Arthroskopische acetabuläre Labralreparatur

Martin, Scott

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/14

Main Text

Die Hüftarthroskopie mit Oberschenkelhals oder die acetabuläre Osteoplastik mit oder ohne Labralreparatur kann zur Behandlung des femoroacetabulären Impingements eingesetzt werden. Die Patienten können mit heimtückischem Beginn von Hüftschmerzen und mechanischen Symptomen und Schmerzen auftreten, die durch Aktivität und Sitzen schlimmer werden. Bei körperlicher Untersuchung können Hüftbeugung und innere Rotation reduziert werden und vordere Impingement-Tests verursachen bei der Mehrheit der Patienten mit femoroacetabulärem Impingement Leistenschmerzen. Die Bildgebung kann Läsionen zeigen, die für das Cam-Typ- oder Zangen-Typ-Impingement verantwortlich sind, und die MRT kann Labralrisse oder Knorpelläsionen zeigen. Eine arthroskopische chirurgische Behandlung ist indiziert für Patienten, die eine konservative Behandlung nicht bestanden haben.Die Patientin ist eine 39-jährige Frau mit erheblichen Schmerzen in der rechten Hüfte, die trotz konservativer Behandlung mit Nicht-Aufprallbelastung, Aktivitätsmodifikation und Steroidinjektion bestehen bleiben. Sie stört sich am meisten daran, aus tiefen Stühlen zu steigen und Aktivitäten zu schwenken. Sie hatte ein MRT, das einen Labralriss zeigte.

Beschreiben Sie den Beginn der Symptome. War es heimtückisch oder gab es ein vorhergehendes Ereignis?
Was ist der Ort des Schmerzes?
Was ist die Qualität des Schmerzes? Gibt es irgendwelche mechanischen Symptome, wie ein Pop, Snatch, Catch, Lock oder Subluxation / Instabilität?
Gibt es eine Verschlimmerung beim Sitzen?
Ist Schmerzaktivität bedingt?
Was lindert die Schmerzen?
Gehen Sie mit einem Hinken?
Haben Sie Einschränkungen, eine Strecke zu gehen oder Treppen zu steigen?

Der Bewegungsumfang der Hüfte kann in der betroffenen und nicht betroffenen Hüfte ähnlich sein.
Beurteilen Sie die Flexion und die innere Rotation und vergleichen Sie die betroffene und die nicht betroffene Hüfte. Die nicht betroffene Hüfte kann eine verminderte Beugung und innere Rotation oder Schmerzen mit dem Bewegungsumfang aufweisen.
Beurteilen Sie das Trendelenburg-Zeichen, indem Sie den Patienten auf einem Bein auf der betroffenen Seite stehen lassen. Der Test ist positiv, wenn das Becken auf der kontralateralen Seite abfällt. Dies tritt bei 33% der Patienten mit femoroacetabulärem Impingement auf.
Führen Sie einen vorderen Impingement-Test durch, indem Sie die adduktive Hüfte passiv beugen und sich langsam innerlich drehen. Dieser Test reproduziert vordere Leistenschmerzen bei 88% der Patienten mit femoroacetabulärem Impingement.
Führen Sie einen FABER-Test (Flexion-Abduktion-externe Rotation) durch.
Führen Sie widerständige gerade Beinhebungen durch.
Führen Sie einen Protokollrolltest durch. Der Schmerz wird bei 30% der Patienten mit FAI mit Log-Roll-Test reproduziert.
Führen Sie einen posterioren Impingement-Test durch, indem Sie die Hüfte in Streckung und Außenrotation setzen. Hüftschmerzen werden bei 21% der Patienten mit FAI mit posteriorem Impingement-Test reproduziert.
Führen Sie eine vollständige Untersuchung der betroffenen Gliedmaße und der Lendenwirbelsäule durch, um Bursitis, Nerveneinklemmung und übertragene Schmerzen auszuschließen. ^1,2

Eine AP-Beckenansicht ermöglicht den Vergleich von betroffenen und nicht betroffenen Femora. Bewerten Sie die Symmetrie, um sicherzustellen, dass eine echte AP-Ansicht erfasst wurde. Dies kann beurteilt werden, indem überprüft wird, ob das Steißbein die Symphyse pubis überlappt, mit einem Abstand von nicht mehr als 2 cm zwischen den beiden Strukturen. Das Gelenk sollte auf Verringerung des Gelenkraums und degenerative Veränderungen untersucht werden. Vergleichen Sie die anterolaterale Halskontur mit der nicht betroffenen Seite. Das Fehlen einer überlegenen Nackenkonkavität deutet auf einen reduzierten Kopf-Hals-Versatz hin. Ein flacher oder erhöhter Radius des anterooberen oder vorderen Kopfes weist auf einen asphärischen Kopf hin.Mehrere Messungen können analysiert werden:

Seitlicher Mittelkantenwinkel: Der Winkel, der durch eine vertikale Linie gebildet wird, die von der Mitte des Hüftkopfes gezeichnet wird, und eine Linie, die vom Seitenrand zur Mitte des Kopfes gezogen wird. Ein Winkel von weniger als 20 Grad weist auf Dysplasie hin.
Acetabulärer Index: der Winkel, der vom Acetabulardach oder -sauer gebildet wird. Ein Winkel von mehr als 10 Grad weist auf Dysplasie hin.
Acetabuläre Version: Zeichnet Linien von der anterolateralen acetabulären Kante entlang der vorderen und hinteren Projektionen des acetabulären Randes nach. Eine vordere Wand, die seitlicher ist als die hintere Wand ("posteriores Wandzeichen"), deutet auf eine Retroversion hin. Eine vordere Wand, die die hintere Wand durchquert ("Cross-over-Zeichen"), weist auf einen knöchernen Überschuss am vorderen Rand und eine relative Retroversion hin.
Eine kreuztischseitige Ansicht ist wichtig für die Beurteilung des femoroacetabulären Impingements, das einen Blick auf den anterolateralen Oberschenkelhals ermöglicht.
Alpha-Winkel: Gebildet zwischen einer Linie entlang der Mittellinie des Oberschenkelhalses und einer Linie von der Mitte des Femurkopfes bis zu dem Punkt, an dem überschüssiger Knochen von der normalen Sphärizität des Femurkopfes abweicht. Ein Winkel >60 Grad zeigt ein femoroacetabuläres Impingement an.
Kopf-Hals-Offset: Beginnen Sie mit einer Linie, die die Längsachse des Oberschenkelhalses halbiert. Zeichnen Sie eine parallele Linie, die tangential zum vorderen Aspekt des Oberschenkelhalses ist, und messen Sie den Abstand zu einer parallelen Linie, die tangential zum vorderen Femurkopf ist. Der normale Abstand beträgt >9 mm oder ein Verhältnis zum Kopfdurchmesser >0,17.

MRT und CT können zur weiteren Beurteilung des Acetabulums und des proximalen Femurs verwendet werden. Diese Studien können eine überlegene Beurteilung der acetabulären Version und des Weichteilimpingements liefern oder bei der präoperativen Planung helfen. MR-Arthrogramm kann auch bei der Diagnose einer Cam-Läsion des Oberschenkelhalses, der Beurteilung des Labrums oder Knorpels helfen. Die radiale Sequenzierung ist am besten, ein abnormales Labrum erscheint abgestumpft oder mit erhöhtem Signal an seiner Basis. ^3,4Zangenimpingement zeigt aufgrund der acetabulären Retroversion zunächst ein labrales Versagen, gefolgt von kleinen, dünnen Läsionen des posteroinferioren acetabulären Knorpels als Folge eines kontracoupären Mechanismus. ⁵ Dies kann mit einem Kreuzungszeichen, dem hinteren Wandzeichen oder einem negativen Sauerwinkel auf Röntgenbildern erneut demonstriert werden. MRT zeigt abgestumpftes Labrum, küssende Läsion am Oberschenkelhals, Verschleiß des hinteren acetabulären Knorpels oder ein retrovertiertes Acetabulum.Das Nockenaufprall aufgrund von Läsionen des Oberschenkelhalses zeigt ein anfängliches Versagen des Knorpels, gefolgt von einem Labralriss. Die Beurteilung eines verminderten Kopf-Hals-Offsets auf der lateralen Röntgenaufnahme, überschüssiger Knochenkonturen am Oberschenkelhals und eines erhöhten Alpha-Winkels kann bei der Diagnose helfen. Im MRT kann das Labrum einen Riss an seiner Basis aufweisen, eine abnormale Oberschenkel-Kopf-Hals-Kontur kann offensichtlich sein oder eine Knorpeldelamination kann offensichtlich sein. Die Patienten werden in 80% der Fälle sowohl ein Nocken- als auch ein Zangenimpingement aufweisen, obwohl eine Form normalerweise dominant ist. ^{arabische Ziffer}Das femoroacetabuläre Impingement ist entweder auf ein Cam-Impingement, eine sogenannte "Pistolengriffdeformität", oder ein Pincer-Impingement aufgrund einer übermäßigen acetabulären Abdeckung zurückzuführen. Die Ätiologie des Cam-Impingements ist unklar, aber die Verringerung des Oberschenkelhals-Offsets kann Hüftschmerzen verursachen und schließlich im Laufe der Zeit zu Labralrissen und Chondralschäden führen. Ein verringertes Durchmesserverhältnis von Kopf zu Hals ermöglicht es dem Oberschenkelhals, in tiefer Hüftbeugung an das vordere Acetabulum und Labrum anzugrenzen. Chronisches, sich wiederholendes Impingement kann zu arthritischen Veränderungen oder Labralrissen in Gegenwart eines kleinen oder ganz fehlenden Traumas führen. ⁶Die anfängliche nicht-chirurgische Behandlung des femoracetabulären Impingements umfasst Aktivitätsmodifikation und entzündungshemmende Medikamente. Das Fortschreiten zur chirurgischen Behandlung sollte für Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen die konservative Behandlung fehlschlägt. Die chirurgische Behandlung von Oberschenkelhalsläsionen oder Labralrissen kann durch offenes oder arthroskopisches Debridement und labrale Reparatur oder Resektion behandelt werden. Indikationen für eine offene Behandlung umfassen nicht-sphärischen Femurkopf, verminderter Kopf-Hals-Offset, Zangenimpingement und hintere Hüftimpingement-Läsionen. Die Berner periacetabuläre Osteotomie ist ein offenes acetabuläres Reorientierungsverfahren mit dem Ziel, die acetabuläre Retroversion zu verringern.Chondrale Verletzungen des Acetabulums können durch Chondroplastie, Bohren oder Mikrofrakturen behandelt werden, die darauf abzielen, das Nachwachsen von Fibroknorpel zu stimulieren. Acetabuläre Anteversion und posterioores Osteophyten-Impingement können mit einer Randexzision des Acetabulums behandelt werden. Arthoskopische klinische Ergebnisse ähneln den offenen chirurgischen klinischen Ergebnissen für die Behandlung des femoroacetabulären Impingements. ^2,3Die chirurgische Reparatur des femoracetabulären Impingements zielt darauf ab, einen ausreichenden Gelenkraum zurückzugeben, um einen Bewegungsumfang der Hüfte ohne Abutment des Hüftkopfes oder Halses gegen das Acetabulum zu ermöglichen. Die Exzision der Läsionen, die diesen Raum reduzieren, wird durchgeführt, um möglicherweise den degenerativen Prozess zu verlangsamen und Impingementschmerzen und andere Symptome zu lösen. Die Arthroskopie bietet eine weniger invasive Alternative zur traditionellen offenen Operation mit ähnlichen klinischen Ergebnissen. ^4,7Die Patienten sollten sich darüber im Klaren sein, dass der Grad der Chondralschädigung zum Zeitpunkt des Eingriffs mit dem erwarteten Ergebnis korreliert. Ältere Patienten und solche mit relativ weniger Gelenkraum zum Zeitpunkt der Intervention benötigen eher einen nachfolgenden Hüfttotalersatz. Eine erhöhte Zufriedenheit wird bei Patienten mit ≥2 mm und Patienten, die mit der Reparatur von beschädigtem Labrum behandelt werden, beobachtet. ⁸ Eine relative Kontraindikation ist daher eine starke Gelenkraumverengung (<2 mm). Eine chondrale Schädigung des Hüftkopfes weist auf eine fortgeschrittene Erkrankung hin und ist mit schlechteren Ergebnissen verbunden.Komplikationen können sich aus verschiedenen Aspekten der arthroskopischen Reparatur des femoroacetabulären Impingements ergeben. Die Platzierung des Portals in der Nähe der oberen glutealen oder femoralen neurovaskulären Bündel oder des lateralen femoralen Hautnervs kann diese Strukturen während des Eingriffs gefährden. Die Traktion während des Eingriffs kann zu einer Verletzung des Ischiasnervs führen, die durch sanfte Anwendung der Traktion gemildert werden kann. Das Risiko einer avaskulären Nekrose steigt mit einer Resektion des Oberschenkelhalses um mehr als 30%. Wie bei allen Exzisionsverfahren kann eine Fraktur aus der Entfernung von überschüssigem Knochen resultieren. ⁴

Präoeratives AP-Becken

Präoperative AP Rechte Hüfte

Präoperative laterale rechte Hüfte

Präoperative Sagittal-MRT - T1

Präoperative Sagittal-MRT - T2

Präoperative Sagittal-MRT - T2

Femoroacetabuläres Impingement kann einen frühen Schritt auf dem Weg zur Hüftarthrose darstellen. Die arthroskopische Behandlung des femoroacetabulären Impingements konzentriert sich auf die Reparatur von Cam-Typ-Läsionen des Oberschenkelhalses und Pincer-Typ-Läsionen des Acetabulums. Das Ziel dieser Verfahren ist es, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der osteoarthritischen Veränderung in der Hüfte zu stoppen. Im Vergleich zur offenen Chirurgie haben diese Interventionen ähnliche klinische Ergebnisse gezeigt, während ein weniger invasiver Ansatz verwendet wurde.Die Patienten sollten sich bewusst sein, dass die arthroskopische Reparatur des femoroacetabulären Impingements am erfolgreichsten ist, wenn sie zur Behandlung der Früherkrankung eingesetzt wird. Ideale Kandidaten berichten von reduzierten Hüftschmerzen und klinische Impingement-Tests zeigen bei einer Mehrheit der Patienten die Auflösung der Symptome nach dem Eingriff. Diejenigen, die sich dem Eingriff mit fortgeschrittener degenerativer Veränderung des Hüftgelenks unterziehen, haben nach der Arthroskopie viel häufiger einen totalen Hüftersatz. Die Forscher haben auch verbesserte klinische Ergebnisse bei Patienten gezeigt, die mit labrumsparenden Verfahren behandelt wurden, verglichen mit Patienten, die sich einer labralen Exzisierungsprozedur unterzogen haben. ^9,10

Intraoperativer C-Bogen AP Rechte Hüfte mit Kontrast

Intraoperativer C-Bogen AP Rechte Hüfte mit Kontrast

Intraoperativer C-Bogen AP Rechte Hüfte