एक संदिग्ध अनुमस्तिष्क लिंफोमा की मस्तिष्क बायोप्सी
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न्यूरोसर्जरी में, मस्तिष्क बायोप्सी नियोप्लास्टिक और गैर-ट्यूमरस घावों में पर्याप्त हिस्टोलॉजिकल नमूना प्रदान करने के लिए एक आवश्यक उपकरण है। ऊतक के नमूने प्राप्त करने में दो मुख्य तकनीकें हैं: खुली बायोप्सी के लिए क्रैनियोटॉमी या सुई बायोप्सी की आवश्यकता होती है। सुई बायोप्सी रोगी के लिए ऑपरेटिव रुग्णता के कम जोखिम के साथ न्यूनतम इनवेसिव ऊतक निदान के लिए अनुमति देते हैं। यहां हम ब्रेनलैब वेरियोगाइड सिस्टम का उपयोग करके एक अनुमस्तिष्क घाव की एक फ्रेमलेस सुई बायोप्सी दिखाते हैं।
लक्षित किया जाने वाला घाव अनुमस्तिष्क पैरेन्काइमा में चौथे वेंट्रिकल के बगल में स्थित है। यह एक ब्रेनस्टेम घाव नहीं है, और इसमें सेरेबेलर पेडुनकुली शामिल नहीं है। एमआर इमेजिंग और कुछ पेरिफोकल एडिमा में समरूप कंट्रास्ट वृद्धि होती है। रक्तस्राव या ischemia के कोई संकेत नहीं पाए गए थे।
रोगी को अब तक कोई गंभीर बीमारी नहीं हुई है, और मैलोमा के लिए कोई इतिहास नहीं है। केवल हल्के धमनी उच्च रक्तचाप और हल्के polyneuropathy स्पष्ट थे। पिछले immunosuppressive उपचार जो लिंफोमा के विकास को बढ़ा सकते हैं, वे भी अनुपस्थित थे।
इस 72 वर्षीय महिला ने गंभीर चाल एटैक्सिया विकसित किया, जो अब तक उसके लिए अज्ञात था। डिस्आर्थ्रिया या इरादा कंपन जैसे कोई अन्य अनुमस्तिष्क संकेत नहीं थे।
वह एमआर-इमेजिंग से गुजरती है जिसने अनुमस्तिष्क ऊतक और मध्यम पेरिफोकल एडिमा (चित्रा 1-2) में चौथे वेंट्रिकल से सटे एक समरूप विपरीत-बढ़ाने वाले घाव को दिखाया। ब्रेनस्टेम और सेरेबेलर पेडुनकुली शामिल नहीं थे। रक्तस्राव या ischemia के कोई संकेत नहीं पाए गए थे। समरूप कंट्रास्ट वृद्धि के कारण, हमें सीएनएस-लिम्फोमा पर संदेह था। अन्य संभावित निदान में ischemia, vasculitis, मेटास्टेसिस, ग्लियोमा और सूजन शामिल हैं।
चित्र 1a, T1 अक्षीय दृश्य. 
चित्र 1b, T1 कोरोनल व्यू। 
चित्र 1c, T1 Sagittal View. चित्र 1, इन गैडोलिनियम बढ़ाया T1 भारित छवियों सेरिबैलम और बाएं अनुमस्तिष्क peduncle चौथे वेंट्रिकल से सटे में एक infratentorial घाव दिखाने के लिए। कृपया सीएनएस लिम्फोमा के संदिग्ध समरूप कंट्रास्ट वृद्धि और मस्तिष्क स्टेम की लापता घुसपैठ पर ध्यान दें।
चित्र 2, यह अक्षीय दृश्य पेरिवेंट्रिकुलर टी 2 हाइपरइंटेन्सिटी को दर्शाता है, जो मध्यम पेरिफोकल एडिमा का प्रदर्शन करता है। चौथे वेंट्रिकल का लुमेन अभी भी खुला है, जिससे मस्तिष्कमेरु द्रव के पारित होने की अनुमति मिलती है। कृपया महत्वपूर्ण द्रव्यमान प्रभाव या transtentorial herniation के संकेतों की अनुपस्थिति पर ध्यान दें। यदि अनुपचारित किया जाता है, तो इस घाव के परिणामस्वरूप अंततः ऑक्लुसिव हाइड्रोसेफलस, कोमा और मृत्यु हो जाएगी। यदि यह आकार में प्रगति करने के लिए थे, तो अनुमस्तिष्क के लक्षण बढ़ जाएंगे (जैसे, डिस्आर्थ्रिया, इरादा कंपन, अटैक्सिया), और ब्रेनस्टेम के लक्षण खराब होने की संभावना है (कपाल तंत्रिका घाटे, उदाहरण के लिए, निगलने में कठिनाइयां, पैरेसिस, वानस्पतिक विकृति, कोमा)।
लिम्फोमा के मामलों में उपचार के विकल्पों में कीमोथेरेपी शामिल होगी; ग्लियोमा या मेटास्टेसिस में, रेडियोथेरेपी को सटीक हिस्टोलॉजिकल खोज के आधार पर प्रशासित किया जा सकता है। दोनों संभावित निदानों को एंटीनियोप्लास्टिक थेरेपी की आवश्यकता होगी क्योंकि दोनों ट्यूमर संस्थाएं अनुपचारित होने पर तेजी से प्रगति दिखाती हैं। ऊतक निदान एक ट्यूमर इकाई को साबित करने, घाव के आणविक लक्षण वर्णन प्रदान करने और लक्षित उपचारों की अनुमति देने के लिए महत्वपूर्ण है। ऊतक निदान खुले ट्रांसकॉर्टिकल सर्जरी के साथ संभव होगा, लेकिन इसके लिए लंबे समय तक संज्ञाहरण समय और सुई बायोप्सी लागू करने की तुलना में मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव और घाव भरने की समस्याओं का एक उच्च जोखिम की आवश्यकता होगी। लिम्फोमा के मामलों में, यह महत्वपूर्ण है कि रोगी ऊतक के नमूने प्राप्त करने से पहले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए भोली हो क्योंकि कोर्टिसोन पर्याप्त ऊतक निदान को रोक सकता है।
हमने उपरोक्त अनुभाग (चित्रा 3) में दिए गए कारणों के लिए लिंफोमा के लिए परीक्षण करने के लिए एक खुली ट्रांसकॉर्टिकल सर्जरी के बजाय मस्तिष्क बायोप्सी करने का फैसला किया। नेविगेशन कैमरे के लिए चेहरे और उत्तलता सतह की बेहतर दृश्यता के कारण प्रवण स्थिति की तुलना में न्यूरॉनाविगेशन सिस्टम परिशुद्धता सुपाइन स्थिति में अधिक सटीक है। इसलिए हमने इस प्रक्रिया में अधिकतम स्थानिक परिशुद्धता की अनुमति देने के लिए सुपाइन स्थिति का विकल्प चुना। स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी फ्रेम-आधारित प्रक्रिया के कारण तकनीकी रूप से अधिक कठिन होगी, जिसके लिए अर्ध-बैठने की स्थिति और वायु अन्त: शल्यता के अधिक जोखिम की आवश्यकता होगी। विशुद्ध रूप से ब्रेनस्टेम घावों में, रोंग्यूर-आधारित स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी अधिक अनुकूल तकनीक होगी, जिससे कम ऊतक आघात (छोटी बायोप्सी सुई, लेकिन कम नमूना मात्रा भी) हो सकती है। ब्रेनस्टेम फ़ंक्शन में इसकी महत्वपूर्ण भूमिका के कारण सर्जिकल प्रक्रियाओं में चौथे वेंट्रिकल के फर्श से बचा जाना चाहिए।
चित्र 3a, 3D दृश्य. 
चित्र 3b, MR; Sagittal, तिरछे दृश्य 1. 
चित्र 3c, MR; Sagittal, तिरछे दृश्य 2. 
चित्र.3d, MR; Sagittal, तिरछी देखें 3. चित्र 3, ये छवियां प्रक्षेपवक्र के लिए योजना दिखाती हैं।
केवल कुछ रोगियों को ऊतक के नमूने से नहीं गुजरना पड़ता है: ये उच्च जोखिम वाले रोगी हैं जो ऑपरेटिव प्रक्रिया से या संज्ञाहरण जटिलताओं (जैसे गंभीर कोरोनरी हृदय रोग, सेप्टिक रोगियों) या उन रोगियों से मरने की संभावना रखते हैं जो अपनी कम नैदानिक स्थिति के कारण कीमोथेरेपी से नहीं गुजरेंगे।हम यहां एक प्रक्रिया दिखाते हैं ताकि एक पश्चवर्ती खात घाव में न्यूनतम इनवेसिव हिस्टोलॉजिकल नमूने की अनुमति दी जा सके। मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव और घाव भरने की समस्याओं जैसे कम ऑपरेटिव जटिलताओं के कारण एक खुली प्रक्रिया पर सुई बायोप्सी का एक स्पष्ट लाभ है। 1
इसके अतिरिक्त, एक सुई बायोप्सी को स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी के रूप में एक ही सटीकता और निर्णायक हिस्टोलॉजिकल निदान दर के साथ प्राप्त किया जा सकता है। 2,3
नेविगेशन प्रणाली की स्थानिक परिशुद्धता सुपाइन स्थिति में अधिक सटीक है क्योंकि नाक, ग्लैबेला, मंदिर और माथे अधिक आसानी से सुलभ हैं और नेविगेशन सिस्टम कैमरे द्वारा अधिक आसानी से पता लगाया जा सकता है। प्रवण स्थिति में, रोगी के पंजीकरण में अधिक समय लग सकता है, जिसमें अधिक संज्ञाहरण समय की आवश्यकता होती है और कम सटीक हो सकता है। विशेष रूप से पुराने रोगियों या मध्यम से उच्च एनेस्थिसियोलॉजिकल जोखिम वाले रोगियों में, वैरियोगाइड बायोप्सी रोगी के लिए कम ऑपरेशन समय, 4 और कम प्रक्रियात्मक जोखिम की अनुमति देता है। 1
फ्रेम-आधारित स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी अधिक तकनीकी रूप से मांग की जाएगी क्योंकि स्टीरियोटैक्टिक फ्रेम वांछित प्रक्षेपवक्र की अनुमति नहीं दे सकता है। फ्रेम-आधारित स्टीरियोटैक्सी को रोगी की अर्ध-बैठने की स्थिति की भी आवश्यकता हो सकती है और शिरापरक वायु अन्त: शल्यता और इसकी ज्ञात जटिलताओं के लिए एक बढ़ा हुआ जोखिम हो सकता है। 5 विशुद्ध रूप से आंतरिक पूर्वकाल ब्रेनस्टेम घावों में, एक रोंग्यूर-आधारित स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी अधिक अनुकूल तकनीक होगी क्योंकि इसके परिणामस्वरूप एक छोटी बायोप्सी सुई के कारण कम ऊतक आघात होता है। हालांकि, एक rongeur-आधारित स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी भी कम नमूना मात्रा में परिणाम। इस मामले में एक जैसे घावों को शारीरिक रूप से इस दृष्टिकोण से नहीं पहुंचा जा सकता है क्योंकि रोंग्योर-आधारित स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी को कोरोनल सीवन के स्तर पर मिडलाइन के लिए एक सुपरटेंटोरियल प्रवेश बिंदु 4 सेमी पार्श्व की आवश्यकता होती है। नतीजतन, हम एक सुई बायोप्सी के साथ आगे बढ़े।
रक्तस्राव जटिलताओं के लिए बचने के लिए महत्वपूर्ण स्थलों अनुप्रस्थ साइनस, कशेरुक धमनी, और पीछे अवर अनुमस्तिष्क धमनी हैं। इसलिए हमने अनुप्रस्थ साइनस के नीचे और कशेरुक धमनी के ऊपर एक प्रवेश बिंदु चुना। बायोप्सी प्रक्षेपवक्र को ब्रेनस्टेम (बहुत दूर पूर्वकाल) या वेंट्रिकल और कोरॉइड प्लेक्सस (अत्यधिक संवहनी और रक्तस्राव के जोखिम में वृद्धि) को पारित करने से बचना चाहिए। वेंट्रिकल में प्रवेश करने से केवल सीएसएफ प्राप्त हो सकता है क्योंकि पैरेन्काइमा के लिए कोई "सक्शन" स्व-काटने वाली सुई पर लागू नहीं किया जा सकता है।
सीमा क्षेत्र के नमूने बाद में प्रक्षेपवक्र को सटीक साबित कर सकते हैं और महत्वपूर्ण ट्यूमर के निदान की अनुमति दे सकते हैं जैसे कि उच्च ग्रेड ग्लियोमा में। 6 घाव कोर से नमूने परिगलन या महत्वपूर्ण ट्यूमर के अधिक नमूने प्राप्त करने की आवश्यकता का संकेत दे सकते हैं। लक्षित चिकित्सा की अनुमति देने के लिए आणविक निदान स्थापित करने के लिए एक महत्वपूर्ण ट्यूमर नमूना आवश्यक है। 7
बायोप्सी नमूनों की जांच प्रतिदीप्ति प्रकाश माइक्रोस्कोप के तहत की जाती है ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि नमूने पैथोलॉजिकल ऊतक से हैं या नहीं। फ्लोरेसिंग नमूने बाधित रक्त-मस्तिष्क बाधा के क्षेत्रों से मिलते-जुलते हैं और साबित करते हैं कि बायोप्सी के दौरान घाव को वास्तव में लक्षित किया गया था। 8 यदि घावों में से कोई भी फ्लोरेस नहीं है, तो एक ही ऑपरेशन में एक और बायोप्सी प्रक्षेपवक्र आसानी से जोड़ा जा सकता है।
इस रोगी में हिस्टोलॉजिकल नमूने ने लिम्फोमा को खारिज कर दिया और गैर-संक्रामक रोम्बेन्सेफलाइटिस साबित हुआ। इस बीमारी के लिए उपचार में उच्च खुराक वाले कोर्टिसोन बूस्ट थेरेपी शामिल थे, जिससे लक्षण राहत और एमआरआई निष्कर्षों में सुधार हुआ। हालांकि, रोगी ने बाद में बीमारी के पुनरुत्थान को विकसित किया जो एक और कोर्टिसोन थेरेपी के लिए दुर्दम्य साबित हुआ। इसलिए उपचार को प्लाज्माफेरेसिस में बदल दिया गया था। 9
BRAINLAB नेविगेशन प्रणाली, VarioGuide बायोप्सी प्रणाली, और साइड काटने बायोप्सी सुई इस प्रक्रिया में इस्तेमाल किया गया था। प्रीऑपरेटिव प्रक्षेपवक्र योजना brainlab iplan नेट सॉफ्टवेयर का उपयोग कर किया गया था.
लेखकों में से किसी के लिए कोई वित्तीय प्रकटीकरण नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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