寛骨臼骨形成術と唇修復を伴う股関節鏡検査

大腿骨頸部または寛骨臼骨形成術を伴う股関節鏡検査は、唇修復の有無にかかわらず、大腿寛骨臼インピンジメント(FAI)の治療に使用できます。患者は、股関節痛および機械的症状の潜行性の発症および活動および座位および痛みの悪化を呈する可能性がある。身体検査では、股関節の屈曲と内旋が減少する可能性があり、前方インピンジメント検査はFAI患者の大多数に鼠径部の痛みを引き起こします。画像検査では、カム型またははさみ型の衝突の原因となる病変が示され、MRIでは唇裂裂または軟骨病変が示される場合があります。関節鏡下外科的治療は、保存的治療に失敗した患者に適応されます。

症例は39歳の女性で,右下股関節痛が顕著であり,無衝撃負荷運動,活動修正,ステロイド注射による保存的治療にもかかわらず持続する.彼女は深い椅子から出て、活動をピボットすることに最も悩まされています。彼女は唇の裂傷を示すMRIを持っていました。

• 症状の発症を説明してください。それは陰湿でしたか、それとも前の出来事がありましたか?
• 痛みの場所は何ですか?
• 痛みの質は何ですか?ポップ、スナッチ、キャッチ、ロック、亜脱臼/不安定性などの機械的症状はありますか?
• 座っていることに悪化はありますか?
• 痛みの活動に関連していますか?
• 何が痛みを和らげますか?
• 足を引きずって歩きますか?
• 距離を歩いたり、階段を上ったりするのに制限はありますか?

• 股関節の可動域は、影響を受けた股関節と影響を受けていない股関節で類似している可能性があります。
• 屈曲と内旋を評価し、影響を受けた股関節と影響を受けていない股関節を比較します。影響を受けていない股関節は、屈曲や内旋の低下、または可動域による痛みを示すことがあります。
• 患者を患側の片足で立たせることによって、トレンデレンブルグの兆候を評価します。骨盤が反対側に落ちた場合、テストは陽性です。これは、大腿寛骨臼インピンジメント(FAI)の患者の33%に発生します。.
• 内転した股関節を受動的に曲げ、ゆっくりと内部回転させることにより、前方インピンジメントテストを実行します。この検査は、FAI患者の88%で前鼠径部の痛みを再現します。
• FABER(屈曲-外転-外部回転)テストを実行します。
• 抵抗されたストレートレッグレイズを実行します。
• ログロールテストを実行します。痛みは、ログロールテストでFAI患者の30%で再現されます。
• 股関節を伸展および外旋に配置することにより、後部インピンジメントテストを実行します。股関節痛は、後部インピンジメントテストを伴うFAI患者の21%で再現されます。
• 患部の手足と腰椎の完全な検査を実行して、滑液包炎、神経の閉じ込め、および言及された痛みを除外します。^1、2

AP骨盤ビューでは、影響を受けた大腿骨と影響を受けていない大腿骨を比較することができます。対称性を評価して、真の AP ビューがキャプチャされていることを確認します。これは、尾骨が恥骨結合と重なり、2つの構造の間に2 cm以下の分離があることを確認することによって評価できます。関節は、関節スペースの減少と変性変化について評価する必要があります。前外側の首の輪郭を影響を受けていない側と比較します。優れた首の凹みがないことは、頭頸部のオフセットが減少していることを示しています。前頭または前頭の平坦または増加した半径は、非球面の頭部を示します。いくつかの測定値を分析できます。

• 横方向の中心エッジ角度:大腿骨頭の中心から引かれた垂直線と、横方向の縁から頭の中心に引かれた線によって形成される角度。20度未満の角度は異形成を示します。
• 寛骨臼インデックス:寛骨臼の屋根またはサワーシルによって形成される角度。10度を超える角度は異形成を示します。
• 寛骨臼バージョン:寛骨臼縁の前部および後部突起に沿って前外側寛骨臼縁から線をトレースします。後壁よりも外側にある前壁(「後壁サイン」)は逆行を示します。後壁を横切る前壁(「クロスオーバーサイン」)は、前縁での骨の過剰と相対的な逆行を示します。
• クロステーブル横方向図 はFAIの評価に重要であり、前外側大腿骨頸部のビューを可能にします。
• アルファ角:大腿骨頸部の正中線に沿った線と、大腿骨頭の中心から余分な骨が正常な大腿骨頭の真球度から逸脱する点までの線の間に形成されます。60度を超える角度はFAIを示します。
• ヘッドネックオフセット:大腿骨頸部の縦軸を二等分する線から始めます。大腿骨頸部の前方に接する平行線を描き、大腿骨頭前部に接する平行線までの距離を測定します。通常の距離が 9 mm を超えるか、ヘッドの直径に対する比率が 0.17 を超えています。

MRIおよびCTは、寛骨臼および近位大腿骨のさらなる評価に使用することができる。これらの研究は、寛骨臼バージョンと軟部組織のインピンジメントの優れた評価を提供するか、術前の計画に役立つ可能性があります。MR関節造影は、大腿骨頸部のカム病変の診断、唇または軟骨の評価にも役立ちます。放射状シーケンシングが最善であり、異常な唇は鈍く見えるか、その基部で信号が増加しているように見えます。^3、4 寛骨臼逆転によるピンセットインピンジメントは、最初は唇不全を示し、その後、コントラクーデターメカニズムの結果として後下寛骨臼軟骨に小さくて薄い病変を示します。⁵ これは、クロスオーバーサイン、後壁サイン、またはX線写真の負のサワーシル角度で再実証される場合があります。MRIは、鈍い唇、大腿骨頸部のキス病変、後寛骨臼軟骨の摩耗、または逆転した寛骨臼を示します。大腿骨頸部の病変によるカムインピンジメントは、軟骨の初期障害とそれに続く唇裂裂を示す。外側X線の頭頸部オフセットの減少、大腿骨頸部の過剰な骨輪郭、およびアルファ角の増加を評価することは、診断に役立つ場合があります。MRIでは、唇の基部で裂傷が見られたり、異常な大腿骨頭頸部の輪郭が明らかになったり、軟骨の層間剥離が明らかになったりする場合があります。患者は、症例の80%でカムインピンジメントとピンサーインピンジメントの両方を示しますが、通常は1つの形態が優勢です。²

FAIは、過剰な寛骨臼被覆によるカムインピンジメント、いわゆる「ピストルグリップ変形」またはピンサーインピンジメントのいずれかによるものです。カムインピンジメントの病因は不明ですが、大腿骨頸部オフセットの減少は股関節痛を引き起こし、最終的には時間の経過とともに唇裂傷と軟骨損傷につながる可能性があります。大腿骨頭頸部直径比の低下により、大腿骨頸部は深い股関節屈曲で前寛骨臼と唇に接することができます。慢性の反復性インピンジメントは、軽度または完全に欠如した外傷の存在下で、関節炎の変化または唇裂傷を引き起こす可能性があります。.⁶

FAIの初期非外科的管理には、活動の変更と抗炎症薬が含まれます。外科的治療への進行は、保守的な管理に失敗した患者に対して考慮されるべきです。.大腿骨頸部病変または唇裂傷の外科的治療は、開放または関節鏡視下創面切除および唇修復または切除によって治療され得る。開腹治療の適応には、非球面大腿骨頭、頭頸部オフセットの減少、はさみインピンジメント、および後部股関節インピンジメント病変が含まれます。バーニーズ寛骨臼周囲骨切り術は、寛骨臼の逆転を減らすことを目的とした開放寛骨臼再配向手順です。寛骨臼の軟骨損傷は、線維軟骨の再成長を刺激することを目的とした軟骨形成術、穿孔、または微小骨折によって治療される場合があります。寛骨臼前転および後骨棘インピンジメントは、寛骨臼の縁切除で治療できます。.関節鏡検査の臨床転帰は、FAIの治療のための開腹外科的臨床転帰と同様である。^2、3

FAIの外科的修復は、寛骨臼に対する大腿骨頭または頸部のアバットメントなしで股関節可動域を可能にするのに十分な関節スペースを取り戻すことを目指しています。このスペースを縮小する病変の切除は、変性プロセスを遅らせ、インピンジメントの痛みやその他の症状を解決するために行われます。関節鏡検査は、同様の臨床転帰を伴う従来の開腹手術に代わる低侵襲の代替手段を提供します。^4、7

患者は、処置時の軟骨損傷の程度が予想される結果と相関していることを認識すべきである。高齢の患者や介入時の関節スペースが比較的少ない患者は、その後の人工股関節全置換術が必要になる可能性が高くなります。満足度の向上は、≥2 mmの患者および損傷した唇の修復で治療された患者で観察されます。⁸ したがって、相対的禁忌は、重度の関節腔狭窄(< 2 mm)です。大腿骨頭の軟骨損傷は進行した疾患を示し、より悪い結果と関連しています。合併症は、FAIの関節鏡下修復のいくつかの側面から生じる可能性があります。上殿筋または大腿骨神経血管束、または外側大腿骨皮膚神経の近くに門脈を配置すると、手順中にこれらの構造が危険にさらされる可能性があります。処置中の牽引は坐骨神経損傷につながる可能性があり、これは牽引を穏やかに適用することで軽減することができます。無血管壊死のリスクは、大腿骨頸部の30%を超える切除で増加します。すべての切除手順と同様に、骨折は余分な骨の除去から生じる可能性があります。⁴

前AP骨盤

術前AP右股関節

術前外側右股関節

術前矢状MRI - T1

術前矢状MRI - T2

術前矢状MRI - T2

FAIは、変形性股関節症への道の初期段階を表す可能性があります。FAIの関節鏡下治療は、大腿骨頸部のカム型病変と寛骨臼のはさみ型病変の修復に焦点を当てています。これらの手順の目的は、症状を緩和し、股関節の変形性関節炎の変化の進行を阻止することです。開腹手術と比較して、これらの介入は、侵襲性の低いアプローチを利用しながら、同様の臨床転帰を示しています。患者は、FAIの関節鏡下修復が早期疾患の治療に採用されたときに最も成功することを認識すべきである。理想的な候補者は股関節痛の軽減を報告し、臨床インピンジメントテストは大多数の患者で手順後の症状の解消を示しています。股関節の進行した変性変化を伴う手術を受けている人は、関節鏡検査後に人工股関節全置換術を受ける可能性がはるかに高くなります。研究者はまた、唇切除術を受けた患者と比較して、唇温存処置で治療された患者の臨床転帰の改善を示しました。^9、10

術中CアームAP右股関節造影剤

術中CアームAP右股関節造影剤

術中CアームAP右股関節

術中外側右股関節

術中AP 右股関節

術中AP 右股関節

術中AP 右股関節

術中AP 右股関節

術中AP 右股関節

術中AP 右股関節

研究は、臨床転帰の改善、症状の解消、運動能力への復帰、およびインピンジメントの臨床徴候の排除を示しており、これらは治療後3年まで安定しています。疼痛スコアは74%の減少を示し、患者は術後1年で75%の確率で股関節を「優秀」または「良好」と評価します。⁷患者は、最初に保護された体重負荷と可動域を含む段階的な術後リハビリテーションルーチンを順守することで、最適な結果を経験する可能性があります。¹¹名

今後の研究では、開腹手術と関節鏡下アプローチの比較により、長期的な臨床転帰に取り組む必要があります。特に、FAIの初期外科的治療後に人工股関節全置換術に進む必要性に関連する患者または手順要因を解明するための研究が必要です。その後の股関節鏡検査の成功にも評価が必要です。

患者は、唇修復と寛骨臼骨形成術を伴う股関節鏡検査後の感染、神経損傷、または関節の不安定性の兆候なしにクリニックに戻りました。彼女は術後6週間まで松葉杖で体重負荷のないままであり、その時点で彼女は許容される体重負荷に進みます。

• ナイフラスプ、スミスと甥。
• 2.3 バイオラプトル骨関節縫合アンカー、スミスと甥。
• #2ファイバーワイヤー縫合糸、アースレックス。

著者には開示すべきものはありません。

このビデオ記事で紹介される患者からインフォームドコンセントが得られました。患者はそれがインターネット上で利用可能になることを認識しています。同意書のコピーは彼女の医療記録に保管されています。