Arthroscopie de la hanche avec ostéoplastie acétabulaire et réparation labrale

L’arthroscopie de la hanche avec col fémoral ou l’ostéoplastie acétabulaire avec ou sans réparation labrale peuvent être utilisées pour le traitement du conflit fémoro-acétabulaire (FAI). Les patients peuvent présenter une apparition insidieuse de douleurs à la hanche et des symptômes mécaniques et une douleur pire avec l’activité et la position assise. Lors de l’examen physique, la flexion de la hanche et la rotation interne peuvent être réduites et les tests de conflit antérieur produiront des douleurs à l’aine chez la majorité des patients atteints d’IAF. L’imagerie peut mettre en évidence des lésions responsables d’un conflit de type came ou de type pince, et l’IRM peut mettre en évidence une déchirure du labre ou des lésions cartilagineuses. Le traitement chirurgical arthroscopique est indiqué pour les patients qui ont échoué au traitement conservateur.

La patiente est une femme de 39 ans souffrant d’une douleur importante à la hanche droite qui persiste malgré un traitement conservateur avec un exercice de charge sans impact, une modification de l’activité et une injection de stéroïdes. Elle est plus gênée par le fait de sortir des chaises profondes et des activités pivotantes. Elle a passé une IRM montrant une déchirure du labre.

• Décrire l’apparition des symptômes. Était-ce insidieux ou y avait-il un événement antérieur?
• Quel est l’emplacement de la douleur?
• Quelle est la qualité de la douleur? Y a-t-il des symptômes mécaniques, tels qu’un pop, un arraché, une capture, un verrouillage ou une subluxation / instabilité?
• Y a-t-il une exacerbation avec la position assise?
• La douleur est-elle liée à l’activité?
• Qu’est-ce qui soulage la douleur?
• Marchez-vous en boitant?
• Avez-vous des limitations à marcher sur une distance ou à monter des escaliers?

• L’amplitude de mouvement de la hanche peut être similaire dans la hanche affectée et non affectée.
• Évaluez la flexion et la rotation interne, en comparant la hanche affectée et non affectée. La hanche non affectée peut présenter une flexion réduite et une rotation interne ou une douleur avec l’amplitude des mouvements.
• Évaluez le signe Trendelenburg en demandant au patient de se tenir debout sur une jambe du côté affecté. Le test est positif si le bassin tombe du côté controlatéral. Cela se produit chez 33% des patients atteints de conflit fémoro-acétabulaire (FAI).
• Effectuer un test de collision antérieure en fléchissant passivement la hanche adduite et en tournant lentement vers l’intérieur. Ce test reproduit la douleur antérieure à l’aine chez 88% des patients atteints d’IAF.
• Effectuer le test FABER (flexion-abduction-rotation externe).
• Effectuer une levée de jambe droite résistante.
• Effectuer un test de rouleau de journal. La douleur est reproduite chez 30% des patients atteints de FAI avec le test log roll.
• Effectuer un test de collision postérieure en plaçant la hanche en extension et en rotation externe. La douleur à la hanche est reproduite chez 21% des patients atteints de FAI avec un test de conflit postérieur.
• Effectuez un examen complet du membre affecté et de la colonne lombaire pour exclure la bursite, le piégeage nerveux et la douleur référée. ^{1, 2}

Une vue du bassin AP permet de comparer les fémurs affectés et non affectés. Évaluez la symétrie pour vous assurer qu’une véritable vue AP a été capturée. Cela peut être évalué en vérifiant que le coccyx chevauche la symphyse pubienne, avec pas plus de 2 cm de séparation entre les deux structures. L’articulation doit être évaluée pour la réduction de l’espace articulaire et les changements dégénératifs. Comparez le contour antérolatéral du cou avec le côté non affecté. L’absence de concavité supérieure du cou indique une réduction du décalage tête-cou. Un rayon plat ou accru de la tête antérosupérieure ou antérieure indique une tête asphérique. Plusieurs mesures peuvent être analysées :

• Angle latéral du bord central: l’angle formé par une ligne verticale tirée du centre de la tête fémorale et une ligne tracée du bord latéral au centre de la tête. Un angle inférieur à 20 degrés indique une dysplasie.
• Indice acétabulaire: l’angle formé par le toit acétabulaire ou le sourcil. Un angle supérieur à 10 degrés indique une dysplasie.
• Version acétabulaire: trace les lignes à partir du bord acétabulaire antérolatéral le long des projections antérieures et postérieures du bord acétabulaire. Une paroi antérieure plus latérale que la paroi postérieure (« signe mural postérieur ») indique une rétroversion. Une paroi antérieure qui traverse la paroi postérieure (« signe transversal ») indique un excès osseux au bord antérieur et une rétroversion relative.
• Une vue latérale transversale est importante pour l’évaluation de l’IAF, permettant une vue du col fémoral antérolatéral.
• Angle alpha: Formé entre une ligne le long de la ligne médiane du col fémoral et une ligne allant du centre de la tête fémorale au point où l’excès d’os s’écarte de la sphéricité normale de la tête fémorale. Un angle supérieur à 60 degrés indique FAI.
• Décalage tête-cou: Commencez par une ligne coupant en deux l’axe longitudinal du col du fémur. Tracez une ligne parallèle tangentielle à la face antérieure du col du fémur et mesurez la distance à une ligne parallèle tangentielle à la tête fémorale antérieure. La distance normale est supérieure à 9 mm ou un rapport au diamètre de la tête supérieur à 0,17.

L’IRM et la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour une évaluation plus approfondie de l’acétabulum et du fémur proximal. Ces études peuvent fournir une évaluation supérieure de la version acétabulaire et du conflit des tissus mous ou aider à la planification préopératoire. L’arthrogramme par résonance magnétique peut également aider au diagnostic d’une lésion du col du fémur, à évaluer le labrum ou le cartilage. Le séquençage radial est préférable, un labrum anormal apparaîtra émoussé ou avec un signal accru à sa base. ^{3, 4} Le conflit de la pince, dû à la rétroversion acétabulaire, montrera initialement une défaillance labrale suivie de petites lésions minces du cartilage acétabulaire postéro-inférieur à la suite d’un mécanisme de contrecoup. ⁵ Cela peut être redémontré avec un signe croisé, le signe mural postérieur ou un angle de sourcil négatif sur les radiographies. L’IRM mettra en évidence un labrum émoussé, une lésion de baiser sur le col du fémur, l’usure du cartilage acétabulaire postérieur ou un acétabulum rétroverti. Le conflit de Cam, dû à des lésions du col du fémur, démontre une défaillance initiale du cartilage suivie d’une déchirure du labre. L’évaluation de la diminution du décalage tête-cou sur la radiographie latérale, de l’excès de contours osseux sur le col du fémur et d’un angle alpha accru peut aider au diagnostic. À l’IRM, le labrum peut présenter une déchirure à sa base, un contour fémoral anormal de la tête et du cou peut être évident ou une délamination du cartilage peut être évidente. Les patients présenteront à la fois un impact de la came et de la pince dans 80% des cas, bien qu’une forme soit généralement dominante. ^deux

La FAI est due soit à un impact de came, ce qu’on appelle la « déformation de la poignée du pistolet », soit à un impact de la pince, en raison d’une couverture acétabulaire excessive. L’étiologie du conflit de came n’est pas claire, mais la réduction de la compensation du col du fémur peut causer des douleurs à la hanche et éventuellement entraîner des déchirures labrales et des lésions chondrales au fil du temps. La diminution du rapport de diamètre tête-cou du fémur permet au col du fémur de buter sur l’acétabulum antérieur et le labrum en flexion profonde de la hanche. Un conflit chronique et répétitif peut entraîner des modifications arthritiques ou des déchirures labrales en présence d’un traumatisme mineur ou tout à fait absent. ⁶

La prise en charge initiale non chirurgicale de l’IAF comprend la modification de l’activité et les médicaments anti-inflammatoires. La progression vers un traitement chirurgical doit être envisagée pour les patients qui échouent à une prise en charge conservatrice. Le traitement chirurgical des lésions du col du fémur ou des déchirures du labre peut être traité par débridement ouvert ou arthroscopique et réparation ou résection du labre. Les indications pour le traitement ouvert comprennent la tête fémorale non sphérique, la diminution du décalage tête-cou, le conflit de la pince et les lésions postérieures de conflit de la hanche. L’ostéotomie périacétabulaire bernoise est une procédure de réorientation acétabulaire ouverte visant à réduire la rétroversion acétabulaire. Les lésions chondrales de l’acétabulum peuvent être traitées par chondroplastie, forage ou microfracture, qui visent à stimuler la repousse du fibrocartilage. L’antéversion acétabulaire et le conflit ostéophyte postérieur peuvent être traités par excision du bord de l’acétabule. Les résultats cliniques arthroscopiques semblent similaires aux résultats cliniques chirurgicaux ouverts pour le traitement de l’IAF. ^{2, 3}

La réparation chirurgicale de l’IAF vise à redonner un espace articulaire adéquat pour permettre l’amplitude de mouvement de la hanche sans pilier de la tête ou du cou du fémur contre l’acétabule. L’excision des lésions qui réduisent cet espace est effectuée pour potentiellement ralentir le processus dégénératif et résoudre la douleur de conflit et d’autres symptômes. L’arthroscopie offre une alternative moins invasive à la chirurgie ouverte traditionnelle avec des résultats cliniques similaires. ^{4, 7}

Les patients doivent être conscients que le degré de lésion chondrale au moment de la procédure est en corrélation avec le résultat attendu. Les patients plus âgés et ceux qui avaient relativement moins d’espace articulaire au moment de l’intervention sont plus susceptibles d’avoir besoin d’une arthroplastie totale de la hanche ultérieure. Une satisfaction accrue est observée chez les patients présentant ≥ 2 mm et ceux traités avec réparation du labrum endommagé. ⁸ Une contre-indication relative est donc un rétrécissement sévère de l’espace articulaire (< 2 mm). Les lésions chondrales de la tête fémorale indiquent une maladie avancée et sont associées à de pires résultats. Des complications peuvent résulter de plusieurs aspects de la réparation arthroscopique de l’IAF. La mise en place d’un portail à proximité des faisceaux neurovasculaires fessiers ou fémoraux supérieurs, ou du nerf cutané fémoral latéral peut mettre ces structures en danger pendant la procédure. La traction pendant la procédure peut entraîner des lésions du nerf sciatique, qui peuvent être atténuées par une application douce de la traction. Le risque de nécrose avasculaire augmente avec une résection supérieure à 30% du col du fémur. Comme pour toutes les procédures d’excision, la fracture peut résulter de l’ablation de l’excès d’os. ⁴

Bassin préoératif AP

AP préopératoire Hanche droite

Hanche droite latérale préopératoire

IRM sagittale préopératoire - T1

IRM sagittale préopératoire - T2

IRM sagittale préopératoire - T2

FAI peut représenter une première étape sur la voie de l’arthrose de la hanche. Le traitement arthroscopique de la FAI se concentre sur la réparation des lésions de type cam du col du fémur et des lésions de type pince de l’acétabule. Le but de ces procédures est de soulager les symptômes et d’arrêter la progression du changement arthrosique dans la hanche. Par rapport à la chirurgie ouverte, ces interventions ont démontré des résultats cliniques similaires tout en utilisant une approche moins invasive. Les patients doivent savoir que la réparation arthroscopique de l’IAF est plus efficace lorsqu’elle est utilisée pour le traitement de la maladie précoce. Les candidats idéaux signalent une réduction de la douleur à la hanche et les tests cliniques démontrent la résolution des symptômes après la procédure chez une majorité de patients. Ceux qui subissent la procédure avec un changement dégénératif avancé de l’articulation de la hanche sont beaucoup plus susceptibles d’avoir une arthroplastie totale de la hanche après l’arthroscopie. Les chercheurs ont également démontré de meilleurs résultats cliniques chez les patients traités avec des procédures d’épargne de labrum par rapport à ceux qui ont subi des procédures d’excision labrale. ^{9, 10}

Bras peropératoire AP Hanche droite avec contraste

Bras peropératoire AP Hanche droite avec contraste

Bras peropératoire AP Hanche droite

Hanche droite latérale peropératoire

AP peropératoire Hanche droite

AP peropératoire Hanche droite

AP peropératoire Hanche droite

AP peropératoire Hanche droite

AP peropératoire Hanche droite

AP peropératoire Hanche droite

Des études ont démontré une amélioration des résultats cliniques, la résolution des symptômes, le retour à la performance sportive et l’élimination des signes cliniques de conflit, qui restent stables jusqu’à 3 ans après le traitement. Les scores de douleur montrent une réduction de 74% et les patients évaluent leurs hanches comme « excellentes » ou « bonnes » 75% du temps à 1 an après l’opération. ⁷ Les patients peuvent obtenir des résultats optimaux en adhérant à une routine de rééducation postopératoire à plusieurs niveaux qui comprend une mise en charge et une amplitude de mouvement initialement protégées. ¹¹

Les recherches futures devraient porter sur les résultats cliniques à long terme avec une comparaison entre les approches chirurgicales ouvertes et arthroscopiques. En particulier, il devrait y avoir des études pour élucider le patient ou les facteurs procéduraux associés à la nécessité de procéder à une arthroplastie totale de la hanche après le traitement chirurgical initial de l’IAF. Le succès de l’arthroscopie ultérieure de la hanche nécessite également une évaluation.

Le patient est retourné à la clinique sans signes d’infection, de lésion nerveuse ou d’instabilité articulaire après une arthroscopie de la hanche avec réparation labrale et ostéoplastie acétabulaire. Elle restera sans porter de poids sur des béquilles jusqu’à six semaines postopératoires, date à laquelle elle sera avancée vers la mise en port de poids comme toléré.

• Knife Rasp, Smith et Nephew.
• 2.3 Ancrages de suture ostéoarticulaire Bioraptor, Smith et Nephew.
• #2 Sutures FiberWire, Arthrex.

Les auteurs n’ont aucune divulgation à faire.

Le consentement éclairé a été obtenu du patient pour figurer dans cet article vidéo. Le patient est conscient qu’il sera disponible sur Internet. Une copie du consentement est conservée dans son dossier médical.