돌은 경미하거나 전혀 없는 외상이 있는 경우 관절염 변화 또는 관절순 파열로 이어질 수 있습니다. ⁶

FAI에 대한 초기 비수술적 관리에는 활동 수정 및 항염증제가 포함됩니다. 보존적 관리에 실패한 환자의 경우 외과적 치료로의 진행을 고려해야 합니다. 대퇴골 경부 병변 또는 관절순 파열의 외과적 치료는 개방 또는 관절경적 괴사조직 제거 및 관절순 복구 또는 절제술로 치료할 수 있습니다. 개방 치료의 적응증에는 비구형 대퇴골두, 두경부 오프셋 감소, 집게 충돌 및 후방 고관절 충돌 병변이 포함됩니다. Bernese 비구주위 절골술은 비구 역전을 줄이는 것을 목표로 하는 개방 비구 방향 전환 절차입니다. 비구의 연골 손상은 섬유 연골 재성장을 자극하는 것을 목표로하는 연골 성형술, 드릴링 또는 미세 골절로 치료할 수 있습니다. 비구 전향 및 후방 골극 충돌은 비구의 변두리 절제로 치료할 수 있습니다. 관절경적 임상 결과는 FAI 치료를 위한 개복 수술 임상 결과와 유사하게 나타납니다. ^{2, 3}

FAI에 대한 외과적 수리는 비구에 대퇴골두나 목을 맞대지 않고 고관절 운동 범위를 허용하기 위해 적절한 관절 공간을 되돌리려고 합니다. 이 공간을 줄이는 병변의 절제는 잠재적으로 퇴행성 과정을 늦추고 충돌 통증 및 기타 증상을 해결하기 위해 수행됩니다. 관절경 검사는 유사한 임상 결과를 가진 전통적인 개복 수술에 대한 덜 침습적인 대안을 제공합니다. ^{4, 7}

환자는 시술 당시의 연골 손상 정도가 예상 결과와 상관 관계가 있음을 알고 있어야 합니다. 고령 환자와 개입 당시 관절 공간이 상대적으로 적은 환자는 후속 고관절 전치환술이 필요할 가능성이 더 큽니다. ≥ 2mm 환자와 손상된 음순 수리로 치료받은 환자에서 만족도 증가가 관찰됩니다. ⁸ 따라서 상대적 금기 사항은 심한 관절 공간 협착 (< 2mm)입니다. 대퇴골두의 연골 손상은 진행된 질병을 나타내며 더 나쁜 결과와 관련이 있습니다. 합병증은 FAI의 관절경적 수리의 여러 측면에서 발생할 수 있습니다. 상부 둔부 또는 대퇴 신경혈관 다발 또는 외측 대퇴 피부 신경에 근접한 문맥 배치는 시술 중에 이러한 구조를 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 시술 중 견인은 좌골 신경 손상으로 이어질 수 있으며, 이는 견인력을 부드럽게 적용하면 완화할 수 있습니다. 무혈관 괴사 위험은 대퇴골 경부의 절제술이 30% 이상일 때 증가합니다. 모든 절제 절차와 마찬가지로 과도한 뼈 제거로 인해 골절이 발생할 수 있습니다. ⁴

Preoerative AP 골반

수술 전 AP 오른쪽 엉덩이

수술 전 측면 오른쪽 엉덩이

수술 전 시상 MRI - T1

수술 전 시상 MRI - T2

수술 전 시상 MRI - T2

FAI는 고관절 골관절염으로 가는 경로의 초기 단계를 나타낼 수 있습니다. FAI의 관절경적 치료는 대퇴골 경부의 캠형 병변과 비구의 집게형 병변의 복구에 중점을 둡니다. 이 절차의 목표는 증상을 완화하고 고관절의 골관절염 변화의 진행을 억제하는 것입니다. 개복 수술과 비교할 때 이러한 중재는 덜 침습적인 접근 방식을 사용하면서 유사한 임상 결과를 보여주었습니다. 환자는 FAI의 관절경적 수리가 초기 질병의 치료에 사용될 때 가장 성공적이라는 것을 알고 있어야 합니다. 이상적인 후보자는 고관절 통증이 감소했다고 보고하고 임상 충돌 검사는 대다수의 환자에서 시술 후 증상의 해결을 보여줍니다. 고관절의 진행성 퇴행성 변화로 시술을 받는 사람들은 관절경 검사 후 고관절 전치환술을 받을 가능성이 훨씬 더 높습니다. 연구자들은 또한 순순 절제 절차를 받은 환자에 비해 음순 보존 절차로 치료받은 환자들 사이에서 개선된 임상 결과를 입증했습니다. ^{9, 10}

수술 중 C-Arm AP 오른쪽 고관절(조영제 포함)

수술 중 C-Arm AP 오른쪽 고관절(조영제 포함)

수술 중 C-Arm AP 오른쪽 고관절

수술 중 측면 오른쪽 엉덩이

수술 중 AP 오른쪽 고관절

수술 중 AP 오른쪽 고관절

수술 중 AP 오른쪽 고관절

수술 중 AP 오른쪽 고관절

수술 중 AP 오른쪽 고관절

수술 중 AP 오른쪽 고관절

연구에 따르면 임상 결과 개선, 증상 해결, 운동 능력 회복 및 충돌 임상 징후 제거가 입증되었으며, 이는 치료 후 최대 3년까지 안정적으로 유지됩니다. 통증 점수는 74% 감소를 보이며 환자는 수술 후 1년에 75%의 시간 동안 엉덩이를 "우수" 또는 "양호"로 평가합니다. ⁷ 환자는 초기에 보호된 체중 부하 및 운동 범위를 포함하는 계층화된 수술 후 재활 루틴을 준수함으로써 최적의 결과를 경험할 수 있습니다. ¹¹

향후 연구에서는 개복 수술과 관절경 접근법을 비교하여 장기적인 임상 결과를 다루어야 합니다. 특히, FAI의 초기 외과적 치료 후 고관절 전치환술을 진행해야 하는 필요성과 관련된 환자 또는 절차적 요인을 밝히기 위한 연구가 있어야 합니다. 후속 고관절 관절경 검사의 성공 여부도 평가가 필요합니다.

환자는 관절순 복구 및 비구 골 성형술을 통한 고관절 관절경 검사 후 감염, 신경 손상 또는 관절 불안정의 징후 없이 잘 지내며 병원으로 돌아왔습니다. 그녀는 수술 후 6주까지 목발을 짚고 체중을 지탱하지 않으며, 그 때 그녀는 허용되는 체중 부하로 진행될 것입니다.

• 나이프 래스프, 스미스와 조카.
• 2.3 Bioraptor 골관절 봉합사 앵커, Smith and Nephew.
• #2 FiberWire 봉합사, Arthrex.

저자는 공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 등장하기 위해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 환자는 인터넷에서 사용할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 동의서 사본은 그녀의 의료 기록에 보관됩니다.