Artroscopia de cadera con osteoplastia acetabular y reparación del labrum

La artroscopia de cadera con cuello femoral o la osteoplastia acetabular con o sin reparación del labrum se pueden utilizar para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular (FAI). Los pacientes pueden presentar un inicio insidioso de dolor de cadera y síntomas mecánicos y un dolor que empeora con la actividad y la sesión. En el examen físico, la flexión de la cadera y la rotación interna pueden reducirse y las pruebas de pinzamiento anterior producirán dolor en la ingle en la mayoría de los pacientes con FAI. Las imágenes pueden demostrar lesiones responsables del pinzamiento tipo cam o pinza, y la resonancia magnética puede demostrar desgarro del labrum o lesiones cartilaginosas. El tratamiento quirúrgico artroscópico está indicado para pacientes que han fracasado en el tratamiento conservador.

La paciente es una mujer de 39 años con dolor significativo en la cadera derecha que persiste a pesar del tratamiento conservador con ejercicio de carga sin impacto, modificación de la actividad e inyección de esteroides. Lo que más le molesta es salir de las sillas profundas y las actividades pivotantes. Le hicieron una resonancia magnética que mostraba un desgarro del labrum.

• Describir la aparición de los síntomas. ¿Fue insidioso o hubo un evento anterior?
• ¿Cuál es la ubicación del dolor?
• ¿Cuál es la calidad del dolor? ¿Hay algún síntoma mecánico, como un estallido, arrebato, atrape, bloqueo o subluxación/inestabilidad?
• ¿Hay exacerbación al sentarse?
• ¿El dolor está relacionado con la actividad?
• ¿Qué alivia el dolor?
• ¿Caminas cojeando?
• ¿Tiene limitaciones para caminar una distancia o subir escaleras?

• El rango de movimiento de la cadera puede ser similar en la cadera afectada y no afectada.
• Evaluar la flexión y rotación interna, comparando la cadera afectada y no afectada. La cadera no afectada puede exhibir flexión reducida y rotación interna o dolor con el rango de movimiento.
• Evalúe el signo de Trendelenburg haciendo que el paciente se pare sobre una pierna en el lado afectado. La prueba es positiva si la pelvis cae en el lado contralateral. Esto ocurre en el 33% de los pacientes con pinzamiento femoroacetabular (FAI).
• Realice la prueba de pinzamiento anterior flexionando pasivamente la cadera aducida y girando lentamente internamente. Esta prueba reproduce el dolor inguinal anterior en el 88% de los pacientes con FAI.
• Realizar la prueba FABER (flexión-abducción-rotación externa).
• Realizar levantamiento de pierna recta resistida.
• Realice la prueba de rollo de registro. El dolor se reproduce en el 30% de los pacientes con FAI con log roll test.
• Realizar la prueba de pinzamiento posterior colocando la cadera en extensión y rotación externa. El dolor de cadera se reproduce en el 21% de los pacientes con FAI con pinzamiento posterior.
• Realice un examen completo de la extremidad afectada y la columna lumbar para descartar bursitis, atrapamiento nervioso y dolor referido. ^{1, 2}

Una vista de pelvis AP permite comparar los fémures afectados y no afectados. Evalúe la simetría para asegurarse de que se ha capturado una verdadera vista AP. Esto se puede evaluar comprobando que el cóccix se superpone a la sínfisis del pubis, con no más de 2 cm de separación entre las dos estructuras. La articulación debe evaluarse para la reducción del espacio articular y los cambios degenerativos. Compare el contorno anterolateral del cuello con el lado no afectado. La falta de concavidad superior del cuello indica un desplazamiento reducido cabeza-cuello. El radio plano o aumentado de la cabeza anterosuperior o anterior indica una cabeza asférica. Se pueden analizar varias mediciones:

• Ángulo del borde central lateral: el ángulo formado por una línea vertical trazada desde el centro de la cabeza femoral y una línea trazada desde el borde lateral hasta el centro de la cabeza. Un ángulo inferior a 20 grados indica displasia.
• Índice acetabular: el ángulo formado por el techo acetabular o sourcil. Un ángulo mayor de 10 grados indica displasia.
• Versión acetabular: traza líneas desde el borde acetabular anterolateral a lo largo de las proyecciones anteriores y posteriores del borde acetabular. Una pared anterior que es más lateral que la pared posterior ("signo de pared posterior") indica retroversión. Una pared anterior que cruza la pared posterior ("signo de cruz") indica exceso óseo en el borde anterior y retroversión relativa.
• Una vista lateral de mesa cruzada es importante para la evaluación de la FAI, lo que permite una vista del cuello femoral anterolateral.
• Ángulo alfa: Se forma entre una línea a lo largo de la línea media del cuello femoral y una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto donde el exceso de hueso se desvía de la esfericidad normal de la cabeza femoral. Un ángulo superior a 60 grados indica FAI.
• Desplazamiento cabeza-cuello: Comience con una línea que divida el eje longitudinal del cuello femoral. Dibuje una línea paralela que sea tangencial a la cara anterior del cuello femoral y mida la distancia a una línea paralela tangencial a la cabeza femoral anterior. La distancia normal es superior a 9 mm o una relación con el diámetro de la cabeza superior a 0,17.

La resonancia magnética y la tomografía computarizada se pueden utilizar para una evaluación adicional del acetábulo y el fémur proximal. Estos estudios pueden proporcionar una evaluación superior de la versión acetabular y el pinzamiento de tejidos blandos o ayudar con la planificación preoperatoria. La artrografía por RMN también puede ayudar con el diagnóstico de una lesión de leva del cuello femoral, evaluar el labrum o el cartílago. La secuenciación radial es la mejor, un labrum anormal aparecerá embotado o con mayor señal en su base. ^{3, 4} El pinzamiento de pinza, debido a la retroversión acetabular, mostrará inicialmente insuficiencia del labrum seguida de lesiones pequeñas y delgadas en el cartílago acetabular posteroinferior como resultado de un mecanismo de contragolpe. ⁵ Esto se puede volver a demostrar con un signo cruzado, el signo de la pared posterior o un ángulo de amarga negativo en las radiografías. La resonancia magnética mostrará labrum embotado, lesión de beso en el cuello femoral, desgaste del cartílago acetabular posterior o un acetábulo retrovertido. El pinzamiento de leva, debido a lesiones del cuello femoral, demuestra una falla inicial del cartílago seguida de un desgarro del labrum. La evaluación de la disminución del desplazamiento cabeza-cuello en la radiografía lateral, el exceso de contornos óseos en el cuello femoral y un aumento del ángulo alfa puede ayudar en el diagnóstico. En la resonancia magnética, el labrum puede demostrar desgarro en su base, un contorno femoral anormal de la cabeza y el cuello puede ser evidente, o la delaminación del cartílago puede ser evidente. Los pacientes presentarán pinzamiento tanto de leva como de pinza en el 80% de los casos, aunque una forma suele ser dominante. ^{número arábigo}

FAI se debe a un pinzamiento de leva, llamado "deformidad de la empuñadura de pistola", o pinza de pinza, debido al exceso de cobertura acetabular. La etiología del pinzamiento de la leva no está clara, pero la reducción en el desplazamiento del cuello femoral puede causar dolor de cadera y, finalmente, provocar desgarros del labrum y daño condral con el tiempo. La disminución de la relación del diámetro de la cabeza al cuello femoral permite que el cuello femoral se apoye en el acetábulo anterior y el labrum en flexión profunda de la cadera. El pinzamiento crónico y repetitivo puede provocar cambios artríticos o desgarros del labrum en presencia de un traumatismo menor o totalmente ausente. ⁶

El tratamiento inicial no quirúrgico para la FAI incluye la modificación de la actividad y la medicación antiinflamatoria. Se debe considerar la progresión al tratamiento quirúrgico para los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico de las lesiones del cuello femoral o los desgarros del labrum se puede tratar mediante desbridamiento abierto o artroscópico y reparación o resección del labrum. Las indicaciones para el tratamiento abierto incluyen cabeza femoral no esférica, disminución del desplazamiento cabeza-cuello, pinzamiento de pinza y lesiones de pinzamiento posterior de cadera. La osteotomía periacetabular de Bernese es un procedimiento de reorientación acetabular abierta con el objetivo de disminuir la retroversión acetabular. Las lesiones condrales del acetábulo pueden tratarse con condroplastia, perforación o microfractura, que tienen como objetivo estimular el nuevo crecimiento del fibrocartílago. La anteversión acetabular y el pinzamiento osteofito posterior se pueden tratar con escisión del borde del acetábulo. Los resultados clínicos artroscópicos parecen similares a los resultados clínicos quirúrgicos abiertos para el tratamiento de la FAI. ^{2, 3}

La reparación quirúrgica para FAI busca devolver un espacio articular adecuado para permitir el rango de movimiento de la cadera sin pilar de la cabeza femoral o el cuello contra el acetábulo. La escisión de las lesiones que reducen este espacio se realiza para ralentizar potencialmente el proceso degenerativo y resolver el dolor de pinzamiento y otros síntomas. La artroscopia proporciona una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta tradicional con resultados clínicos similares. ^{4, 7}

Los pacientes deben ser conscientes de que el grado de daño condral en el momento del procedimiento se correlaciona con el resultado esperado. Los pacientes mayores y aquellos con relativamente menos espacio articular en el momento de la intervención tienen más probabilidades de requerir un reemplazo total de cadera posterior. Se observa una mayor satisfacción en pacientes con ≥ 2 mm y aquellos tratados con reparación del labrum dañado. ⁸ Una contraindicación relativa, por lo tanto, es el estrechamiento severo del espacio articular (< 2 mm). El daño condral de la cabeza femoral indica enfermedad avanzada y se asocia con peores resultados. Las complicaciones pueden resultar de varios aspectos de la reparación artroscópica de FAI. La colocación del portal cerca de los haces neurovasculares superiores glúteos o femorales, o del nervio cutáneo femoral lateral puede poner en riesgo estas estructuras durante el procedimiento. La tracción durante el procedimiento puede provocar una lesión del nervio ciático, que puede mitigarse con una aplicación suave de tracción. El riesgo de necrosis avascular aumenta con una resección superior al 30% del cuello femoral. Al igual que con todos los procedimientos de escisión, la fractura puede resultar de la eliminación del exceso de hueso. ⁴

Pelvis AP preoerativa

AP preoperatorio Cadera derecha

Cadera derecha lateral preoperatoria

Resonancia magnética sagital preoperatoria - T1

Resonancia magnética sagital preoperatoria - T2

Resonancia magnética sagital preoperatoria - T2

FAI puede representar un primer paso en el camino hacia la osteoartritis de cadera. El tratamiento artroscópico de FAI se centra en la reparación de lesiones tipo cam del cuello femoral y lesiones tipo pinza del acetábulo. El objetivo de estos procedimientos es aliviar los síntomas y detener la progresión del cambio osteoartrítico en la cadera. En comparación con la cirugía abierta, estas intervenciones han demostrado resultados clínicos similares al utilizar un enfoque menos invasivo. Los pacientes deben ser conscientes de que la reparación artroscópica de FAI es más exitosa cuando se emplea para el tratamiento de la enfermedad temprana. Los candidatos ideales informan una reducción del dolor de cadera y las pruebas de pinzamiento clínico demuestran la resolución de los síntomas después del procedimiento en la mayoría de los pacientes. Aquellos que se someten al procedimiento con un cambio degenerativo avanzado de la articulación de la cadera tienen muchas más probabilidades de someterse a un reemplazo total de cadera después de la artroscopia. Los investigadores también han demostrado mejores resultados clínicos entre los pacientes tratados con procedimientos de preservación del labrum en comparación con aquellos que se han sometido a procedimientos de extirpación del labrum. ^{9, 10}

Brazo en C intraoperatorio AP Cadera derecha con contraste

Brazo en C intraoperatorio AP Cadera derecha con contraste

Brazo en C intraoperatorio AP Cadera derecha

Cadera derecha lateral intraoperatoria

AP intraoperatoria Cadera derecha

AP intraoperatoria Cadera derecha

AP intraoperatoria Cadera derecha

AP intraoperatoria Cadera derecha

AP intraoperatoria Cadera derecha

AP intraoperatoria Cadera derecha

Los estudios han demostrado mejores resultados clínicos, resolución de los síntomas, retorno al rendimiento deportivo y eliminación de los signos clínicos de pinzamiento, que permanecen estables hasta 3 años después del tratamiento. Las puntuaciones de dolor muestran una reducción del 74% y los pacientes califican sus caderas como "excelentes" o "buenas" el 75% de las veces a 1 año después de la operación. ⁷ Los pacientes pueden experimentar resultados óptimos con la adherencia a una rutina de rehabilitación postoperatoria escalonada que incluye soporte de peso y rango de movimiento inicialmente protegidos. ¹¹

Los estudios de investigación futuros deben considerar los resultados clínicos a largo plazo con la comparación entre los enfoques quirúrgicos y artroscópicos abiertos. En particular, debe haber estudios para dilucidar el paciente o los factores de procedimiento asociados con la necesidad de proceder al reemplazo total de cadera después del tratamiento quirúrgico inicial de FAI. El éxito de la artroscopia de cadera posterior también requiere evaluación.

El paciente regresó a la clínica bien sin signos de infección, lesión nerviosa o inestabilidad articular después de la artroscopia de cadera con reparación del labrum y osteoplastia acetabular. Ella permanecerá sin soporte de peso con muletas hasta seis semanas después de la operación, momento en el cual se avanzará a la carga de peso según lo tolere.

• Cuchillo Rasp, Smith y sobrino.
• 2.3 Bioraptor Anclajes de sutura osteoarticular, Smith y sobrino.
• #2 Suturas FiberWire, Arthrex.

Los autores no tienen revelaciones que hacer.

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para ser presentado en este artículo de video. El paciente es consciente de que estará disponible en Internet. Una copia del consentimiento se mantiene en sus registros médicos.