소뇌 림프종 의심의 뇌 생검
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신경 외과에서 뇌 생검은 종양 및 비 종양 병변에서 적절한 조직 학적 샘플링을 제공하는 데 필수적인 도구입니다. 조직 샘플을 얻는 데는 두 가지 주요 기술이 있습니다 : 개두술 또는 바늘 생검이 필요한 개방 생검. 바늘 생검은 환자의 수술 이환율 위험이 적은 최소 침습적 조직 진단을 허용합니다. 여기서 우리는 brainlab varioguide 시스템을 사용하여 소뇌 병변의 프레임없는 바늘 생검을 보여줍니다.
표적이 될 병변은 소뇌 실질의 네 번째 뇌실에 인접 해 있습니다. 그것은 뇌간 병변이 아니며 소뇌 꽃자루를 포함하지 않습니다. MR 영상에서 균일 한 대비 향상과 일부 주변 초점 부종이 있습니다. 출혈이나 허혈의 징후는 발견되지 않았습니다.
환자는 지금까지 심각한 질병을 앓지 않았으며 악성 종양에 대한 병력도 없습니다. 경미한 동맥 고혈압과 경미한 다발성 신경 병증 만이 분명했습니다. 림프종의 발병을 증가시킬 수 있는 과거의 면역억제 요법도 없었습니다.
이 72 세의 여성은 지금까지 그녀에게 알려지지 않은 심각한 보행 실조증을 일으켰습니다. 구음 장애나 의도 떨림과 같은 다른 소뇌 징후는 없었습니다.
그녀는 소뇌 조직의 네 번째 뇌실에 인접한 균질한 대조 강화 병변과 중등도의 주변 초점 부종을 보여주는 MR 영상을 받았습니다(그림 1-2). 뇌간과 소뇌 꽃자루는 관여하지 않았습니다. 출혈이나 허혈의 징후는 발견되지 않았습니다. 균질 한 조영제 향상으로 인해 CNS- 림프종이 의심되었다. 다른 가능한 진단으로는 허혈, 혈관염, 전이, 신경 교종 및 염증이 있습니다.
그림 1a, T1 축 뷰. 
그림 1b, T1 코로나 뷰. 
그림 1c, T1 시상도. 그림 1, 이러한 가돌리늄 강화 T1 강조 이미지는 소뇌와 네 번째 뇌실에 인접한 왼쪽 소뇌 꽃자루의 하부 병변을 보여줍니다. CNS 림프종의 의심과 뇌간의 침윤 누락에 대한 균질 한 대비 향상에 유의하십시오.
그림 2, 이 축 방향 보기는 뇌실 주위 T2 고강도를 보여 주며 중등도의 국소 부종을 보여줍니다. 네 번째 뇌실의 내강은 여전히 열려 있어 뇌척수액이 통과할 수 있습니다. 중요한 질량 효과 또는 경건장 탈출증의 징후가 없다는 점에 유의하십시오. 치료하지 않으면이 병변은 궁극적으로 폐쇄성 뇌수종, 혼수 상태 및 사망을 초래합니다. 크기가 진행되면 소뇌 증상이 증가하고 (예 : 구음 장애, 의도 떨림, 운동 실조증) 뇌간 증상이 악화 될 수 있습니다 (예 : 삼키는 데 어려움, 마비, 식물성 조절 장애, 혼수 상태).
림프종의 경우 치료 옵션에는 화학 요법이 포함됩니다. 신경 교종 또는 전이에서 정확한 조직 학적 소견에 따라 방사선 요법을 시행 할 수 있습니다. 두 가지 가능한 진단 모두 치료하지 않고 방치하면 두 종양 개체가 빠른 진행을 보이기 때문에 항종양 치료가 필요합니다. 조직 진단은 종양 실체를 증명하고, 병변의 분자 특성을 제공하고, 표적 치료를 허용하는 데 중요합니다. 조직 진단은 개복 경피질 수술로 가능하지만 바늘 생검을 적용하는 것보다 마취 시간이 길고 뇌척수액 누출 및 상처 치유 문제의 위험이 더 높습니다. 림프종의 경우 코르티손이 적절한 조직 진단을 방해할 수 있으므로 환자가 조직 샘플을 얻기 전에 코르티코스테로이드에 순진한 것이 중요합니다.
우리는 위 섹션에 주어진 이유로 림프종을 검사하기 위해 개방 경피질 수술 대신 뇌 생검을 수행하기로 결정했습니다(그림 3). 신경 항법 시스템 정밀도는 내비게이션 카메라의 얼굴 및 볼록한 표면의 가시성이 향상되어 엎드린 자세에 비해 앙와위 자세에서 더 정확합니다. 따라서 우리는이 절차에서 최대한의 공간 정밀도를 허용하기 위해 앙와위 자세를 선택했습니다. 정위 생검은 반 앉은 자세와 공기 색전증의 위험이 더 많은 프레임 기반 절차로 인해 기술적으로 더 어려울 것입니다. 순전히 뇌간 병변에서는 rongeur 기반 정위 생검이 더 유리한 기술이되어 조직 외상을 덜 유발합니다 (생검 바늘은 작지만 샘플 부피도 적음). 네 번째 뇌실의 바닥은 뇌간 기능에 중요한 역할을하기 때문에 수술 절차에서 피해야합니다.
그림 3a, 3D 뷰. 
그림 3b, MR; 시상, 비스듬한 모습 1. 
도 3c, MR; 시상, 비스듬한 모습 2. 
그림 .3d, MR; 시상, 비스듬한 모습 3. 그림 3, 이 이미지는 궤적에 대한 계획을 보여줍니다.
조직 샘플링을받지 않는 환자는 거의 없습니다 : 이들은 수술 절차 또는 마취 합병증 (예 : 심한 관상 동맥 심장 질환, 패혈증 환자)으로 사망 할 가능성이있는 고위험 환자 또는 임상 상태가 감소하여 화학 요법을받지 않는 환자입니다.우리는 후방 포사 병변에서 최소 침습적 조직 학적 샘플링을 허용하는 절차를 보여줍니다. 뇌척수액 누출 및 상처 치유 문제와 같은 수술 합병증이 적기 때문에 개방 절차에 비해 바늘 생검의 분명한 이점이 있습니다. 1
또한 바늘 생검은 정위 생검과 동일한 정확도와 결정적인 조직 학적 진단률로 얻을 수 있습니다. 2,3
내비게이션 시스템의 공간 정밀도는 코, 글라벨라, 관자놀이 및 이마에 더 쉽게 접근할 수 있고 내비게이션 시스템 카메라로 더 쉽게 감지할 수 있기 때문에 앙와위 위치에서 더 정확합니다. 경향이있는 자세에서는 환자 등록이 더 오래 걸릴 수 있으며 더 많은 마취 시간이 필요하고 정확도가 떨어질 수 있습니다. 특히 고령 환자 또는 중등도에서 높은 마취 위험이 있는 환자의 경우 바리오가이드 생검은 수술 시간을 단축하고4 환자의 절차적 위험을 줄입니다. 1
프레임 기반 정위 생검은 정위 프레임이 원하는 궤적을 허용하지 않을 수 있기 때문에 기술적으로 더 까다로울 것입니다. 프레임 기반 스테레오 택시는 또한 환자의 반 앉은 자세를 요구할 수 있으며 정맥 공기 색전증 및 알려진 합병증의 위험이 증가합니다. 5 순전히 내인성 전방 뇌간 병변에서, rongeur 기반 정위 생검은 더 작은 생검 바늘로 인한 조직 외상을 덜 초래하기 때문에 더 유리한 기술이 될 것이다. 그러나 rongeur 기반 정위 생검은 또한 샘플 부피를 줄입니다. 이 경우와 같은 병변은 rongeur 기반 정위 생검은 관상 봉합사 수준에서 정중선에 4cm 측면의 상부 진입 점이 필요하기 때문에이 접근법으로 해부학 적으로 도달 할 수 없습니다. 결과적으로 우리는 바늘 생검을 진행했습니다.
출혈 합병증으로 피해야 할 중요한 랜드 마크는 횡단 부비동, 척추 동맥 및 후방 하부 소뇌 동맥입니다. 따라서 우리는 횡부비동 아래와 척추 동맥 위의 진입 점을 선택했습니다. 생검 궤적은 뇌간 (너무 앞쪽) 또는 심실 및 맥락막 신경총 (혈관이 많고 출혈 위험이 증가)을 통과하지 않아야합니다. 심실에 들어가면 실질에 대한 "흡입"이 자가 절단 바늘 위에 적용될 수 없기 때문에 CSF만 얻을 수도 있습니다.
경계 구역의 샘플은 나중에 궤적이 정확하다는 것을 증명할 수 있으며 예를 들어 고급 신경 교종과 같은 중요한 종양의 진단을 허용 할 수 있습니다. 6 병변 코어로부터의 샘플은 괴사 또는 중요한 종양의 더 많은 샘플을 얻을 필요가 있음을 나타낼 수 있다. 중요한 종양 샘플은 표적 치료를 허용하기 위해 분자 진단을 확립하는 데 필수적입니다. 7
생검 표본은 형광 광학 현미경으로 검사하여 샘플이 병리학 적 조직에서 나온 것인지 확인합니다. 형광 샘플은 파괴된 혈액-뇌 장벽 영역과 유사하며 생검 중에 병변이 실제로 표적화되었음을 증명합니다. 8 병변 중 어느 것도 형광을 발하지 않으면 동일한 작업에서 다른 생검 궤적을 쉽게 추가할 수 있습니다.
이 환자의 조직 학적 샘플링은 림프종을 배제하고 비 감염성 마름모꼴 뇌염을 입증했습니다. 이 질병에 대한 치료에는 고용량 코르티손 부스트 요법이 포함되어 증상 완화 및 MRI 소견 개선으로 이어졌습니다. 그러나 환자는 나중에 다른 코르티손 요법에 불응 성으로 판명 된 질병의 재발을 일으켰습니다. 따라서 치료는 혈장 회수로 변경되었습니다. 9
이 절차에는 BRAINLAB 네비게이션 시스템, VarioGuide 생검 시스템 및 측면 절단 생검 바늘이 사용되었습니다. 수술 전 궤적 계획은 brainlab iplan net 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다.
저자에 대한 재무 공개가 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
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Procedure Outline
- 소개
- 환자 준비
- 전신 마취가 환자에게 시행됩니다. 경막 내 병변에서 우리는 일반적으로 레미 펜타닐과 프로포폴로 구성된 총 정맥 마취를 사용합니다. 단일 샷 항생제 (세파 졸린)는 피부 절개 30 분 전에 투여됩니다. 환자를 씻고 드레이핑하기 전에 수술 전 학제 간 팀 타임 아웃을 수행하여 마취과 의사, 외과 의사 및 스크럽 간호사 간의 최적의 의사 소통을 가능하게합니다. 혈액 뇌 장벽을 통과 할 수있는 형광 물질 (나트륨 fluorescein)을 피부 절개 전에 정맥 주사하여 생검 용 조직을 준비합니다.
- 환자는 내비게이션 시스템의 이상적인 참조를 위해 앙와위 자세로 배치됩니다. 이것은 환자가 바닥을 향하고 해부학 적 구조가 내비게이션 시스템 카메라에 의해 쉽게 보이지 않는 경향이있는 위치보다 선호됩니다.
- 피부 절개는 펜으로 표시됩니다.
- 멸균
- 피부를 요오드 용액으로 10 분 동안 멸균합니다.
- 환자 드레이핑
- 항해 생검 유도 시스템의 준비 및 설정
- 해골 조리개
- 피부와 피하 지방 및 근육 조직을 통한 절개
- 항상성은 양극성 소작을 통해 얻어집니다.
- 두개골을 통한 조리개 드릴
- 뼈는 횡단 부비동 아래와 아틀란토 - 후두 막 위의 뼈 드릴을 사용하여 소뇌 위에 열립니다.
- 경막의 절개는 "십자형"방식으로 수행됩니다.
- 이 경우 드릴에 의해 천공 된 경우에도 절차의 표준 단계라는 점에 유의해야합니다.
- 소뇌 표면의 노출
- 진입 점의 거미 막과 표재성 소뇌 조직은 양극 성 응고 를 사용하여 응고되어 생검 바늘의 출혈과 왜곡을 방지합니다.
- 궤적에서 바늘로 생검에 대한 접근
- 바늘은 뼈, 경막 또는 거미류에 닿지 않아야합니다.
- 생검
- 첫 번째 생검
- 바늘은 조영증강 조직에 접근하기 위해 삽입되지만, 샘플은 정상 조직에서 병리학적 조직으로 병변에 인접한 경계 영역( 전이 영역)에서 채취됩니다.
- 두 번째 생검 (병변 중심에 도달하기 위해 뇌 조직 깊숙이 바늘)
- 이 샘플은 중추 괴사를 진단하기 위해 병변의 핵심에 있어야합니다. 이러한 샘플이 신뢰할 수 있는 진단을 제공하는지 여부를 결정하기 위해 평가합니다.
- 생검 3-7, 조직에서 가장 깊은 곳
- 생검은 병변의 모든 영역에서 채취됩니다.
- 지역 관개 및 환자 클로즈업
- 뼈 먼지와 찌꺼기가 감염을 증가시킬 수 있도록 관개하십시오.
- 지혈 및 CSF 누출 방지를 위해 피질 근처 조직에 겔폼을 놓습니다.
- 봉합 근육, 피하 조직 및 피부.
- 3.0 비 흡수성 실을 사용하여 요오드와 봉합사 피부를 바르십시오.
- 형광등을 사용한 시료 평가
- 샘플이 병리학적 조직에서 나온 것인지 확인하기 위해 형광 광학 현미경으로 검사한 생검 표본. 형광 샘플은 파괴 된 혈액 뇌 장벽 영역과 유사하며 생검 중에 병변이 표적화되었음을 증명합니다.
- 수술 후 관리
- 환자는 2-4 시간 동안 PACU로 이송됩니다.
- 덱사메타손은 3 일 동안 투여됩니다 (매일 3 회 8mg).
- 수술 후 CT 스캔은 출혈을 감지하기 위해 16-24 시간 후에 수행됩니다.
- 저용량 헤파린 (혈전증 예방)은 대조 스캔이 출혈을 배제 한 후에 허용됩니다.
- 상처 드레싱은 수술 후 3 일째에 교체하고 샤워는 수술 후 3 일째에 허용됩니다. 수술 직후 완전 동원이 허용됩니다.
- 종양은 조직 학적 진단에 따라 치료됩니다.
Transcription
챕터 1
그래서 우리가 수술하고있는 경우는 심각한 보행 실조증을 앓은 72 세의 여성입니다. 그녀는 네 번째 뇌실에 인접한 이 조영제 강화 병변을 보여주는 MRI를 받았습니다. 그리고 우리는 원발성 CNS 림프종을 의심하기 때문에 brainlab 시스템을 사용하여 탐색 된 프레임없는 생검에있을 생검을 선택했습니다. 그리고 우리의 궤적은 여기에서 볼 수 있습니다-횡단 부비동 아래 약 1cm이므로 다칠 필요가 없습니다. 그리고 나서 우리는 조영제 강화 병변으로 바로 들어가고 우리의 목표는 뇌간에 부딪히지 않도록 네 번째 뇌실 수준에 있을 것입니다.
챕터 2
이는 5mm 목표 편차를 벗어난 것입니다. 좋지 않아요.
이제 생검 장치를 설정했으며 예상 목표 편차가 1mm 미만이므로 매우 정확합니다. 이제 바늘을 사용하여 궤적을 확인합니다. 좋다.
챕터 3
다음 단계에서는 피부 절개를 하고 버 구멍을 뚫습니다. 따라서 이 경우에는 피하 지방 조직과 목 근육이 있습니다.
그래서 이제 우리는 뼈를 뚫고 있습니다. 따라서이 경우 드릴링 중에 경막이 천공되어 큰 문제는 아니지만 일반적인 절차는 아닙니다.
이제 소뇌의 표면이 노출되었습니다. 양극성 응고를 사용하여 바늘이 조직으로 들어가는 곳을 응고시킵니다. 이제 바늘이 궤도에 있는 것을 볼 수 있습니다. 분홍색 - 분홍색 사각형은 생검을받는 곳입니다. 이제 바늘을 삽입하고 조금만 앞으로 나아갑니다. 그리고 이제 우리는 대비 강화 조직에 접근하고 있습니다. 오른쪽 상단 이미지에서 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 여기서 멈추고 첫 번째를 찍었습니다-여기서 첫 번째 생검을하십시오.
챕터 4
그래서 여기에 첫 번째 표본이 있습니다.
이제 우리는 병변으로 조금 더 깊이 들어가고 있습니다. 우리의 철학은 정상 조직에서 병변까지의 가장자리를 생검 한 다음 병변 내에서 생검을하는 것이며, 아마도 우리는 이미 거시적 인 변화가있을 수 있으므로 우리가 올바른 위치에 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 두 번째 표본은 조금 다르게 보이지만 ...
자, 이제 병변 속으로 조금 더 깊이 들어가고 있습니다. 이제 우리는 바로 중심에 있습니다. 그래서 여기에 샘플이 없습니다. 우리는 다시 하나를 얻으려고 노력할 것입니다. 그래서 여기 다음 샘플이 있는데, 이전 샘플과 조금 다르게 보입니다. 그래서 우리는 여기서 마지막 생검을 할 것이고, 그런 다음 우리는 더 깊이 들어가지 않을 것이고, 돌아오는 길에 더 많은 표본을 얻을 것입니다. 조금 나가. 샘플 번호 4. 이제 우리는 조금 더 돌아가서 두세 번 더 생검을 한 다음 끝났습니다. 샘플 번호 6.
그래서이 샘플은 정상적인 뇌 조직보다 조금 더 반투명하게 보이므로 우리가 얻은 병리학 적 조직임을 확신 할 수 있습니다.
자, 이제 마지막 생검을 하러 갑니다. 이것은 정상적인 조직처럼 보이므로 탐색이 옳고 우리가 올바른 위치에 있었을 가능성이 큽니다.
자, 마지막 단계는 관개를하는 것입니다. 출혈이 있으면 물방울이 바늘 밖으로 새어 나오므로 아무 일도 일어나지 않으면 생검 부위에 출혈이 없는지 확신 할 수 있습니다.
챕터 5
예를 들어 이 샘플은 여기에 약간의 형광을 보여주므로 우리는 조영제 강화 조직 내부에 있었다는 것을 알고 있습니다. 중앙에서 바로 샘플 중 하나를 살펴 보겠습니다. 그래서 이것은 병변의 중심에서 바로 나온 샘플 번호 5이고 약간의 형광을 보여주므로 여기에서도 우리가 조영제 강화 조직 안에 있다는 것을 알 수 있습니다.
챕터 6
보시다시피, 우리는 출혈의 징후가없는 수술을 받았습니다. 환자는 아주 잘 일어 났고, 2 시간 동안 마취 후 치료실에 갔다가 정상 병동으로 돌아갑니다. 보시다시피, 그녀의 어깨가 내비게이션 시스템의 카메라를 방해했기 때문에 약간의 문제가 발생했습니다. 그래서 우리는 항상 어깨를 아래로 눌러야했기 때문에 카메라는 모든 탐색 마커와 생검 바늘을 감지 할 수있었습니다.