ארתרוסקופיה של מפרק הירך עם אוסטאופלסטיקה אצטבולרית ותיקון לברלי

ארתרוסקופיה של מפרק הירך עם אוסטאופלסטיקה של צוואר הירך או אצטבולרית עם או בלי תיקון לברלי יכולה לשמש לטיפול בפגיעה פמורואצטבולרית (FAI). חולים עשויים להופיע עם התפרצות חתרנית של כאבי מפרק הירך ותסמינים מכניים וכאב גרוע יותר עם פעילות וישיבה. בבדיקה גופנית, כיפוף הירך והסיבוב הפנימי עשויים להיות מופחתים ובדיקת פגיעה קדמית תגרום לכאבים במפשעה ברוב החולים עם FAI. הדמיה עשויה להדגים נגעים האחראים לפגיעה מסוג פקה או צבת, ו- MRI עשוי להדגים קרע לברלי או נגעים סחוסיים. טיפול כירורגי ארתרוסקופי מצוין לחולים שנכשלו בטיפול שמרני.

המטופלת היא אישה בת 39 הסובלת מכאבים משמעותיים בירך ימין הנמשכים למרות הטיפול השמרני בתרגילי העמסה ללא השפעה, שינוי פעילות והזרקת סטרואידים. היא מוטרדת ביותר על ידי קימה מכיסאות עמוקים ופעילויות פיבוט. היא עברה בדיקת MRI שהראתה קרע לברלי.

• תאר את הופעת הסימפטומים. האם זה היה חתרני או שהיה אירוע קודם?
• מהו מיקום הכאב?
• מהי איכות הכאב? האם יש תסמינים מכניים, כגון פופ, חטיפה, תפיסה, נעילה או סובלוקסציה/חוסר יציבות?
• האם יש החמרה בישיבה?
• האם פעילות הכאב קשורה?
• מה מקל על הכאב?
• האם אתה הולך עם צליעה?
• האם יש לך מגבלות ללכת מרחק או לעלות במדרגות?

• טווח התנועה של הירך עשוי להיות דומה בירך הפגועה ולא מושפעת.
• להעריך כיפוף וסיבוב פנימי, להשוות את הירך הפגועה ולא מושפעת. הירך שאינה מושפעת עשויה להציג כיפוף מופחת וסיבוב פנימי או כאב עם טווח תנועה.
• להעריך עבור סימן Trendelenburg על ידי כך שהמטופל עומד על רגל אחת בצד הפגוע. הבדיקה חיובית אם האגן צונח בצד הנגדי. זה קורה ב -33% מהחולים עם פגיעה femoroacetabular (FAI).
• בצע בדיקת פגיעה קדמית על ידי כיפוף פסיבי של הירך המכווצת וסיבוב פנימי איטי. בדיקה זו משחזרת כאבים במפשעה הקדמית ב-88% מהחולים עם FAI.
• בצע בדיקת FABER (כיפוף-חטיפה-סיבוב חיצוני).
• בצע התנגדות להרמת רגל ישרה.
• בצע בדיקת גליל יומן. הכאב משוכפל ב -30% מהמטופלים עם FAI עם בדיקת לוג רול.
• בצע בדיקת פגיעה אחורית על ידי הנחת הירך בהארכה וסיבוב חיצוני. כאבי מפרק הירך משוכפלים ב -21% מהחולים עם FAI עם בדיקת פגיעה אחורית.
• בצע בדיקה מלאה של הגפה הפגועה ועמוד השדרה המותני כדי לשלול בורסיטיס, מלכודת עצבים וכאב מופנה. ^{1, 2}

תצוגת אגן AP מאפשרת השוואה בין עצם הירך הפגועה לזו שאינה מושפעת. הערך סימטריה כדי להבטיח שתצוגת AP אמיתית נלכדה. ניתן להעריך זאת על ידי בדיקה כי עצם הזנב חופפת את הסימפיזיס פאביס, עם לא יותר מ -2 ס"מ של הפרדה בין שני המבנים. יש להעריך את המפרק לצמצום שטח המפרק ושינויים ניווניים. השווה את מתאר הצוואר האנטרולטרלי לצד הלא מושפע. היעדר קרום עליון בצוואר מצביע על קיזוז ראש-צוואר מופחת. רדיוס שטוח או מוגבר של ראש קדמי או קדמי מציין ראש אספרי. ניתן לנתח מספר מדידות:

• זווית קצה מרכז רוחבית: הזווית הנוצרת על ידי קו אנכי הנמשך ממרכז ראש עצם הירך וקו הנמשך מהשפה הצידית למרכז הראש. זווית של פחות מ-20 מעלות מצביעה על דיספלסיה.
• אינדקס אצטבולרי: הזווית הנוצרת על ידי הגג אצטבולרי או חמוץ. זווית גדולה מ -10 מעלות מצביעה על דיספלסיה.
• גרסה אצטבולרית: עוקבת אחר קווים מהקצה האצטבולרי האנטרולטרלי לאורך ההקרנות הקדמיות והאחוריות של השפה האצטבולרית. קיר קדמי שהוא רוחבי יותר מהקיר האחורי ("סימן קיר אחורי") מצביע על נסיגה. דופן קדמית החוצה את הדופן האחורית ("סימן הצלבה") מצביעה על עודף גרמי בשפה הקדמית ונסיגה יחסית.
• מבט רוחבי רוחבי חשוב להערכת FAI, ומאפשר מבט על צוואר הירך האנטרולטרלי.
• זווית אלפא: נוצרת בין קו לאורך קו האמצע של צוואר הירך וקו ממרכז ראש הירך עד לנקודה שבה עודף עצם חורג מהספריות הרגילה של ראש הירך. זווית גדולה מ- 60 מעלות מציינת FAI.
• היסט ראש-צוואר: מתחילים בקו החוצה ציר אורכי של צוואר הירך. ציירו קו מקביל המשיק לאספקט הקדמי של צוואר הירך ומדדו את המרחק לקו מקביל המשיק לראש הירך הקדמי. המרחק הרגיל גדול מ-9 מ"מ או יחס לקוטר הראש גדול מ-0.17.

MRI ו- CT יכולים לשמש להערכה נוספת של אצטבולום ועצם הירך הפרוקסימלית. מחקרים אלה עשויים לספק הערכה מעולה של גרסה אצטבולרית ופגיעה ברקמות רכות או לעזור בתכנון טרום ניתוחי. MR Arthrogram עשוי גם לסייע באבחון של נגע פקה של צוואר הירך, להעריך את הלברום, או סחוס. ריצוף רדיאלי הוא הטוב ביותר, לברום חריג יופיע קהה או עם אות מוגבר בבסיסו. ^{3, 4} פגיעה בצבת, עקב נסיגה אצטבולרית, תראה בתחילה כשל לברלי ואחריו נגעים קטנים ודקים בסחוס אצטבולרי אחורי כתוצאה ממנגנון קונטרה-קופה. ⁵ ניתן להדגים זאת מחדש באמצעות שלט הצלבה, סימן הקיר האחורי, או זווית חמוצה שלילית בצילומי רנטגן. MRI ידגים לברום קהה, נשיקת נגע בצוואר הירך, שחיקה של הסחוס האצטבולרי האחורי, או אצטבולום רטרוורטי. פגיעה בפקה, עקב נגעים בצוואר הירך מעידה על כשל ראשוני של הסחוס ואחריו קרע לברלי. הערכה לירידה בקיזוז ראש-צוואר בצילום הרנטגן הצידי, עודף קווי מתאר של העצם בצוואר הירך וזווית אלפא מוגברת עשויים לסייע באבחון. ב- MRI הלברום עשוי להדגים קרע בבסיסו, מתאר ראש צוואר לא תקין של עצם הירך עשוי להיות ניכר, או דלמינציה של סחוס עשויה להיות ניכרת. המטופלים יציגו פגיעה הן במצלמה והן בצבתות ב-80% מהמקרים, אם כי צורה אחת היא בדרך כלל דומיננטית. ²

FAI נובע מפגיעה בפקה, מה שמכונה "עיוות אחיזת אקדח", או פגיעה בצבת, עקב כיסוי אצטבולרי עודף. האטיולוגיה של פגיעה בפקה, אינה ברורה, אך הירידה בקיזוז צוואר הירך עלולה לגרום לכאבים בירך ובסופו של דבר להוביל לקרעים לברליים ולנזק כונדרלי לאורך זמן. ירידה ביחס קוטר ראש לצוואר הירך מאפשרת לצוואר הירך להתבלט על האצטבולום הקדמי והלברום בכיפוף עמוק של הירך. פגיעה כרונית חוזרת ונשנית עלולה להוביל לשינויים בדלקת פרקים או לקרעים לברליים בנוכחות טראומה קלה או נעדרת לחלוטין. ⁶

ניהול ראשוני לא ניתוחי עבור FAI כולל שינוי פעילות ותרופות אנטי דלקתיות. יש לשקול התקדמות לטיפול כירורגי עבור חולים שנכשלים בניהול שמרני. טיפול כירורגי בנגעי צוואר הירך או קרעים לברליים עשוי להיות מטופל על ידי הטריה פתוחה או ארתרוסקופית ותיקון או כריתה לברלית. אינדיקציות לטיפול פתוח כוללות ראש עצם הירך שאינו כדורי, ירידה בקיזוז ראש-צוואר, פגיעה בצבתות ונגעים בפגיעה בירך האחורית. אוסטאוטומיה פריאצטבולרית ברנית (Bernese periacetabular osteotomy) היא הליך פתוח של שינוי כיוון אצטבולרי במטרה להפחית את הנסיגה האצטבולרית. פציעות כונדרליות של אצטבולום עשויות להיות מטופלות על ידי chondroplasty, קידוח, או microfracture, שמטרתם לעורר צמיחה מחדש fibrocarsilage. ניתן לטפל באנטבול אצטבולרי ובפגיעה באוסטאופיטים אחוריים באמצעות כריתת שפה של האצטבולום. תוצאות קליניות ארתרוסקופיות נראות דומות לתוצאות קליניות כירורגיות פתוחות לטיפול ב- FAI. ^{2, 3}

תיקון כירורגי עבור FAI מבקש להחזיר שטח משותף מספיק כדי לאפשר טווח תנועה של הירך ללא נגיעה של ראש הירך או הצוואר כנגד אצטבולום. כריתה של הנגעים המקטינים חלל זה מבוצעת כדי להאט את התהליך הניווני ולפתור פגיעה בכאב ותסמינים אחרים. ארתרוסקופיה מספקת חלופה פחות פולשנית לניתוח הפתוח המסורתי עם תוצאות קליניות דומות. ^{4, 7}

על המטופלים להיות מודעים לכך שמידת הנזק הכונדרלי בזמן ההליך מתואמת עם התוצאה הצפויה. מטופלים מבוגרים יותר ואלה עם שטח משותף קטן יחסית בזמן ההתערבות נוטים יותר להזדקק להחלפת מפרק ירך מלאה לאחר מכן. שביעות רצון מוגברת נצפתה בחולים עם ≥ 2 מ"מ ואלה שטופלו בתיקון של לברום פגום. ⁸ התווית נגד יחסית, אם כן, היא היצרות חמורה של חלל המפרק (< 2 מ"מ). נזק כונדרלי של ראש הירך מעיד על מחלה מתקדמת וקשור לתוצאות גרועות יותר. סיבוכים עלולים לנבוע ממספר היבטים של תיקון ארתרוסקופי של FAI. מיקום הפורטל בקרבת צרורות נוירו-וסקולריים עליונים של הירך או הירך, או העצב העורי הצידי של הירך יכול לסכן מבנים אלה במהלך ההליך. המתיחה במהלך ההליך עלולה להוביל לפגיעה בעצב הסיאטי, אשר ניתן למתן באמצעות יישום עדין של המתיחה. הסיכון לנמק כלי דם עולה עם כריתה של יותר מ -30% של צוואר הירך. כמו בכל הליך כריתה, שבר עלול לנבוע מהסרת עצם עודפת. ⁴

אגן AP Preoerative

AP טרום ניתוח ירך ימין

טרום ניתוח לטרלי ירך ימין

MRI קשת טרום ניתוחי - T1

MRI קשת טרום ניתוחי - T2

MRI קשת טרום ניתוחי - T2

FAI עשוי לייצג צעד מוקדם בדרך לדלקת מפרקים ניוונית בירך. הטיפול הארתרוסקופי ב-FAI מתמקד בתיקון נגעים מסוג פקה של צוואר הירך ונגעים מסוג צבתות של האצטבולום. מטרת הליכים אלה היא להקל על הסימפטומים ולעצור את התקדמות השינוי האוסטאוארתריטי בירך. בהשוואה לניתוחים פתוחים, התערבויות אלה הדגימו תוצאות קליניות דומות תוך שימוש בגישה פחות פולשנית. חולים צריכים להיות מודעים לכך תיקון ארתרוסקופי של FAI הוא המוצלח ביותר כאשר משתמשים בו לטיפול במחלה מוקדמת. מועמדים אידיאליים מדווחים על ירידה בכאבי מפרק הירך ובדיקות פגיעה קלינית מדגימות פתרון של הסימפטומים לאחר ההליך ברוב המטופלים. אלה שעוברים את ההליך עם שינוי ניווני מתקדם של מפרק הירך נוטים הרבה יותר לעבור החלפת מפרק ירך מלאה לאחר ארתרוסקופיה. החוקרים הדגימו גם תוצאות קליניות משופרות בקרב חולים שטופלו בפרוצדורות חוסכות לברום בהשוואה לאלה שעברו הליכי כריתה לברלית. ^{9, 10}

תוך ניתוחית C-Arm AP ירך ימין עם ניגודיות

תוך ניתוחית C-Arm AP ירך ימין עם ניגודיות

תוך ניתוחית C-Arm AP ירך ימין

ירך ימין לטרלית תוך ניתוחית

AP תוך ניתוחי ירך ימין

AP תוך ניתוחי ירך ימין

AP תוך ניתוחי ירך ימין

AP תוך ניתוחי ירך ימין

AP תוך ניתוחי ירך ימין

AP תוך ניתוחי ירך ימין

מחקרים הדגימו שיפור בתוצאות הקליניות, פתרון התסמינים, חזרה לביצועים ספורטיביים והעלמת סימנים קליניים של פגיעה, שנשארים יציבים עד 3 שנים לאחר הטיפול. ציוני הכאב מראים ירידה של 74% והמטופלים מדרגים את הירכיים שלהם כ"מצוינות" או "טובות" 75% מהזמן שנה לאחר הניתוח. ⁷ מטופלים עשויים לחוות תוצאות אופטימליות עם היצמדות לשגרת שיקום מדורגת לאחר הניתוח הכוללת נשיאת משקל מוגנת בתחילה וטווח תנועה. ¹¹

מחקר עתידי צריך להתייחס לתוצאות קליניות ארוכות טווח עם השוואה בין גישות כירורגיות פתוחות וארתרוסקופיות. בפרט, צריכים להיות מחקרים כדי להבהיר את המטופל או גורמים פרוצדורליים הקשורים לצורך להמשיך החלפת מפרק ירך מלאה לאחר טיפול כירורגי ראשוני של FAI. ההצלחה של ארתרוסקופיה של מפרק הירך לאחר מכן דורשת גם הערכה.

המטופל חזר למרפאה במצב טוב ללא סימני זיהום, פגיעה עצבית או חוסר יציבות במפרקים לאחר ארטרוסקופיה של מפרק הירך עם תיקון לברלי ואוסטאופלסטיקה אצטבולרית. היא תישאר ללא נשיאת משקל על קביים עד שישה שבועות לאחר הניתוח, אז היא תוקדם לנשיאת משקל כנדרש.

• סכין ראפ, סמית ואחיינו.
• 2.3 עוגני תפר אוסטיאוארטיקולרי Bioraptor, סמית ואחיינו.
• #2 תפרי FiberWire, ארתרקס.

למחברים אין גילויים לעשות.

הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל כדי להופיע במאמר וידאו זה. המטופל מודע לכך שהוא יהיה זמין באינטרנט. העתק ההסכמה נשמר בתיק הרפואי שלה.