Artroscopia dell'anca con osteoplastica acetabolare e riparazione labrale

L'artroscopia dell'anca con collo femorale o osteoplastica acetabolare con o senza riparazione labiale può essere utilizzata per il trattamento del conflitto femoroacetabolare (FAI). I pazienti possono presentare un esordio insidioso di dolore all'anca e sintomi meccanici e un peggioramento del dolore con l'attività e la seduta. All'esame fisico la flessione dell'anca e la rotazione interna possono essere ridotte e il test di impingement anteriore produrrà dolore all'inguine nella maggior parte dei pazienti con FAI. L'imaging può mostrare lesioni responsabili di impingement a camma o a tenaglia e la risonanza magnetica può dimostrare lesioni lacrimalie o cartilaginose. Il trattamento chirurgico artroscopico è indicato per i pazienti che hanno fallito il trattamento conservativo.

La paziente è una donna di 39 anni con un significativo dolore all'anca destra che persiste nonostante il trattamento conservativo con esercizio di carico senza impatto, modifica dell'attività e iniezione di steroidi. È molto infastidita dall'alzarsi dalle sedie profonde e dalle attività pivotanti. Ha avuto una risonanza magnetica che mostrava una lacerazione labrale.

• Descrivi l'insorgenza dei sintomi. Era insidioso o c'era un evento precedente?
• Qual è la posizione del dolore?
• Qual è la qualità del dolore? Ci sono sintomi meccanici, come un pop, uno strappo, una cattura, un blocco o una sublussazione / instabilità?
• C'è esacerbazione con la seduta?
• L'attività del dolore è correlata?
• Cosa allevia il dolore?
• Cammini zoppicando?
• Hai limitazioni a camminare a distanza o salire le scale?

• La gamma di movimento dell'anca può essere simile nell'anca interessata e non affetta.
• Valutare la flessione e la rotazione interna, confrontando l'anca interessata e non interessata. L'anca non interessata può mostrare flessione ridotta e rotazione interna o dolore con gamma di movimento.
• Valutare il segno di Trendelenburg facendo stare il paziente su una gamba sul lato interessato. Il test è positivo se il bacino cade sul lato controlaterale. Ciò si verifica nel 33% dei pazienti con conflitto femoroacetabolare (FAI).
• Eseguire il test di impingement anteriore flettendo passivamente l'anca addotta e ruotando lentamente internamente. Questo test riproduce il dolore all'inguine anteriore nell'88% dei pazienti con FAI.
• Eseguire il test FABER (flessione-abduzione-rotazione esterna).
• Eseguire il sollevamento della gamba dritta resistito.
• Eseguire il test del rotolo di registro. Il dolore si riproduce nel 30% dei pazienti con FAI con log roll test.
• Eseguire il test di impingement posteriore posizionando l'anca in estensione e rotazione esterna. Il dolore all'anca si riproduce nel 21% dei pazienti con FAI con test di conflitto posteriore.
• Eseguire un esame completo dell'arto interessato e della colonna lombare per escludere borsite, intrappolamento nervoso e dolore riferito. ^{1, 2}

Una vista del bacino AP consente il confronto tra femore affetto e non affetto. Valutare la simmetria per assicurarsi che sia stata acquisita una vera vista AP. Questo può essere valutato controllando che il coccige si sovrapponga alla sinfisi pubica, con non più di 2 cm di separazione tra le due strutture. L'articolazione deve essere valutata per la riduzione dello spazio articolare e le alterazioni degenerative. Confronta il contorno del collo anterolaterale con il lato non interessato. La mancanza di una concavità del collo superiore indica una riduzione dell'offset testa-collo. Il raggio piatto o aumentato della testa anterosuperiore o anteriore indica una testa asferica. Diverse misurazioni possono essere analizzate:

• Angolo laterale del bordo centrale: l'angolo formato da una linea verticale disegnata dal centro della testa del femore e una linea tracciata dal bordo laterale al centro della testa. Un angolo inferiore a 20 gradi indica displasia.
• Indice acetabolare: l'angolo formato dal tetto acetabolare o sourcil. Un angolo maggiore di 10 gradi indica displasia.
• Versione acetabolare: traccia linee dal bordo acetabolare anterolaterale lungo le proiezioni anteriori e posteriori del bordo acetabolare. Una parete anteriore che è più laterale della parete posteriore ("segno della parete posteriore") indica retroversione. Una parete anteriore che attraversa la parete posteriore ("segno di cross-over") indica un eccesso osseo sul bordo anteriore e una relativa retroversione.
• Una vista laterale incrociata è importante per la valutazione della FAI, consentendo una visione del collo femorale anterolaterale.
• Angolo alfa: formato tra una linea lungo la linea mediana del collo del femore e una linea dal centro della testa del femore fino al punto in cui l'osso in eccesso si discosta dalla normale sfericità della testa del femore. Un angolo maggiore di 60 gradi indica FAI.
• Offset testa-collo: inizia con una linea che taglia in due l'asse longitudinale del collo del femore. Disegna una linea parallela tangente all'aspetto anteriore del collo del femore e misura la distanza da una linea parallela tangenziale alla testa anteriore del femore. La distanza normale è maggiore di 9 mm o un rapporto con il diametro della testa è superiore a 0,17.

La risonanza magnetica e la TC possono essere utilizzate per un'ulteriore valutazione dell'acetabolo e del femore prossimale. Questi studi possono fornire una valutazione superiore della versione acetabolare e del conflitto dei tessuti molli o aiutare con la pianificazione preoperatoria. L'artrogramma MR può anche aiutare con la diagnosi di una lesione cam del collo del femore, valutare il labbro o la cartilagine. Il sequenziamento radiale è il migliore, un labbro anormale apparirà smussato o con un segnale aumentato alla base. ^{3, 4} Il conflitto a tenaglia, dovuto alla retroversione acetabolare, mostrerà inizialmente un'insufficienza labrale seguita da piccole e sottili lesioni alla cartilagine acetabolare postero-inferiore a causa di un meccanismo di contro-uppa. ⁵ Ciò può essere ridimostrato con un segno trasversale, il segno della parete posteriore o un angolo di provenienza negativo sulle radiografie. La risonanza magnetica dimostrerà labbro smussato, lesione del bacio sul collo del femore, usura della cartilagine acetabolare posteriore o un acetabolo retroverso. Il conflitto di camme, dovuto a lesioni del collo del femore, dimostra un cedimento iniziale della cartilagine seguito da lacerazione labrale. La valutazione della diminuzione dell'offset testa-collo sulla radiografia laterale, dei contorni ossei in eccesso sul collo del femore e di un aumento dell'angolo alfa può aiutare nella diagnosi. Alla risonanza magnetica il labbro può mostrare lacerazione alla base, un contorno testa-collo del femore anormale può essere evidente, o la delaminazione della cartilagine può essere evidente. I pazienti presenteranno sia un conflitto a camma che a tenaglia nell'80% dei casi, sebbene una forma sia solitamente dominante. ^{numero arabo}

La FAI è dovuta a un impingement della camma, la cosiddetta "deformità dell'impugnatura della pistola", o al conflitto a tenaglia, a causa dell'eccesso di copertura acetabolare. L'eziologia del conflitto di camme non è chiara, ma la riduzione dell'offset del collo del femore può causare dolore all'anca e alla fine portare a lacrime labiali e danni condrali nel tempo. La diminuzione del rapporto del diametro testa-collo del femore consente al collo del femore di appoggiarsi sull'acetabolo anteriore e sul labbro in flessione profonda dell'anca. Il conflitto cronico e ripetitivo può portare a cambiamenti artritici o lacrime labiali in presenza di traumi minori o del tutto assenti. ⁶

La gestione iniziale non chirurgica per la FAI include la modifica dell'attività e i farmaci anti-infiammatori. La progressione verso il trattamento chirurgico deve essere presa in considerazione per i pazienti che non riescono la gestione conservativa. Il trattamento chirurgico delle lesioni del collo del femore o delle lesioni labrali può essere trattato mediante sbrigliamento aperto o artroscopico e riparazione o resezione labrale. Le indicazioni per il trattamento aperto comprendono la testa femorale non sferica, la diminuzione dell'offset testa-collo, il conflitto a tenaglia e le lesioni da conflitto posteriore dell'anca. L'osteotomia periacetabolare bernese è una procedura di riorientamento acetabolare aperto con l'obiettivo di ridurre la retroversione acetabolare. Le lesioni condrali dell'acetabolo possono essere trattate mediante condropplastica, perforazione o microfrattura, che mirano a stimolare la ricrescita della fibrocartilagine. L'anteversione acetabolare e il conflitto osteofita posteriore possono essere trattati con l'escissione del cerchio dell'acetabolo. Gli esiti clinici artroscopici appaiono simili agli esiti clinici chirurgici aperti per il trattamento della FAI. ^{2, 3}

La riparazione chirurgica per FAI cerca di restituire uno spazio articolare adeguato per consentire la gamma di movimento dell'anca senza moncone della testa o del collo del femore contro l'acetabolo. L'escissione delle lesioni che riducono questo spazio viene eseguita per rallentare potenzialmente il processo degenerativo e risolvere il dolore da conflitto e altri sintomi. L'artroscopia fornisce un'alternativa meno invasiva alla tradizionale chirurgia a cielo aperto con esiti clinici simili. ^{4, 7}

I pazienti devono essere consapevoli che il grado di danno condrale al momento della procedura è correlato al risultato atteso. I pazienti più anziani e quelli con relativamente meno spazio articolare al momento dell'intervento hanno maggiori probabilità di richiedere una successiva sostituzione totale dell'anca. Una maggiore soddisfazione è osservata nei pazienti con ≥ 2 mm e in quelli trattati con riparazione del labbro danneggiato. ⁸ Una controindicazione relativa, quindi, è un grave restringimento dello spazio articolare (< 2 mm). Il danno condrale della testa del femore indica una malattia avanzata ed è associato a risultati peggiori. Le complicazioni possono derivare da diversi aspetti della riparazione artroscopica della FAI. Il posizionamento del portale in prossimità dei fasci neurovascolari superiori glutei o femorali o del nervo cutaneo femorale laterale può mettere a rischio queste strutture durante la procedura. La trazione durante la procedura può portare a lesioni del nervo sciatico, che possono essere mitigate con una delicata applicazione della trazione. Il rischio di necrosi avascolare aumenta con una resezione superiore al 30% del collo del femore. Come per tutte le procedure di escissione, la frattura può derivare dalla rimozione dell'osso in eccesso. ⁴

Bacino AP preoerativo

AP preoperatoria anca destra

Anca destra laterale preoperatoria

Risonanza magnetica preoperatoria con sagittale - T1

Risonanza magnetica preoperatoria con sagittale - T2

Risonanza magnetica preoperatoria con sagittale - T2

La FAI può rappresentare un primo passo sulla strada per l'artrosi dell'anca. Il trattamento artroscopico della FAI si concentra sulla riparazione delle lesioni di tipo cam del collo del femore e delle lesioni a tenaglia dell'acetabolo. L'obiettivo di queste procedure è quello di alleviare i sintomi e arrestare la progressione del cambiamento osteoartritico nell'anca. Rispetto alla chirurgia a cielo aperto, questi interventi hanno dimostrato risultati clinici simili utilizzando un approccio meno invasivo. I pazienti devono essere consapevoli che la riparazione artroscopica della FAI ha più successo quando viene impiegata per il trattamento della malattia precoce. I candidati ideali riferiscono una riduzione del dolore all'anca e i test clinici di conflitto dimostrano la risoluzione dei sintomi dopo la procedura nella maggior parte dei pazienti. Coloro che subiscono la procedura con cambiamento degenerativo avanzato dell'articolazione dell'anca hanno molte più probabilità di avere una sostituzione totale dell'anca dopo l'artroscopia. I ricercatori hanno anche dimostrato risultati clinici migliori tra i pazienti trattati con procedure di risparmio del labbro rispetto a quelli che hanno subito procedure di asportazione del labbro. ^{9, 10}

Intraoperatorio C-Arm AP Anca destra con contrasto

Intraoperatorio C-Arm AP Anca destra con contrasto

Intraoperatorio C-Arm AP anca destra

Anca destra laterale intraoperatoria

AP intraoperatoria Anca destra

AP intraoperatoria Anca destra

AP intraoperatoria Anca destra

AP intraoperatoria Anca destra

AP intraoperatoria Anca destra

AP intraoperatoria Anca destra

Gli studi hanno dimostrato un miglioramento degli esiti clinici, la risoluzione dei sintomi, il ritorno alle prestazioni atletiche e l'eliminazione dei segni clinici di impingement, che rimangono stabili fino a 3 anni dopo il trattamento. I punteggi del dolore mostrano una riduzione del 74% e i pazienti valutano i loro fianchi come "Eccellenti" o "Buoni" il 75% delle volte a 1 anno dopo l'intervento. ⁷ I pazienti possono ottenere risultati ottimali con l'aderenza a una routine di riabilitazione postoperatoria a più livelli che include un carico e una gamma di movimento inizialmente protetti. ¹¹

La ricerca futura dovrebbe affrontare i risultati clinici a lungo termine con il confronto tra approcci chirurgici aperti e artroscopici. In particolare dovrebbero esserci studi per chiarire il paziente o i fattori procedurali associati alla necessità di procedere alla sostituzione totale dell'anca dopo il trattamento chirurgico iniziale della FAI. Anche il successo della successiva artroscopia dell'anca richiede una valutazione.

Il paziente è tornato in clinica bene senza segni di infezione, lesioni nervose o instabilità articolare dopo artroscopia dell'anca con riparazione labiale e osteoplastica acetabolare. Rimarrà senza peso con le stampelle fino a sei settimane dopo l'intervento, momento in cui sarà promossa a sopportare il peso come tollerato.

• Coltello Rasp, Smith e nipote.
• 2.3 Bioraptor Ancore di sutura osteoarticolari, Smith e Nipote.
• #2 Suture FiberWire, Arthrex.

Gli autori non hanno rivelazioni da fare.

Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per essere presentato in questo articolo video. Il paziente è consapevole che sarà disponibile su Internet. Una copia del consenso è conservata nelle sue cartelle cliniche.