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Reparación artroscópica del labral acetabular

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Scott D. Martin, MD
Brigham and Women's Hospital

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La artroscopia de cadera con cuello femoral o la osteoplastia acetabular con o sin reparación labral se pueden utilizar para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular. Los pacientes pueden presentar un inicio insidioso de dolor de cadera y síntomas mecánicos y dolor peor con la actividad y sentado. En el examen físico, la flexión de cadera y la rotación interna pueden reducirse y las pruebas de pinzamiento anterior producirán dolor en la ingle en la mayoría de los pacientes con pinzamiento femoroacetabular. Las imágenes pueden demostrar lesiones responsables del pinzamiento tipo Cam o pinza y la resonancia magnética puede demostrar desgarro labral o lesiones cartilaginosas. El tratamiento quirúrgico artroscópico está indicado para pacientes que han fracasado en el tratamiento conservador.La paciente es una mujer de 39 años con dolor significativo en la cadera derecha que persiste a pesar del tratamiento conservador con ejercicio de carga sin impacto, modificación de la actividad e inyección de esteroides. Lo que más le molesta es levantarse de las sillas profundas y las actividades pivotantes. Le hicieron una resonancia magnética que mostró un desgarro labral.
  • Describir la aparición de los síntomas. ¿Fue insidioso o hubo un evento anterior?
  • ¿Cuál es la ubicación del dolor?
  • ¿Cuál es la calidad del dolor? ¿Hay algún síntoma mecánico, como un estallido, arrebato, captura, bloqueo o subluxación/inestabilidad?
  • ¿Hay exacerbación al sentarse?
  • ¿El dolor está relacionado con la actividad?
  • ¿Qué alivia el dolor?
  • ¿Caminas con cojera?
  • ¿Tiene limitaciones para caminar una distancia o subir escaleras?
  • El rango de movimiento de la cadera puede ser similar en la cadera afectada y no afectada.
  • Evaluar la flexión y la rotación interna, comparando la cadera afectada y no afectada. La cadera no afectada puede exhibir flexión reducida y rotación interna o dolor con el rango de movimiento.
  • Evalúe el signo de Trendelenburg haciendo que el paciente se pare sobre una pierna en el lado afectado. La prueba es positiva si la pelvis cae en el lado contralateral. Esto ocurre en el 33% de los pacientes con pinzamiento femoroacetabular.
  • Realice la prueba de pinzamiento anterior flexionando pasivamente la cadera aducida y girando lentamente internamente. Esta prueba reproduce el dolor en la ingle anterior en el 88% de los pacientes con pinzamiento femoroacetabular.
  • Realice la prueba FABER (flexión-abducción-rotación externa).
  • Realice una elevación de pierna recta resistida.
  • Realice la prueba de rollo de registro. El dolor se reproduce en el 30% de los pacientes con FAI con prueba de rollo de registro.
  • Realice la prueba de pinzamiento posterior colocando la cadera en extensión y rotación externa. El dolor de cadera se reproduce en el 21% de los pacientes con FAI con prueba de pinzamiento posterior.
  • Realice un examen completo de la extremidad afectada y la columna lumbar para descartar bursitis, atrapamiento nervioso y dolor referido. 1,2
Una vista de pelvis AP permite la comparación de los fémures afectados y no afectados. Evalúe la simetría para asegurarse de que se ha capturado una vista AP verdadera. Esto se puede evaluar comprobando que el cóccix se superpone a la sínfisis del pubis, con no más de 2 cm de separación entre las dos estructuras. La articulación debe evaluarse para la reducción del espacio articular y los cambios degenerativos. Compare el contorno del cuello anterolateral con el lado no afectado. La falta de concavidad superior del cuello indica una reducción del desplazamiento cabeza-cuello. El radio plano o aumentado de la cabeza anterosuperior o anterior indica una cabeza asférica.Se pueden analizar varias mediciones:
  • Ángulo del borde central lateral: el ángulo formado por una línea vertical dibujada desde el centro de la cabeza femoral y una línea dibujada desde el borde lateral hasta el centro de la cabeza. Un ángulo inferior a 20 grados indica displasia.
  • Índice Acetabular: el ángulo formado por el techo acetabular o sourcil. Un ángulo mayor de 10 grados indica displasia.
  • Versión Acetabular: Traza líneas desde el borde acetabular anterolateral a lo largo de las proyecciones anteriores y posteriores del borde acetabular. Una pared anterior que es más lateral que la pared posterior ("Signo de pared posterior") indica retroversión. Una pared anterior que cruza la pared posterior ("signo de cruce") indica exceso óseo en el borde anterior y retroversión relativa.
  • Una vista lateral de mesa cruzada es importante para la evaluación del pinzamiento femoroacetabular, lo que permite una vista del cuello femoral anterolateral.
  • Ángulo alfa: Formado entre una línea a lo largo de la línea media del cuello femoral y una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto donde el exceso de hueso se desvía de la esfericidad normal de la cabeza femoral. Un ángulo >60 grados indica pinzamiento femoroacetabular.
  • Desplazamiento cabeza-cuello: Comience con una línea que divida el eje longitudinal del cuello femoral. Dibuje una línea paralela que sea tangencial a la cara anterior del cuello femoral y mida la distancia a una línea paralela tangencial a la cabeza femoral anterior. La distancia normal es de >9 mm o una relación con el diámetro de la cabeza >0.17.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada se pueden utilizar para una evaluación adicional del acetábulo y el fémur proximal. Estos estudios pueden proporcionar una evaluación superior de la versión acetabular y el pinzamiento de los tejidos blandos o ayudar con la planificación preoperatoria. La artrografía por rmn también puede ayudar con el diagnóstico de una lesión Cam del cuello femoral, evaluar el labrum o el cartílago. La secuenciación radial es mejor, un labrum anormal aparecerá embotado o con mayor señal en su base. 3,4El pinzamiento, debido a la retroversión acetabular, mostrará inicialmente una falla labral seguida de lesiones pequeñas y delgadas en el cartílago acetabular posteroinferior como resultado de un mecanismo de contracompuesto. 5 Esto puede ser redemonstrado con un signo cruzado, el signo de la pared posterior o un ángulo sourcil negativo en las radiografías. La resonancia magnética demostrará labrum embotado, lesión de beso en el cuello femoral, desgaste del cartílago acetabular posterior o un acetábulo retrovertido.El pinzamiento de la leva, debido a lesiones del cuello femoral, demuestra una falla inicial del cartílago seguida de un desgarro labral. La evaluación de la disminución de la compensación cabeza-cuello en la radiografía lateral, el exceso de contornos óseos en el cuello femoral y un aumento del ángulo alfa puede ayudar en el diagnóstico. En la resonancia magnética, el labrum puede demostrar desgarro en su base, puede ser evidente un contorno femoral anormal de la cabeza y el cuello, o puede ser evidente la delaminación del cartílago. Los pacientes presentarán impacto de leva y pinza en el 80% de los casos, aunque una forma suele ser dominante. número arábigoEl pinzamiento femoroacetabular se debe a un pinzamiento de la leva, la llamada "deformidad de la empuñadura de la pistola", o al pinzamiento, debido al exceso de cobertura acetabular. La etiología del pinzamiento de la leva no está clara, pero la reducción en la compensación del cuello femoral puede causar dolor de cadera y, finalmente, provocar desgarros labrales y daño condral con el tiempo. La disminución de la relación entre la cabeza y el cuello femoral permite que el cuello femoral penetre en el acetábulo anterior y el labrum en la flexión profunda de la cadera. El pinzamiento crónico y repetitivo puede conducir a cambios artríticos o desgarros labrales en presencia de un traumatismo menor o totalmente ausente. 6El manejo inicial no quirúrgico para el pinzamiento femoracetabular incluye la modificación de la actividad y la medicación antiinflamatoria. Se debe considerar la progresión al tratamiento quirúrgico para los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico de las lesiones del cuello femoral o los desgarros del labral se puede tratar mediante desbridamiento abierto o artroscópico y reparación o resección labral. Las indicaciones para el tratamiento abierto incluyen cabeza femoral no esférica, disminución de la compensación cabeza-cuello, pinzamiento y lesiones de pinza posterior de la cadera. La osteotomía periacetabular de Berna es un procedimiento abierto de reorientación acetabular con el objetivo de disminuir la retroversión acetabular.Las lesiones condrales del acetábulo pueden tratarse mediante condroplastia, perforación o microfractura, que tienen como objetivo estimular el rebrote del fibrocartílago. La anteversión acetabular y el pinzamiento osteofito posterior se pueden tratar con la escisión del borde del acetábulo. Los resultados clínicos artoscópicos parecen similares a los resultados clínicos quirúrgicos abiertos para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular. 2,3La reparación quirúrgica para el pinzamiento femoracetabular busca devolver el espacio articular adecuado para permitir el rango de movimiento de la cadera sin pilar de la cabeza o el cuello femoral contra el acetábulo. La escisión de las lesiones que reducen este espacio se realiza para retrasar potencialmente el proceso degenerativo y resolver el dolor de pinzamiento y otros síntomas. La artroscopia proporciona una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta tradicional con resultados clínicos similares. 4,7Los pacientes deben ser conscientes de que el grado de daño condral en el momento del procedimiento se correlaciona con el resultado esperado. Los pacientes mayores y aquellos con relativamente menos espacio articular en el momento de la intervención tienen más probabilidades de requerir un reemplazo total de cadera posterior. Se observa una mayor satisfacción en pacientes con ≥2 mm y aquellos tratados con reparación de labrum dañado. 8 Una contraindicación relativa, por lo tanto, es el estrechamiento severo del espacio articular (<2 mm). El daño condral de la cabeza femoral indica enfermedad avanzada y se asocia con peores resultados.Las complicaciones pueden resultar de varios aspectos de la reparación artroscópica del pinzamiento femoroacetabular. La colocación del portal cerca de los haces neurovasculares glúteos o femorales superiores, o el nervio cutáneo femoral lateral puede poner en riesgo estas estructuras durante el procedimiento. La tracción durante el procedimiento puede provocar una lesión del nervio ciático, que puede mitigarse con una aplicación suave de tracción. El riesgo de necrosis avascular aumenta con una resección superior al 30% del cuello femoral. Al igual que con todos los procedimientos de escisión, la fractura puede resultar de la eliminación del exceso de hueso. 4
PreopAPpelvis Pelvis AP preoperativa
PreopAPRhip AP preoperatorio Cadera derecha
PreopLatRhip Cadera derecha lateral preoperatoria
PreopT1MRIhipsaggital Resonancia magnética sagital preoperatoria - T1
PreopT2MRIhipsaggital2 Resonancia magnética sagital preoperatoria - T2
PreopT2MRIhipsaggital3 Resonancia magnética sagital preoperatoria - T2
El pinzamiento femoroacetabular puede representar un paso temprano en el camino hacia la osteoartritis de cadera. El tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular se centra en la reparación de lesiones tipo Cam del cuello femoral y lesiones tipo pinza del acetábulo. El objetivo de estos procedimientos es aliviar los síntomas y detener la progresión del cambio osteoartrítico en la cadera. En comparación con la cirugía abierta, estas intervenciones han demostrado resultados clínicos similares al utilizar un enfoque menos invasivo.Los pacientes deben ser conscientes de que la reparación artroscópica del pinzamiento femoroacetabular es más exitosa cuando se emplea para el tratamiento de la enfermedad temprana. Los candidatos ideales informan una reducción del dolor de cadera y las pruebas clínicas de pinzamiento demuestran la resolución de los síntomas después del procedimiento en la mayoría de los pacientes. Aquellos que se someten al procedimiento con un cambio degenerativo avanzado de la articulación de la cadera tienen muchas más probabilidades de someterse a un reemplazo total de cadera después de la artroscopia. Los investigadores también han demostrado mejores resultados clínicos entre los pacientes tratados con procedimientos de preservación de labrum en comparación con aquellos que se han sometido a procedimientos de extirpación de labral. 9,10
Intra-op1 Intraoperatorio C-Arm AP Cadera derecha con contraste
Intra-op2 Intraoperatorio C-Arm AP Cadera derecha con contraste
Intra-op3 Intraoperatorio C-Arm AP Cadera derecha
Intra-op4a Intraoperatorio Lateral Cadera Derecha
Intra-op5 AP intraoperatorio Cadera derecha
Intra-op6 AP intraoperatorio Cadera derecha
Intra-op7a AP intraoperatorio Cadera derecha
Intra-op10 AP intraoperatorio Cadera derecha
Intra-op8 AP intraoperatorio Cadera derecha
Intra-op9 AP intraoperatorio Cadera derecha
Los estudios han demostrado mejores resultados clínicos, resolución de los síntomas, retorno al rendimiento deportivo y eliminación de los signos clínicos de pinzamiento, que permanecen estables hasta 3 años después del tratamiento. Las puntuaciones de dolor muestran una reducción del 74% y los pacientes califican sus caderas como "Excelentes" o "Buenas" el 75% de las veces a 1 año después de la operación. 7 Los pacientes pueden experimentar resultados óptimos con la adherencia a una rutina de rehabilitación postoperatoria escalonada que incluye la carga de peso y el rango de movimiento inicialmente protegidos. 11Los estudios de investigación futuros deben abordar los resultados clínicos a largo plazo con la comparación entre los enfoques quirúrgicos abiertos y artroscópicos. En particular, debe haber estudios para dilucidar el paciente o los factores de procedimiento asociados con la necesidad de proceder al reemplazo total de cadera después del tratamiento quirúrgico inicial del pinzamiento femoroacetabular. El éxito de la artroscopia de cadera posterior también requiere evaluación.El paciente regresó a la clínica sin signos de infección, lesión nerviosa o inestabilidad articular después de la artroscopia de cadera con reparación labral y osteoplastia acetabular. Ella permanecerá sin soportar peso en las muletas hasta seis semanas después de la operación, momento en el que se le avanzará a soportar peso según lo tolerado.
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Los autores no tienen divulgaciones que hacer.Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para aparecer en este artículo en video. El paciente es consciente de que estará disponible en Internet. Una copia del consentimiento se mantiene en sus registros médicos.

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