Biópsia cerebral de um linfoma cerebelar suspeito

Em neurocirurgia, a biópsia cerebral é uma ferramenta essencial para fornecer amostragem histológica adequada em lesões neoplásicas e não tumorais. Existem duas técnicas principais na obtenção de amostras de tecido: biópsia aberta que requer craniotomia ou biópsia por agulha. As biópsias por agulha permitem o diagnóstico tecidual minimamente invasivo com menor risco de morbidade operatória para o paciente. Aqui, mostramos uma biópsia por agulha sem moldura de uma lesão cerebelar usando o sistema Brainlab VarioGuide.

A lesão a ser alvo está localizada adjacente ao quarto ventrículo no parênquima cerebelar. Não é uma lesão do tronco encefálico e não envolve os pedúnculos cerebelares. Há realce homogêneo do contraste na imagem de RM e algum edema perifocal. Não foram detectados sinais de hemorragia ou isquemia.

O paciente não teve doenças graves até o momento e não há história de malignoma. Apenas hipertensão arterial leve e polineuropatia leve foram aparentes. Terapias imunossupressoras anteriores que poderiam aumentar o desenvolvimento de linfoma também estavam ausentes.

Esta senhora de 72 anos desenvolveu ataxia de marcha severa, que até agora era desconhecida para ela. Não houve outros sinais cerebelares como disartria ou tremor de intenção.

Ela foi submetida a ressonância magnética que mostrou uma lesão homogênea com realce de contraste adjacente ao quarto ventrículo no tecido cerebelar e edema perifocal moderado (Figuras 1-2). O tronco encefálico e os pedúnculos cerebelares não foram envolvidos. Não foram detectados sinais de hemorragia ou isquemia.

Devido ao realce homogêneo pelo contraste, suspeitamos de linfoma do SNC. Outros diagnósticos possíveis incluem isquemia, vasculite, metástase, glioma e inflamação.

Figura 1a. Vista axial T1.

Figura 1b. T1 Vista Coronal.

Figura 1c. T1 Vista Sagital.

Figura 1. Essas imagens ponderadas em T1 com gadolínio mostram uma lesão infratentorial no cerebelo e pedúnculo cerebelar esquerdo adjacente ao quarto ventrículo. Observe o realce homogêneo do contraste suspeito de linfoma do SNC e a falta de infiltração do tronco cerebral.

Figura 2. Esta incidência axial mostra hiperintensidade periventricular T2, demonstrando edema perifocal moderado. O lúmen do quarto ventrículo ainda está aberto, permitindo a passagem do líquido cefalorraquidiano. Observe a ausência de efeito de massa significativo ou sinais de hérnia transtentorial.

Se não for tratada, essa lesão resultaria em hidrocefalia oclusiva, coma e morte. Se progredisse de tamanho, os sintomas cerebelares aumentariam (p. ex., disartria, tremor de intenção, ataxia) e os sintomas do tronco encefálico provavelmente piorariam (déficits de nervos cranianos, p. ex., dificuldades para engolir, paresia, desregulação vegetativa, coma).

As opções de tratamento em casos de linfoma incluiriam quimioterapia; No glioma ou metástase, a radioterapia pode ser administrada dependendo do achado histológico exato. Ambos os diagnósticos possíveis exigirão terapia antineoplásica porque ambas as entidades tumorais mostram progressão rápida se não forem tratadas. O diagnóstico tecidual é importante para provar uma entidade tumoral, fornecer caracterização molecular da lesão e permitir terapias direcionadas. O diagnóstico tecidual seria possível com a cirurgia transcortical aberta, mas isso exigiria um tempo de anestesia mais longo e um risco maior de vazamento de líquido cefalorraquidiano e problemas de cicatrização de feridas em comparação com a aplicação de uma biópsia por agulha. Nos casos de linfoma, é importante que o paciente seja ingênuo aos corticosteróides antes de obter amostras de tecido, pois a cortisona pode impedir o diagnóstico adequado do tecido. 

Decidimos realizar uma biópsia cerebral em vez de uma cirurgia transcortical aberta para testar linfoma pelas razões apresentadas na seção acima (Figura 3). A precisão do sistema de neuronavegação é mais precisa na posição supina em comparação com a posição prona devido à melhor visibilidade da face e da superfície de convexidade para a câmera de navegação.  Portanto, optamos pela posição supina para permitir a máxima precisão espacial neste procedimento. A biópsia estereotáxica seria tecnicamente mais difícil devido ao procedimento baseado em estrutura, que exigiria uma posição semi-sentada e mais risco de embolia gasosa. Em lesões puramente do tronco encefálico, a biópsia estereotáxica baseada em rongeur seria a técnica mais favorável, causando menos trauma tecidual (agulha de biópsia menor, mas também menor volume de amostra). O assoalho do quarto ventrículo deve ser evitado em procedimentos cirúrgicos devido ao seu papel crítico na função do tronco encefálico.

Figura 3a. Visualização 3D.

Figura 3b. SR; Visão sagital e oblíqua 1.

Figura 3c. SR; Visão sagital e oblíqua 2.

Figura 3d. SR; Visão sagital e oblíqua 3.

Figura 3. Essas imagens mostram o plano para a trajetória.

Apenas alguns pacientes não são submetidos a amostragem de tecido: são pacientes de alto risco que provavelmente morrerão devido ao procedimento cirúrgico ou por complicações anestésicas (por exemplo, doença coronariana grave, pacientes sépticos) ou pacientes que não serão submetidos à quimioterapia devido ao seu estado clínico reduzido.

Mostramos aqui um procedimento para permitir a amostragem histológica minimamente invasiva em uma lesão da fossa posterior. Há uma clara vantagem da biópsia por agulha em relação a um procedimento aberto devido a complicações menos operatórias, como vazamento de líquido cefalorraquidiano e problemas de cicatrização de feridas. ⁹

Além disso, uma biópsia por agulha pode ser obtida com a mesma precisão e taxa de diagnóstico histológico conclusivo que uma biópsia estereotáxica. ^1,10

A precisão espacial do sistema de navegação é mais precisa na posição supina porque nariz, glabela, têmporas e testa são mais facilmente acessíveis e podem ser mais facilmente detectados pela câmera do sistema de navegação. Em decúbito ventral, o registro do paciente pode demorar mais, exigindo mais tempo de anestesia e pode ser menos preciso. Especialmente em pacientes mais velhos ou pacientes com riscos anestesiológicos moderados a altos, a biópsia VarioGuide permite um tempo de operação mais curto (Miltiadis 2017) e menos risco de procedimento para o paciente. ⁹

A biópsia estereotáxica baseada em quadro seria tecnicamente mais exigente porque o quadro estereotáxico pode não permitir a trajetória desejada. A estereotaxia baseada em estrutura também pode exigir uma posição semi-sentada do paciente e abrigar um risco aumentado de embolia gasosa venosa e suas complicações conhecidas). ^3,5,7,8 No entanto, o estudo realizado por Nakagawa et al. em 80 pacientes demonstra o uso seguro da biópsia estereotáxica suboccipital em decúbito dorsal, com a cabeça virada e inclinada. ¹² Em lesões de tronco encefálico anterior puramente intrínsecas, uma biópsia estereotáxica baseada em rongeur seria a técnica mais favorável, pois resulta em menos trauma tecidual devido a uma agulha de biópsia menor. No entanto, uma biópsia estereotáxica baseada em rongeur também resulta em menor volume de amostra. Lesões como a deste caso não podem ser alcançadas anatomicamente por essa abordagem porque as biópsias estereotáxicas baseadas em rongeur requerem um ponto de entrada supratentorial 4 cm lateral à linha média ao nível da sutura coronal. Consequentemente, procedeu-se à biópsia por agulha. ^1,7

Os pontos de referência críticos a serem evitados para complicações hemorrágicas são seio transverso, artéria vertebral e artéria cerebelar inferior posterior. Portanto, escolhemos um ponto de entrada bem abaixo do seio transverso e bem acima da artéria vertebral. A trajetória da biópsia deve evitar a passagem do tronco encefálico (muito anterior) ou do ventrículo e do plexo coroide (altamente vascularizado e com risco aumentado de sangramento). A entrada no ventrículo também pode resultar na obtenção apenas de LCR, porque nenhuma "sucção" no parênquima pode ser aplicada sobre a agulha autocortante.          

Amostras da zona de borda podem provar posteriormente que a trajetória é precisa e podem permitir o diagnóstico de um tumor vital (p. ex., em glioma de alto grau). ⁶ Amostras do núcleo da lesão podem indicar necrose ou necessidade de obter mais amostras do tumor vital. Uma amostra de tumor vital é essencial para estabelecer o diagnóstico molecular para permitir a terapia direcionada. ¹¹

As amostras de biópsia são examinadas em um microscópio de luz de fluorescência para determinar se as amostras são do tecido patológico. As amostras fluorescentes se assemelham a regiões da barreira hematoencefálica rompida e provam que a lesão foi realmente direcionada durante a biópsia.  2 Se nenhuma das lesões fluorescer, outro trajeto de biópsia pode ser facilmente adicionado na mesma operação. ^algarismo

A amostragem histológica neste paciente descartou linfoma e provou rombencefalite não infecciosa. O tratamento para esta doença incluiu terapia de reforço de cortisona em altas doses que levou ao alívio dos sintomas e melhora dos achados da ressonância magnética. No entanto, o paciente desenvolveu posteriormente uma recidiva da doença que se mostrou refratária a outra terapia com cortisona. O tratamento foi, portanto, alterado para plasmaférese. ⁴

O sistema de navegação Brainlab, o sistema de biópsia VarioGuide e a agulha de biópsia de corte lateral foram usados neste procedimento. O planejamento da trajetória pré-operatória foi feito usando o software Brainlab iPlan net.

Nenhuma divulgação financeira para nenhum dos autores.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.