Şüpheli bir serebellar lenfomanın beyin biyopsisi

Beyin biyopsisi, nöroşirürjide neoplastik ve tümör dışı lezyonlarda yeterli histolojik örnekleme sağlamak için önemli bir araçtır. Doku örneklerinin alınmasında iki ana teknik vardır: kraniyotomi gerektiren açık biyopsi veya iğne biyopsisi. İğne biyopsileri, hasta için daha az operatif morbidite riski ile minimal invaziv doku tanısına olanak sağlar. Burada, Brainlab VarioGuide sistemi kullanılarak bir serebellar lezyonun çerçevesiz iğne biyopsisini gösteriyoruz.

Hedeflenecek lezyon, serebellar parankimde dördüncü ventrikülün bitişiğinde yer alır. Beyin sapı lezyonu değildir ve serebellar pedinkülü tutmaz. MR görüntülemede homojen kontrast tutulumu ve bir miktar perifokal ödem vardır. Kanama veya iskemi belirtisi tespit edilmedi.

Hastanın şu ana kadar ciddi bir hastalığı olmadı ve malignite öyküsü yok. Sadece hafif arteriyel hipertansiyon ve hafif polinöropati belirgindi. Lenfoma gelişimini artırabilecek geçmiş immünosupresif tedaviler de yoktu.

Bu 72 yaşındaki bayan, şimdiye kadar kendisi tarafından bilinmeyen şiddetli yürüyüş ataksisi geliştirdi. Dizartri veya niyet tremoru gibi başka serebellar belirti yoktu.

MR görüntülemede serebellar dokuda dördüncü ventriküle komşu homojen kontrast arttırıcı lezyon ve orta derecede perifokal ödem izlendi (Şekil 1-2). Beyin sapı ve serebellar pedunküller tutulmadı. Kanama veya iskemi belirtisi tespit edilmedi.

Homojen kontrast tutulumu nedeniyle SSS lenfoma şüphelendik. Diğer olası tanılar arasında iskemi, vaskülit, metastaz, glioma ve iltihaplanma bulunur.

Şekil 1a. T1 Eksenel Görünüm.

Şekil 1b. T1 Koronal Görünüm.

Şekil 1c. T1 Sagital görünüm.

Şekil 1. Bu gadolinyum ile zenginleştirilmiş T1 ağırlıklı görüntüler, serebellumda ve dördüncü ventriküle bitişik sol serebellar pedinkülde infratentoriyal bir lezyonu gösterir. CNS lenfoma şüphesi olan homojen kontrast artışına ve beyin sapının eksik infiltrasyonuna dikkat edin.

Şekil 2. Bu aksiyel görünüm, orta derecede perifokal ödem gösteren periventriküler T2 hiperintensitesini gösterir. Dördüncü ventrikülün lümeni hala açıktır ve beyin omurilik sıvısının geçişine izin verir. Önemli kitle etkisi veya transtentorial herniasyon belirtisi olmadığını lütfen unutmayın.

Tedavi edilmezse, bu lezyon sonuçta tıkayıcı hidrosefali, koma ve ölümle sonuçlanacaktır. Boyut olarak ilerlerse, serebellar semptomlar artacaktır (örneğin, dizartri, niyet titremesi, ataksi) ve beyin sapı semptomlarının kötüleşmesi muhtemeldir (kraniyal sinir eksiklikleri, örneğin, yutma güçlüğü, parezi, vejetatif düzensizlik, koma).

Lenfoma vakalarında tedavi seçenekleri arasında kemoterapi; Glioma veya metastazda kesin histolojik bulguya bağlı olarak radyoterapi uygulanabilir. Her iki olası tanı da antineoplastik tedavi gerektirecektir, çünkü her iki tümör varlığı da tedavi edilmezse hızlı ilerleme gösterir. Doku tanısı, bir tümör antitesini kanıtlamak, lezyonun moleküler karakterizasyonunu sağlamak ve hedefe yönelik tedavilere izin vermek için önemlidir. Açık transkortikal cerrahi ile doku tanısı mümkün olabilir, ancak bunun için iğne biyopsisi uygulanmaya kıyasla daha uzun anestezi süresi ve daha yüksek beyin omurilik sıvısı kaçağı riski ve yara iyileşmesi sorunları gerekecektir. Lenfoma vakalarında, doku örneği almadan önce hastanın kortikosteroidlere karşı naif olması önemlidir çünkü kortizon yeterli doku teşhisini engelleyebilir. 

Yukarıdaki bölümde belirtilen nedenlerle lenfoma testi yapmak için açık transkortikal cerrahi yerine beyin biyopsisi yapmaya karar verdik (Şekil 3). Nöronavigasyon sistemi hassasiyeti, navigasyon kamerası için yüz ve dışbükey yüzeyin daha iyi görünürlüğü nedeniyle sırtüstü pozisyonda yüzüstü pozisyona kıyasla daha doğrudur.  Bu nedenle, bu prosedürde maksimum uzamsal hassasiyete izin vermek için sırtüstü pozisyonu seçtik. Stereotaktik biyopsi, yarı oturur pozisyon gerektiren ve hava embolisi riskinin daha fazla olduğu çerçeve tabanlı prosedür nedeniyle teknik olarak daha zor olacaktır. Tamamen beyin sapı lezyonlarında, rongeur tabanlı stereotaktik biyopsi daha uygun bir teknik olacaktır ve daha az doku travmasına (daha küçük biyopsi iğnesi, aynı zamanda daha az örnek hacmi) neden olur. Dördüncü ventrikülün tabanı, beyin sapı fonksiyonundaki kritik rolü nedeniyle cerrahi prosedürlerde kaçınılmalıdır.

Şekil 3a. 3D Görünüm.

Şekil 3b. BAY; Sagital, Eğik Görünüm 1.

Şekil 3c. BAY; Sagital, Eğik Görünüm 2.

Şekil 3d. BAY; Sagital, Eğik Görünüm 3.

Şekil 3. Bu görüntüler yörünge planını göstermektedir.

Sadece birkaç hastaya doku örneklemesi yapılmaz: bunlar, operatif prosedürden veya anestezi komplikasyonlarından (örneğin, ciddi koroner kalp hastalığı, septik hastalar) ölme olasılığı yüksek olan yüksek riskli hastalar veya azalmış klinik durumları nedeniyle kemoterapi görmeyecek hastalardır.

Burada posterior fossa lezyonunda minimal invaziv histolojik örneklemeye izin veren bir prosedür gösteriliyor. Beyin omurilik sıvısı sızıntısı ve yara iyileşmesi sorunları gibi daha az operatif komplikasyon nedeniyle iğne biyopsisinin açık bir prosedüre göre açık bir avantajı vardır. ⁹

Ek olarak, stereotaktik biyopsi ile aynı doğruluk ve kesin histolojik tanı oranı ile iğne biyopsisi elde edilebilir. ^1,10

Burun, glabella, şakaklar ve alın daha kolay erişilebilir olduğundan ve navigasyon sistemi kamerası tarafından daha kolay algılanabildiğinden, navigasyon sisteminin uzamsal hassasiyeti sırtüstü pozisyonda daha doğrudur. Yüzüstü pozisyonda, hastanın kaydı daha uzun sürebilir, daha fazla anestezi süresi gerektirebilir ve daha az kesin olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda veya orta-yüksek anesteziyolojik riski olan hastalarda, VarioGuide biyopsi daha kısa ameliyat süresi (Miltiadis 2017) ve hasta için daha az prosedür riski sağlar. ⁹

Çerçeve tabanlı stereotaktik biyopsi teknik olarak daha zorlu olacaktır çünkü stereotaktik çerçeve istenen yörüngeye izin vermeyebilir. Çerçeve tabanlı stereotaksi ayrıca hastanın yarı oturur pozisyonunu gerektirebilir ve venöz hava embolisi ve bilinen komplikasyonları için artmış bir risk barındırabilir). ^3,5,7,8 Bununla birlikte, Nakagawa ve ark. tarafından 80 hasta üzerinde yapılan çalışma, suboksipital stereotaktik biyopsinin sırtüstü pozisyonda, baş dönük ve eğimli olarak güvenli kullanımını göstermektedir. ¹² Tamamen intrinsik anterior beyin sapı lezyonlarında, daha küçük bir biyopsi iğnesi nedeniyle daha az doku travması ile sonuçlandığı için rongeur bazlı stereotaktik biyopsi daha uygun bir teknik olacaktır. Bununla birlikte, rongeur tabanlı bir stereotaktik biyopsi de daha az numune hacmi ile sonuçlanır. Bu olgudaki gibi lezyonlara anatomik olarak bu yaklaşımla ulaşılamaz çünkü rongeur tabanlı stereotaktik biyopsiler koronal sütür seviyesinde orta hatta 4 cm lateralde bir supratentorial giriş noktası gerektirir. Sonuç olarak iğne biyopsisi ile ilerledik. ^1,7

Kanama komplikasyonları için kaçınılması gereken kritik noktalar transvers sinüs, vertebral arter ve posterior inferior serebellar arterdir. Bu nedenle transvers sinüsün çok altında ve vertebral arterin çok üzerinde bir giriş noktası seçtik. Biyopsi yörüngesi beyin sapını (çok önde) veya ventrikül ve koroid pleksusu (yüksek derecede vaskülarize ve artmış kanama riski) geçmekten kaçınmalıdır. Ventriküle girmek aynı zamanda sadece BOS elde edilmesine de neden olabilir, çünkü kendi kendini kesen iğne üzerine parankim'e "emme" uygulanamaz.          

Sınır bölgesinden alınan örnekler daha sonra yörüngenin kesin olduğunu kanıtlayabilir ve hayati bir tümörün teşhisine izin verebilir (örneğin, yüksek dereceli gliomda). ⁶ Lezyon çekirdeğinden alınan örnekler, nekrozu veya hayati tümörün daha fazla örneğini alma ihtiyacını gösterebilir. Hedefe yönelik tedaviye izin vermek için moleküler tanı oluşturmak için hayati bir tümör örneği gereklidir. ¹¹

Biyopsi örnekleri floresan ışık mikroskobu altında incelenerek örneklerin patolojik dokudan olup olmadığı belirlenir. Floresan örnekler, bozulmuş kan-beyin bariyeri bölgelerine benzer ve lezyonun biyopsi sırasında gerçekten hedeflendiğini kanıtlar.  2 Lezyonların hiçbiri floresan değilse, aynı operasyonda başka bir biyopsi yörüngesi kolayca eklenebilir. ²

Bu hastada histolojik örnekleme lenfomayı dışladı ve enfeksiyöz olmayan eşkenar dörtgen olduğunu kanıtladı. Bu hastalığın tedavisi, semptomların giderilmesine ve MRG bulgularının iyileşmesine yol açan yüksek doz kortizon takviye tedavisini içeriyordu. Bununla birlikte, hasta daha sonra başka bir kortizon tedavisine dirençli olduğu kanıtlanan bir hastalık nüksetti. Bu nedenle tedavi plazmaferez olarak değiştirildi. ⁴

Bu işlemde Brainlab navigasyon sistemi, VarioGuide biyopsi sistemi ve yandan kesici biyopsi iğnesi kullanıldı. Preoperatif yörünge planlaması Brainlab iPlan net yazılımı kullanılarak yapıldı.

Yazarların hiçbiri için finansal açıklama yapılmamıştır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.