소뇌 림프종 의심의 뇌 생검
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신경외과에서 뇌 생검은 종양 및 비종양성 병변에서 적절한 조직학적 샘플링을 제공하는 데 필수적인 도구입니다. 조직 샘플을 얻는 데는 두 가지 주요 기술이 있습니다: 개두술이 필요한 개복 생검 또는 바늘 생검. 바늘 생검은 환자의 수술 이환율 위험을 줄이면서 최소 침습 조직 진단을 가능하게 합니다. 여기에서는 Brainlab VarioGuide 시스템을 사용하여 소뇌 병변의 프레임리스 바늘 생검을 보여줍니다.
표적이 될 병변은 소뇌 실질의 네 번째 뇌실에 인접해 있습니다. 뇌간 병변이 아니며 소뇌 pedunculi를 침범하지 않습니다. MR 영상에는 균일한 대비 향상이 있으며 일부 초점 주위 부종이 있습니다. 출혈이나 허혈의 징후는 발견되지 않았다.
환자는 현재까지 중증 질환이 없었으며, 악성종양 병력도 없습니다. 경증 동맥 고혈압과 경증 다발성 신경병증만이 명백했다. 림프종의 발병을 촉진할 수 있는 과거의 면역억제 요법도 없었다.
이 72세 여성은 심각한 보행 실조증을 앓고 있었는데, 이 증상은 지금까지 그녀에게 알려지지 않았습니다. 구음장애나 의도 떨림과 같은 다른 소뇌 징후는 없었다.
그녀는 MR 영상을 통해 소뇌 조직의 제4뇌실에 인접한 균일한 조영제 강화 병변과 중등도의 국소 부종을 보여주었습니다(그림 1–2). 뇌간과 소뇌 꽃자루는 관여하지 않았다. 출혈이나 허혈의 징후는 발견되지 않았다.
균일한 조영제 향상으로 인해 CNS-림프종이 의심되었습니다. 다른 가능한 진단으로는 허혈, 혈관염, 전이, 신경교종 및 염증이 있습니다.
그림 1a. T1 축 뷰.
그림 1b. T1 코로나 전망.
그림 1c. T1 시상 뷰.그림 1. 이 가돌리늄 강화 T1 가중 이미지는 제4뇌실에 인접한 소뇌 및 좌측 소뇌 꽃자루의 천막하 병변을 보여줍니다. 균질한 조영제 증강은 CNS 림프종과 뇌간의 침윤 누락을 의심합니다.
그림 2. 이 축 각도는 뇌실 주위 T2 과강도를 보여주며, 중등도의 국소 주위 부종을 보여줍니다. 제4뇌실의 내강은 여전히 열려 있어 뇌척수액이 통과할 수 있습니다. 심각한 종괴 효과나 경천막 탈출증의 징후가 없다는 점에 유의하십시오.이 병변을 치료하지 않으면 결국 폐색성 수두증, 혼수 상태 및 사망을 초래할 수 있습니다. 크기가 진행되면 소뇌 증상이 증가하고(예: 구음 장애, 의도 떨림, 운동 실조), 뇌간 증상이 악화될 가능성이 있습니다(예: 뇌 신경 결손, 예: 삼킴 곤란, 마비, 식물 조절 장애, 혼수).
림프종의 경우 치료 옵션에는 화학 요법이 포함됩니다. 신경교종이나 전이의 경우, 정확한 조직학적 소견에 따라 방사선 요법을 시행할 수 있습니다. 두 가지 가능한 진단 모두 항종양 요법이 필요한데, 두 종양 개체 모두 치료하지 않고 방치할 경우 급격한 진행을 보이기 때문입니다. 조직 진단은 종양 실체를 입증하고, 병변의 분자 특성을 분석하고, 표적 치료를 허용하는 데 중요합니다. 개복 경피질 수술로 조직 진단이 가능하지만, 이는 바늘 생검을 적용하는 것에 비해 마취 시간이 더 오래 걸리고 뇌척수액 누출 및 상처 치유 문제의 위험이 더 높습니다. 림프종의 경우, 코르티손이 적절한 조직 진단을 방해할 수 있기 때문에 환자가 조직 샘플을 채취하기 전에 코르티코스테로이드에 대해 순진한 태도를 보이는 것이 중요합니다.
우리는 위 섹션에서 제시한 이유로 림프종을 검사하기 위해 개복 경피질 수술 대신 뇌 생검을 수행하기로 결정했습니다(그림 3). 신경 항법 시스템의 정밀도는 항법 카메라의 얼굴 가시성과 볼록한 표면의 가시성이 향상되어 엎드린 자세보다 누운 자세에서 더 정확합니다. 따라서 우리는 이 절차에서 최대한의 공간 정밀도를 허용하기 위해 누운 자세를 선택했습니다. 정위 생검은 반쯤 앉은 자세가 필요하고 공기 색전증의 위험이 더 높은 프레임 기반 절차로 인해 기술적으로 더 어려울 수 있습니다. 순전히 뇌간 병변의 경우, 롱게르 기반 정위 생검이 더 유리한 기술이며, 조직 외상이 적습니다(생검 바늘은 더 작지만 샘플 부피도 더 적음). 제 4 뇌실의 바닥은 뇌간 기능에 중요한 역할을하기 때문에 외과 절차에서 피해야합니다.
그림 3a. 3D 뷰.
그림 3b. 씨; 궁수, 사선 보기 1.
그림 3c. 씨; 궁수, 비스듬한 보기 2.
그림 3d. 씨; 궁수, 비스듬한 전망 3.그림 3. 이 이미지는 궤적에 대한 계획을 보여줍니다.
조직 샘플링을 받지 않는 환자는 소수에 불과하며, 이들은 수술 절차 또는 마취 합병증(예: 중증 관상 동맥 심장 질환, 패혈증 환자)으로 사망할 가능성이 있는 고위험 환자 또는 임상 상태가 낮아져 화학 요법을 받지 않을 환자입니다.
여기에서는 후방 포사 병변에서 최소 침습적 조직학적 샘플링을 허용하는 절차를 보여줍니다. 바늘 생검은 뇌척수액 누출 및 상처 치유 문제와 같은 수술 합병증이 적기 때문에 개복 시술에 비해 분명한 이점이 있습니다. 9 개
또한 바늘 생검은 정위 생검과 동일한 정확도와 결정적인 조직학적 진단율로 얻을 수 있습니다. 1,10년
항법 시스템의 공간 정밀도는 코, 미간, 관자놀이 및 이마가 더 쉽게 접근할 수 있고 항법 시스템 카메라에 의해 더 쉽게 감지될 수 있기 때문에 앙와위 위치에서 더 정확합니다. 엎드린 자세에서는 환자 등록이 더 오래 걸릴 수 있으며 더 많은 마취 시간이 필요하고 덜 정확할 수 있습니다. 특히 고령 환자나 중등도에서 높은 마취 위험이 있는 환자에서 VarioGuide 생검은 수술 시간을 단축하고(Miltiadis 2017) 환자의 절차적 위험을 줄일 수 있습니다. 9 개
프레임 기반 정위 생검은 정위 프레임이 원하는 궤적을 허용하지 않을 수 있기 때문에 기술적으로 더 까다로울 수 있습니다. 프레임 기반 입체택시는 또한 환자의 반쯤 앉은 자세를 필요로 할 수 있으며 정맥 공기 색전증 및 알려진 합병증에 대한 위험을 증가시킬 수 있습니다. 3,5,7,8 그러나 Nakagawa et al.이 80명의 환자를 대상으로 실시한 연구는 머리를 돌리고 기울인 상태에서 앙와위 자세에서 후두하 정위 생검을 안전하게 사용할 수 있음을 보여줍니다. 12 순전히 내인성 전방 뇌간 병변에서는 생검 바늘이 더 작기 때문에 조직 외상이 적기 때문에 rongeur 기반 정위 생검이 더 유리한 기술일 것입니다. 그러나 rongeur 기반 정위 생검은 또한 더 적은 샘플 부피를 초래합니다. 이 경우와 같은 병변은 해부학적으로 이 접근법으로 도달할 수 없는데, 이는 rongeur 기반 정위 생검이 관상 봉합사 수준에서 정중선에서 측면으로 4cm 떨어진 천막 진입점을 필요로 하기 때문입니다. 그래서 우리는 바늘 생검을 진행했습니다. 1,7년
출혈 합병증으로 인해 피해야 할 중요한 지표는 횡부비동, 척추 동맥 및 후방 하부 소뇌 동맥입니다. 따라서 우리는 횡동보다 훨씬 아래, 척추 동맥보다 훨씬 위에 있는 진입점을 선택했습니다. 생검 궤적은 뇌간(너무 앞쪽) 또는 심실 및 맥락총(혈관이 많이 형성되고 출혈 위험이 증가함)을 통과하지 않아야 합니다. 심실에 들어가면 자가절단 바늘에 실질에 대한 "흡입"이 가해지지 않기 때문에 뇌척수액만 얻을 수 있습니다.
경계 지역으로부터의 샘플은 나중에 궤적이 정확하다는 것을 증명할 수 있고, 중요한 종양(예를 들어, 고등급 신경교종)의 진단을 가능하게 할 수 있다. 6 병변 중심부에서 채취한 샘플은 괴사 또는 중요한 종양의 샘플을 더 많이 채취해야 할 필요성을 나타낼 수 있습니다. 중요한 종양 샘플은 표적 치료를 가능하게 하는 분자 진단을 확립하는 데 필수적입니다. 11명
생검 표본은 형광 광학 현미경으로 검사하여 샘플이 병리학적 조직에서 온 것인지 확인합니다. 형광 샘플은 파괴된 혈액-뇌 장벽 영역과 유사하며 생검 중에 병변이 실제로 표적화되었음을 증명합니다. 2 병변이 형광을 발하지 않으면 동일한 작업에서 다른 생검 궤적을 쉽게 추가할 수 있습니다. 2 개
이 환자에 대한 조직학적 샘플링은 림프종을 배제하고 비감염성 능형뇌염을 입증했습니다. 이 질병에 대한 치료에는 고용량 코르티손 부스트 요법이 포함되었으며, 이를 통해 증상이 완화되고 MRI 소견이 개선되었습니다. 하지만 그 환자는 나중에 다른 코르티손 요법에 불응하는 병이 재발하였습니다. 따라서 치료법은 혈장분리술로 변경되었습니다. 4 개
이 절차에는 Brainlab 내비게이션 시스템, VarioGuide 생검 시스템 및 측면 절단 생검 바늘이 사용되었습니다. 수술 전 궤적 계획은 Brainlab iPlan net 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다.
저자에 대한 재정 공개가 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
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Cite this article
Misch M, Vajkoczy P, Czabanka M. 소뇌 림프종이 의심되는 뇌 생검. J 메드 인사이트. 2024; 2024(139). 도:10.24296/조미/139.
