تنظير مفصل الورك مع رأب العظم الحقي وإصلاح الشفا

يمكن استخدام تنظير مفصل الورك مع عنق الفخذ أو رأب العظم الحقي مع أو بدون إصلاح الشفا لعلاج اصطدام الفخذ الحقي (FAI). قد يعاني المرضى من بداية خبيثة لألم الورك وأعراض ميكانيكية وألم أسوأ مع النشاط والجلوس. في الفحص البدني ، قد يتم تقليل ثني الورك والدوران الداخلي وسيؤدي اختبار الاصطدام الأمامي إلى ألم في الفخذ لدى غالبية المرضى الذين يعانون من FAI. قد يظهر التصوير الآفات المسؤولة عن الاصطدام من نوع الكاميرا أو الكماشة ، وقد يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تمزق الشفا أو الآفات الغضروفية. يشار إلى العلاج الجراحي بالمنظار للمرضى الذين فشلوا في العلاج المحافظ.

المريضة امرأة تبلغ من العمر 39 عاما تعاني من ألم كبير في الورك الأيمن يستمر على الرغم من العلاج المحافظ بتمارين التحميل غير المؤثرة وتعديل النشاط وحقن الستيرويد. إنها أكثر ما يزعجها الخروج من الكراسي العميقة والأنشطة المحورية. كان لديها التصوير بالرنين المغناطيسي يظهر تمزق الشفا.

• صف بداية الأعراض. هل كان غدرا أم كان هناك حدث سابق؟
• ما هو موقع الألم؟
• ما هي نوعية الألم؟ هل هناك أي أعراض ميكانيكية ، مثل فرقعة أو خطف أو قبض أو قفل أو خلع جزئي / عدم استقرار؟
• هل هناك تفاقم مع الجلوس؟
• هل يرتبط نشاط الألم؟
• ما الذي يخفف الألم؟
• هل تمشي بعرج؟
• هل لديك قيود على المشي لمسافة أو صعود السلالم؟

• قد يكون نطاق حركة الورك مشابها في الورك المصاب وغير المتأثر.
• تقييم الانثناء والدوران الداخلي ، ومقارنة الورك المصاب وغير المتأثر. قد يظهر الورك غير المتأثر انخفاضا في الانثناء والدوران الداخلي أو الألم مع نطاق الحركة.
• قم بتقييم علامة Trendelenburg من خلال جعل المريض يقف على ساق واحدة على الجانب المصاب. يكون الاختبار إيجابيا إذا انخفض الحوض على الجانب المقابل. يحدث هذا في 33 ٪ من المرضى الذين يعانون من اصطدام الفخذ الحقي (FAI).
• قم بإجراء اختبار الاصطدام الأمامي عن طريق ثني الورك المقرب بشكل سلبي والدوران الداخلي ببطء. يعيد هذا الاختبار إنتاج ألم الفخذ الأمامي في 88٪ من المرضى الذين يعانون من FAI.
• قم بإجراء اختبار FABER (الانثناء - الاختطاف - الدوران الخارجي).
• أداء مقاومة رفع الساق المستقيمة.
• إجراء اختبار لفة السجل. يتم استنساخ الألم في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من FAI مع اختبار لفة السجل.
• إجراء اختبار الاصطدام الخلفي عن طريق وضع الورك في التمديد والدوران الخارجي. يتم استنساخ آلام الورك في 21 ٪ من المرضى الذين يعانون من FAI مع اختبار الاصطدام الخلفي.
• قم بإجراء فحص كامل للطرف المصاب والعمود الفقري القطني لاستبعاد التهاب الجراب وانحباس الأعصاب والألم المشار إليه. ^{1 ، 2}

يسمح عرض الحوض AP بمقارنة عظم الفخذ المصاب وغير المصاب. قم بتقييم التماثل للتأكد من التقاط عرض AP حقيقي. يمكن تقييم ذلك عن طريق التحقق من أن العصعص يتداخل مع الارتفاق العاني ، مع عدم وجود أكثر من 2 سم من الفصل بين الهيكلين. يجب تقييم المفصل لتقليل مساحة المفصل والتغيرات التنكسية. قارن محيط الرقبة الأمامي الجانبي مع الجانب غير المتأثر. يشير عدم وجود تقعر علوي للرقبة إلى انخفاض إزاحة الرأس والرقبة. يشير نصف القطر المسطح أو المتزايد للرأس الأمامي أو الأمامي إلى رأس شبه كروي. يمكن تحليل العديد من القياسات:

• زاوية حافة المركز الجانبي: الزاوية التي يشكلها خط عمودي مرسوم من مركز رأس عظم الفخذ وخط مرسوم من الحافة الجانبية إلى مركز الرأس. تشير الزاوية الأقل من 20 درجة إلى خلل التنسج.
• مؤشر الحق: الزاوية التي يشكلها السقف الحقي أو الحامض. تشير الزاوية الأكبر من 10 درجات إلى خلل التنسج.
• النسخة الحقية: تتتبع خطوطا من الحافة الحقية الأمامية الجانبية على طول النتوءات الأمامية والخلفية للحافة الحقية. يشير الجدار الأمامي الذي يكون أكثر وحشية من الجدار الخلفي ("علامة الجدار الخلفي") إلى الارتداد. يشير الجدار الأمامي الذي يعبر الجدار الخلفي ("علامة التقاطع") إلى وجود فائض عظمي عند الحافة الأمامية والارتداد النسبي.
• يعد العرض الجانبي عبر الطاولة مهما لتقييم FAI ، مما يسمح برؤية عنق الفخذ الأمامي الجانبي.
• زاوية ألفا: تتشكل بين خط على طول خط الوسط لعنق الفخذ وخط من مركز رأس الفخذ إلى النقطة التي ينحرف فيها العظم الزائد عن كروية رأس الفخذ الطبيعية. تشير الزاوية الأكبر من 60 درجة إلى FAI.
• إزاحة الرأس والرقبة: ابدأ بخط يقسم المحور الطولي لعنق الفخذ. ارسم خطا متوازيا يكون عرضيا للجانب الأمامي من عنق الفخذ وقم بقياس المسافة إلى خط مواز عرضي لرأس عظم الفخذ الأمامي. المسافة العادية أكبر من 9 مم أو نسبة إلى قطر الرأس أكبر من 0.17.

يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب لمزيد من التقييم للحق وعظم الفخذ القريب. قد توفر هذه الدراسات تقييما فائقا للنسخة الحقية واصطدام الأنسجة الرخوة أو تساعد في التخطيط قبل الجراحة. قد يساعد تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي أيضا في تشخيص آفة كام في عنق الفخذ ، أو تقييم الشفا ، أو الغضروف. التسلسل الشعاعي هو الأفضل ، سيظهر الشفا غير الطبيعي ضعيفا أو مع زيادة الإشارة في قاعدته. ^{3 ، 4} سيظهر اصطدام الكماشة ، بسبب ارتداد الحقي ، في البداية فشل الشفا متبوعا بآفات صغيرة ورقيقة في الغضروف الحقي الخلفي السفلي نتيجة لآلية عكس الانقلاب. ⁵ يمكن إعادة إظهار ذلك بعلامة متقاطعة أو علامة الجدار الخلفي أو زاوية سالبة على الصور الشعاعية. سيظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الشفا الحادة ، أو آفة التقبيل على عنق الفخذ ، أو تآكل الغضروف الحقي الخلفي ، أو الحق المقلوب. اصطدام كام ، بسبب آفات عنق الفخذ يدل على الفشل الأولي للغضروف تليها تمزق الشفا. قد يساعد في التشخيص تقييم انخفاض إزاحة الرأس والرقبة في الأشعة السينية الجانبية ، وملامح العظام الزائدة على عنق الفخذ ، وزيادة زاوية ألفا. في التصوير بالرنين المغناطيسي ، قد تظهر الشفا تمزقا في قاعدتها ، وقد يكون محيط الفخذ والرقبة غير الطبيعي واضحا ، أو قد يكون تفريغ الغضروف واضحا. سيظهر المرضى مع كل من اصطدام الكمامة والكماشة في 80٪ من الحالات ، على الرغم من أن شكلا واحدا عادة ما يكون سائدا. ²

يرجع FAI إما إلى اصطدام الكاميرا ، أو ما يسمى ب "تشوه قبضة المسدس" ، أو اصطدام الكماشة ، بسبب التغطية الحقية الزائدة. مسببات اصطدام الكامة غير واضحة ، لكن انخفاض إزاحة عنق الفخذ يمكن أن يسبب ألما في الورك ويؤدي في النهاية إلى تمزق الشفا وتلف الغضروف بمرور الوقت. يسمح انخفاض نسبة قطر رأس الفخذ إلى الرقبة لعنق الفخذ بالتتاخم على الحق الأمامي والشفا في ثني الورك العميق. قد يؤدي الاصطدام المزمن والمتكرر إلى تغيرات في التهاب المفاصل أو تمزق الشفا في وجود صدمة طفيفة أو غائبة تماما. ⁶

تشمل الإدارة الأولية غير الجراحية ل FAI تعديل النشاط والأدوية المضادة للالتهابات. يجب النظر في التقدم إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يفشلون في الإدارة المحافظة. يمكن علاج العلاج الجراحي لآفات عنق الفخذ أو تمزق الشفا عن طريق التنضير المفتوح أو بالمنظار وإصلاح الشفا أو استئصاله. تشمل مؤشرات العلاج المفتوح رأس الفخذ غير الكروي ، وانخفاض إزاحة الرأس والرقبة ، واصطدام الكماشة ، وآفات اصطدام الورك الخلفي. قطع العظم حول الحقي في بيرن هو إجراء مفتوح لإعادة توجيه الحقي بهدف تقليل ارتداد الحق. يمكن علاج إصابات الغضروف في الحق عن طريق رأب الغضروف أو الحفر أو الكسر المجهري ، والتي تهدف إلى تحفيز نمو الغضروف الليفي. يمكن علاج انقلاب الحقي واصطدام العظم الخلفي باستئصال حافة الحق. تبدو النتائج السريرية بالمنظار مشابهة للنتائج السريرية الجراحية المفتوحة لعلاج FAI. ^{2 ، 3}

يسعى الإصلاح الجراحي ل FAI إلى إعادة مساحة كافية للمفصل للسماح بنطاق حركة الورك دون دعامة رأس الفخذ أو رقبته مقابل الحق. يتم إجراء استئصال الآفات التي تقلل من هذه المساحة لإبطاء العملية التنكسية وحل آلام الاصطدام والأعراض الأخرى. يوفر تنظير المفاصل بديلا أقل توغلا للجراحة المفتوحة التقليدية مع نتائج سريرية مماثلة. ^{4 ، 7}

يجب أن يدرك المرضى أن درجة تلف الغضروف في وقت الإجراء ترتبط بالنتيجة المتوقعة. المرضى الأكبر سنا وأولئك الذين لديهم مساحة أقل نسبيا في المفصل في وقت التدخل هم أكثر عرضة للحاجة إلى استبدال مفصل الورك الكلي لاحقا. لوحظ زيادة الرضا في المرضى الذين يعانون من ≥ 2 ملم وأولئك الذين عولجوا بإصلاح الشفا التالفة. ⁸ وبالتالي ، فإن موانع الاستعمال النسبية هي تضييق مساحة المفصل الشديد (< 2 مم). يشير تلف الغضروف في رأس الفخذ إلى مرض متقدم ويرتبط بنتائج أسوأ. قد تنجم المضاعفات عن عدة جوانب من إصلاح FAI بالمنظار. يمكن أن يؤدي وضع البوابة بالقرب من الحزم الوعائية العصبية الألوية أو الفخذية العلوية ، أو العصب الجلدي الفخذي الجانبي إلى تعريض هذه الهياكل للخطر أثناء الإجراء. يمكن أن يؤدي الجر أثناء العملية إلى إصابة العصب الوركي ، والتي يمكن تخفيفها من خلال التطبيق اللطيف للجر. يزداد خطر النخر اللاوعائي مع استئصال أكثر من 30٪ من عنق الفخذ. كما هو الحال مع جميع إجراءات الاستئصال ، قد ينتج الكسر عن إزالة العظام الزائدة. ⁴

الحوض AP قبل الجراحة

قبل الجراحة AP الورك الأيمن

الورك الأيمن الجانبي قبل الجراحة

التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي قبل الجراحة - T1

التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي قبل الجراحة - T2

التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي قبل الجراحة - T2

قد يمثل FAI خطوة مبكرة على طريق هشاشة العظام الورك. يركز العلاج بالمنظار ل FAI على إصلاح آفات نوع CAM في عنق الفخذ وآفات نوع الكماشة في الحق. الهدف من هذه الإجراءات هو تخفيف الأعراض ووقف تطور تغير التهاب المفاصل العظمي في الورك. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة ، أظهرت هذه التدخلات نتائج سريرية مماثلة مع استخدام نهج أقل توغلا. يجب أن يدرك المرضى أن إصلاح FAI بالمنظار يكون أكثر نجاحا عند استخدامه لعلاج المرض المبكر. أبلغ المرشحون المثاليون عن انخفاض آلام الورك وأظهرت اختبارات الاصطدام السريرية حل الأعراض بعد الإجراء في غالبية المرضى. أولئك الذين يخضعون للإجراء مع التغيير التنكسي المتقدم لمفصل الورك هم أكثر عرضة للاستمرار في استبدال مفصل الورك بالكامل بعد تنظير المفصل. أظهر الباحثون أيضا تحسنا في النتائج السريرية بين المرضى الذين عولجوا بإجراءات استبقاء الشفا مقارنة بأولئك الذين خضعوا لإجراءات استئصال الشفا. ^{9 ، 10}

أثناء العملية C-Arm AP الورك الأيمن مع التباين

أثناء العملية C-Arm AP الورك الأيمن مع التباين

أثناء العملية C-Arm AP الورك الأيمن

الورك الأيمن الجانبي أثناء العملية

أثناء العملية AP الورك الأيمن

أثناء العملية AP الورك الأيمن

أثناء العملية AP الورك الأيمن

أثناء العملية AP الورك الأيمن

أثناء العملية AP الورك الأيمن

أثناء العملية AP الورك الأيمن

أظهرت الدراسات تحسنا في النتائج السريرية ، وحل الأعراض ، والعودة إلى الأداء الرياضي ، والقضاء على العلامات السريرية للاصطدام ، والتي تظل مستقرة لمدة تصل إلى 3 سنوات بعد العلاج. تظهر درجات الألم انخفاضا بنسبة 74٪ ويقيم المرضى الوركين على أنها "ممتازة" أو "جيدة" 75٪ من الوقت في 1 سنة بعد الجراحة. ⁷ قد يختبر المرضى أفضل النتائج مع الالتزام بروتين إعادة التأهيل بعد الجراحة المتدرج الذي يتضمن تحمل الوزن المحمي في البداية ونطاق الحركة. ¹¹

يجب أن تتناول الأبحاث المستقبلية النتائج السريرية طويلة المدى مع المقارنة بين الأساليب الجراحية المفتوحة والتنظير المفصلي. على وجه الخصوص ، يجب أن تكون هناك دراسات لتوضيح المريض أو العوامل الإجرائية المرتبطة بالحاجة إلى المضي قدما في استبدال مفصل الورك بالكامل بعد العلاج الجراحي الأولي ل FAI. يتطلب نجاح تنظير مفصل الورك اللاحق أيضا تقييما.

عاد المريض إلى العيادة بصحة جيدة دون علامات العدوى أو إصابة الأعصاب أو عدم استقرار المفاصل بعد تنظير مفصل الورك مع إصلاح الشفا ورأب العظم الحقي. ستبقى غير حاملة للوزن على العكازات حتى ستة أسابيع بعد الجراحة ، وفي ذلك الوقت سيتم ترقيتها إلى تحمل الوزن كما هو مسموح به.

• سكين عرموش ، سميث وابن أخي.
• 2.3 مراسي خياطة بيورابتور العظمية المفصلية ، سميث وابن أخيه.
• # 2 خيوط الألياف ، Arthrex.

ليس لدى المؤلفين أي إفصاحات للقيام بها.

تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض ليتم عرضها في مقالة الفيديو هذه. يدرك المريض أنه سيكون متاحا على الإنترنت. يتم الاحتفاظ بنسخة من الموافقة في سجلاتها الطبية.