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관절경 비구 음순 수리

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Scott D. Martin, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

대퇴골 경부를 동반한 고관절경 검사 또는 음순 수리가 있거나 없는 비구 골성형술은 페모로비구 충돌의 치료에 사용할 수 있습니다. 환자는 고관절 통증과 기계적 증상의 교활한 발병과 활동 및 앉기에 따라 통증이 악화 될 수 있습니다. 신체 검사에서 고관절 굴곡 및 내부 회전이 감소할 수 있으며 전방 충돌 검사는 대부분의 페모로 비구 충돌 환자에게 사타구니 통증을 유발할 수 있습니다. 영상은 캠 형 또는 집게 형 충돌을 담당하는 병변을 입증 할 수 있으며 MRI는 음순 파열 또는 연골 병변을 나타낼 수 있습니다. 관절 경 수술 치료는 보수 치료에 실패한 환자에게 적용됩니다.환자는 충격이없는 부하 운동, 활동 수정 및 스테로이드 주사로 보수 치료에도 불구하고 지속되는 심각한 오른쪽 엉덩이 통증이있는 39 세 여성입니다. 그녀는 깊은 의자에서 나와 피벗 활동으로 가장 귀찮습니다. 그녀는 음순 파열을 보여주는 MRI를 받았습니다.
  • 증상의 시작을 설명하십시오. 교활한 것이었습니까, 아니면 선행 사건이 있었습니까?
  • 고통의 위치는 무엇입니까?
  • 통증의 질은 무엇입니까? 팝, 스내치, 캐치, 잠금 또는 아 탈구 / 불안정과 같은 기계적 증상이 있습니까?
  • 앉을 때 악화가 있습니까?
  • 통증 활동과 관련이 있습니까?
  • 고통을 덜어주는 것은 무엇입니까?
  • 절뚝거리며 걷습니까?
  • 거리를 걷거나 계단을 오르는 데 제한이 있습니까?
  • 엉덩이 운동 범위는 영향을 받은 엉덩이와 영향을 받지 않은 엉덩이에서 비슷할 수 있습니다.
  • 굴곡과 내부 회전을 평가하여 영향을 받은 엉덩이와 영향을 받지 않은 엉덩이를 비교합니다. 영향을 받지 않은 고관절은 굴곡 감소와 내부 회전 또는 운동 범위에 따른 통증을 나타낼 수 있습니다.
  • 환자가 영향을 받는 쪽의 한쪽 다리에 서게 하여 Trendelenburg 표지판을 평가합니다. 골반이 반대쪽으로 떨어지면 검사는 양성입니다. 이것은 femoroacetabular 충돌 환자의 33 %에서 발생합니다.
  • 내전된 고관절을 수동적으로 구부리고 천천히 내부적으로 회전하여 전방 충돌 테스트를 수행합니다. 이 검사는 femoroacetabular 충돌 환자의 88 %에서 전방 사타구니 통증을 재현합니다.
  • FABER (굴곡-외전-외부 회전) 테스트를 수행하십시오.
  • 저항하는 직선 다리 올리기를 수행하십시오.
  • 로그 롤 테스트를 수행합니다. 통증은 로그 롤 테스트로 FAI 환자의 30 %에서 재현됩니다.
  • 엉덩이를 확장 및 외부 회전에 배치하여 후방 충돌 테스트를 수행합니다. 고관절 통증은 후방 충돌 검사를받은 FAI 환자의 21 %에서 재현됩니다.
  • 활액낭염, 신경 포착 및 관련 통증을 배제하기 위해 영향을 받은 사지와 요추에 대한 완전한 검사를 수행합니다. 1,2
AP 골반 보기를 통해 영향을 받은 대퇴골과 영향을 받지 않은 대퇴골을 비교할 수 있습니다. 대칭을 평가하여 실제 AP 보기가 캡처되었는지 확인합니다. 이것은 미골이 두 구조 사이의 간격이 2cm 이하인 symphysis pubis와 겹치는 것을 확인하여 평가할 수 있습니다. 관절은 관절 공간의 감소와 퇴행성 변화에 대해 평가되어야합니다. 전외측 목 윤곽을 영향을받지 않는 쪽과 비교하십시오. 우수한 목 오목이 없으면 머리-목 오프셋이 감소했음을 나타냅니다. 전방 또는 전방 머리의 평평하거나 증가 된 반경은 비구면 머리를 나타냅니다.몇 가지 측정을 분석 할 수 있습니다.
  • 측면 중심 모서리 각도: 대퇴골 두의 중심에서 그려진 수직선과 측면 테두리에서 머리 중앙으로 그려진 선으로 형성된 각도. 각도가 20도 미만이면 이형성증을 나타냅니다.
  • 비구 지수: 비구 지붕 또는 소스에 의해 형성된 각도. 10도보다 큰 각도는 이형성증을 나타냅니다.
  • 비구 버전: 전외측 비구 가장자리에서 비구 테두리의 전방 및 후방 돌출부를 따라 선을 추적합니다. 후방 벽보다 더 측면에있는 전벽 ( "후방 벽 표지판")은 역행을 나타냅니다. 후벽을 가로 지르는 전벽 ( "교차 부호")은 전방 림의 뼈 과잉과 상대 역행을 나타냅니다.
  • 교차 테이블 측면도는 전외측 대퇴골 경부를 볼 수 있도록 하는 femoroacetabular 충돌의 평가에 중요합니다.
  • 알파각: 대퇴골 경부의 정중선을 따라 있는 선과 대퇴골 두의 중심에서 과도한 뼈가 정상적인 대퇴골 두 구형도에서 벗어나는 지점까지의 선 사이에 형성됩니다. 각도 >60도는 페모로 비구 충돌을 나타냅니다.
  • 머리-목 오프셋: 대퇴골 경부의 세로 축을 이등분하는 선으로 시작합니다. 대퇴골 경부의 앞쪽에 접하는 평행선을 그리고 전방 대퇴골 두에 접하는 평행선까지의 거리를 측정합니다. 정상 거리는 >9mm 또는 헤드 직경 >0.17에 대한 비율입니다.
MRI와 CT는 비구 및 근위 대퇴골의 추가 평가에 사용할 수 있습니다. 이러한 연구는 비구 버전 및 연조직 충돌에 대한 우수한 평가를 제공하거나 수술 전 계획에 도움이 될 수 있습니다. MR 관절조영술은 또한 대퇴골 경부의 Cam 병변 진단, 음순 또는 연골 평가에 도움이 될 수 있습니다. 방사형 시퀀싱이 가장 좋으며, 비정상적인 음순은 둔해 보이거나 기저부에서 신호가 증가한 것처럼 보입니다. 3,4협공 충돌은 비구 역행으로 인해 처음에는 음순 부전을 보인 후 콘트라쿠데타 메커니즘의 결과로 후부 비구 연골에 작고 얇은 병변이 나타납니다. 5 이것은 교차 부호, 후벽 표지 또는 방사선 사진의 음의 소스 각도로 재증명될 수 있다. MRI는 무딘 음순, 대퇴골 경부의 키스 병변, 후방 비구 연골의 마모 또는 역행 비구를 보여줍니다.대퇴골 경부의 병변으로 인한 캠 충돌은 연골의 초기 실패와 음순 파열을 보여줍니다. 측면 X- 레이에서 머리 - 목 오프셋 감소, 대퇴골 경부의 과도한 뼈 윤곽 및 증가 된 알파 각도를 평가하면 진단에 도움이 될 수 있습니다. MRI에서 음순은 기저부에서 찢어짐, 비정상적인 대퇴골 두경부 윤곽이 분명하거나 연골 박리가 분명할 수 있습니다. 환자는 80 %의 경우 캠과 집게 충돌을 모두 나타내지 만 일반적으로 한 가지 형태가 지배적입니다. 2Femoroacetabular 충돌은 과도한 비구 범위로 인한 소위 "권총 그립 변형"또는 협공 충돌로 인한 캠 충돌로 인한 것입니다. 캠 충돌의 원인은 불분명하지만 대퇴 경부 오프셋의 감소는 고관절 통증을 유발하고 결국 시간이 지남에 따라 음순 파열 및 연골 손상을 유발할 수 있습니다. 감소된 대퇴골 머리 대 목 직경 비율은 대퇴골 경부가 깊은 고관절 굴곡에서 전방 비구와 음순에 접할 수 있도록 합니다. 만성적이고 반복적 인 충돌은 경미하거나 전혀없는 외상이있는 경우 관절염 변화 또는 음순 파열로 이어질 수 있습니다. 6femoracetabular 충돌에 대한 초기 비수술 적 관리에는 활성 수정 및 항염증제가 포함됩니다. 보수적 관리에 실패한 환자의 경우 외과적 치료로의 진행을 고려해야 합니다. 대퇴 경부 병변 또는 음순 파열의 외과적 치료는 개방 또는 관절경 괴사조직 제거 및 음순 수리 또는 절제술로 치료할 수 있습니다. 개방 치료의 적응증에는 비구형 대퇴골 두, 머리-목 오프셋 감소, 집게 충돌 및 후방 고관절 충돌 병변이 포함됩니다. Bernese 비구 주위 절골술은 비구 역행을 줄이는 것을 목표로 하는 개방 비구 방향 전환 절차입니다.비구의 연골 손상은 연골 성형술, 드릴링 또는 미세 골절로 치료할 수 있으며, 이는 섬유 연골 재성장을 자극하는 것을 목표로합니다. 비구 전방 및 후방 골괴사 충돌은 비구의 림 절제로 치료할 수 있습니다. 관절경 임상 결과는 페모로 비구 충돌 치료를 위한 개방 수술 임상 결과와 유사하게 보입니다. 2,3대퇴골 충돌에 대한 외과적 수리는 비구에 대한 대퇴골 두나 목의 지대치 없이 고관절 운동 범위를 허용하기 위해 적절한 관절 공간을 되돌리려고 합니다. 이 공간을 감소시키는 병변의 절제는 잠재적으로 퇴행성 과정을 늦추고 충돌 통증 및 기타 증상을 해결하기 위해 수행됩니다. 관절경 검사는 유사한 임상 결과를 가진 전통적인 개복 수술에 대한 덜 침습적인 대안을 제공합니다. 4,7환자는 시술 당시의 연골 손상 정도가 예상 결과와 관련이 있음을 알고 있어야합니다. 고령 환자와 중재 당시 관절 공간이 상대적으로 적은 환자는 후속 전체 고관절 교체가 필요할 가능성이 더 큽니다. ≥2mm 환자와 손상된 음순 수리로 치료받은 환자에서 만족도가 증가합니다. 8 따라서 상대적 금기 사항은 심한 관절 공간 협착 (<2mm)입니다. 대퇴골 두의 연골 손상은 진행된 질병을 나타내며 더 나쁜 결과와 관련이 있습니다.합병증은 femoroacetabular 충돌의 관절 경 복구의 여러 측면에서 발생할 수 있습니다. 상부 둔부 또는 대퇴 신경 혈관 다발 또는 측면 대퇴 피부 신경에 근접한 문맥 배치는 절차 중에 이러한 구조를 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 시술 중 견인은 좌골 신경 손상으로 이어질 수 있으며, 이는 견인력을 부드럽게 적용하여 완화 할 수 있습니다. 무 혈관 괴사 위험은 대퇴골 경부의 30 % 이상의 절제술로 증가합니다. 모든 절제 절차와 마찬가지로 골절은 과도한 뼈 제거로 인해 발생할 수 있습니다. 4
PreopAPpelvis 사전 수술 AP 골반
PreopAPRhip 수술 전 AP 오른쪽 엉덩이
PreopLatRhip 수술 전 측면 오른쪽 엉덩이
PreopT1MRIhipsaggital 수술 전 시상 MRI - T1
PreopT2MRIhipsaggital2 수술 전 시상 MRI - T2
PreopT2MRIhipsaggital3 수술 전 시상 MRI - T2
Femoroacetabular 충돌은 고관절 골관절염 경로의 초기 단계를 나타낼 수 있습니다. femoroacetabular 충돌의 관절 경 치료는 대퇴골 경부의 캠 유형 병변 및 비구의 협공 유형 병변의 복구에 중점을 둡니다. 이 절차의 목표는 증상을 완화하고 엉덩이의 골관절염 변화의 진행을 막는 것입니다. 개복 수술과 비교할 때 이러한 중재는 덜 침습적인 접근 방식을 활용하면서 유사한 임상 결과를 보여주었습니다.환자는 femoroacetabular 충돌의 관절 경 복구가 초기 질병의 치료에 사용될 때 가장 성공적이라는 것을 알고 있어야합니다. 이상적인 후보자는 고관절 통증 감소를보고하고 임상 충돌 검사는 대다수의 환자에서 시술 후 증상의 해결을 보여줍니다. 고관절의 진행된 퇴행성 변화로 시술을받는 사람들은 관절 경 검사 후 전체 고관절 치환술을받을 가능성이 훨씬 더 높습니다. 연구자들은 또한 음순 절제 시술을받은 환자에 비해 음순 보존 절차로 치료받은 환자의 임상 결과가 개선 된 것으로 나타났습니다. 9,10
Intra-op1 수술 중 C-Arm AP 오른쪽 엉덩이 대비
Intra-op2 수술 중 C-Arm AP 오른쪽 엉덩이 대비
Intra-op3 수술 중 C-Arm AP 오른쪽 엉덩이
Intra-op4a 수술 중 측면 오른쪽 엉덩이
Intra-op5 수술 중 AP 오른쪽 엉덩이
Intra-op6 수술 중 AP 오른쪽 엉덩이
Intra-op7a 수술 중 AP 오른쪽 엉덩이
Intra-op10 수술 중 AP 오른쪽 엉덩이
Intra-op8 수술 중 AP 오른쪽 엉덩이
Intra-op9 수술 중 AP 오른쪽 엉덩이
연구에 따르면 개선된 임상 결과, 증상 해결, 운동 능력으로의 복귀 및 충돌 임상 징후 제거가 입증되었으며 이는 치료 후 최대 3년까지 안정적으로 유지됩니다. 통증 점수는 74% 감소를 보여주고 환자는 수술 후 1년에 엉덩이를 75% "우수" 또는 "양호"로 평가합니다. 7 환자는 초기에 보호된 체중 부하 및 운동 범위를 포함하는 계층화된 수술 후 재활 루틴을 준수함으로써 최적의 결과를 경험할 수 있습니다. 11향후 연구는 개방 수술과 관절경 접근법을 비교하여 장기적인 임상 결과를 다루어야 합니다. 특히 페모로비구 충돌의 초기 외과적 치료 후 전체 고관절 치환술을 진행해야 하는 필요성과 관련된 환자 또는 절차적 요인을 해명하기 위한 연구가 있어야 한다. 후속 고관절 관절 경 검사의 성공은 또한 평가가 필요합니다.환자는 음순 수리 및 비구 골성형술을 받은 고관절 관절경 검사 후 감염, 신경 손상 또는 관절 불안정의 징후 없이 잘 지내고 병원으로 돌아왔습니다. 그녀는 수술 후 6주까지 목발에 체중을 지지 않고 유지되며, 그 때 그녀는 허용되는 대로 체중 부하로 진행될 것입니다.
  • 나이프 래스프, 스미스와 조카
  • 2.3 바이오랩터 골관절 봉합사 앵커, 스미스와 조카
  • #2 섬유와이어 봉합사, 관절
저자는 공개 할 내용이 없습니다.이 비디오 기사에 실릴 환자로부터 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다. 환자는 인터넷에서 사용할 수 있음을 알고 있습니다. 동의서 사본은 그녀의 의료 기록에 보관됩니다.

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