Biopsia cerebral de un presunto linfoma cerebeloso
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En neurocirugía, la biopsia cerebral es una herramienta esencial para proporcionar un muestreo histológico adecuado en lesiones neoplásicas y no tumorales. Hay dos técnicas principales en la obtención de muestras de tejido: biopsia abierta que requiere craneotomía o biopsia con aguja. Las biopsias con aguja permiten un diagnóstico tisular mínimamente invasivo con menos riesgo de morbilidad operatoria para el paciente. Aquí mostramos una biopsia con aguja sin marco de una lesión cerebelosa utilizando el sistema de varioguía brainlab.
La lesión a atacar se localiza adyacente al cuarto ventrículo del parénquima cerebeloso. No es una lesión del tronco encefálico, y no involucra los pedúnculos cerebelosos. Hay una mejora homogénea del contraste en las imágenes de RM y algo de edema perifocal. No se detectaron signos de hemorragia o isquemia.
El paciente no ha tenido enfermedades graves hasta el momento, y no hay antecedentes de malgnoma. Sólo la hipertensión arterial leve y la polineuropatía leve fueron evidentes. Las terapias inmunosupresoras anteriores que podrían aumentar el desarrollo de linfoma también estuvieron ausentes.
Esta mujer de 72 años desarrolló una ataxia grave de la marcha, que hasta ahora era desconocida para ella. No hubo otros signos cerebelosos como disartria o temblor intencional.
Se sometió a una resonancia magnética que mostró una lesión homogénea que mejora el contraste adyacente al cuarto ventrículo en el tejido cerebeloso y edema perifocal moderado (Figura 1-2). El tronco encefálico y los pedúnculos cerebelosos no estuvieron involucrados. No se detectaron signos de hemorragia o isquemia. Debido a la mejora homogénea del contraste, sospechamos linfoma del SNC. Otros diagnósticos posibles incluyen isquemia, vasculitis, metástasis, glioma e inflamación.
Fig. 1, Estas imágenes ponderadas en T1 mejoradas con gadolinio muestran una lesión infratentorial en el cerebelo y el pedúnculo cerebeloso izquierdo adyacente al cuarto ventrículo. Tenga en cuenta la mejora de contraste homogéneo sospechosa de linfoma del SNC y la falta de infiltración del tronco encefálico.

Si no se trata, esta lesión resultaría en última instancia en hidrocefalia oclusiva, coma y muerte. Si progresara en tamaño, los síntomas cerebelosos aumentarían (por ejemplo, disartria, temblor intencional, ataxia), y es probable que los síntomas del tronco encefálico empeoren (déficits de nervios craneales, por ejemplo, dificultades para tragar, paresia, desregulación vegetativa, coma).
Las opciones de tratamiento en casos de linfoma incluirían quimioterapia; en glioma o metástasis, se puede administrar radioterapia dependiendo del hallazgo histológico exacto. Ambos diagnósticos posibles requerirán terapia antineopásica porque ambas entidades tumorales muestran una progresión rápida si no se tratan. El diagnóstico tisular es importante para probar una entidad tumoral, proporcionar caracterización molecular de la lesión y permitir terapias dirigidas. El diagnóstico tisular sería posible con la cirugía transcortical abierta, pero esto requeriría un tiempo de anestesia más largo y un mayor riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo y problemas de cicatrización de heridas en comparación con la aplicación de una biopsia con aguja. En los casos de linfoma, es importante que el paciente no sea consciente de los corticosteroides antes de obtener muestras de tejido porque la cortisona puede impedir un diagnóstico tisular adecuado.
Decidimos realizar una biopsia cerebral en lugar de una cirugía transcortical abierta para detectar linfoma por las razones dadas en la sección anterior (Figura 3). La precisión del sistema de neuronavegación es más precisa en posición supina en comparación con la posición prona debido a la mejora de la visibilidad de la cara y la superficie de convexidad para la cámara de navegación. Por lo tanto, optamos por la posición supina para permitir la máxima precisión espacial en este procedimiento. La biopsia estereotáctica sería técnicamente más difícil debido al procedimiento basado en el marco que requeriría una posición semisenta y un mayor riesgo de embolia aérea. En las lesiones puramente del tronco encefálico, la biopsia estereotáctica basada en el rongeur sería la técnica más favorable, causando menos traumatismo tisular (aguja de biopsia más pequeña, pero también menos volumen de muestra). El piso del cuarto ventrículo debe evitarse en los procedimientos quirúrgicos debido a su papel crítico en la función del tronco encefálico.
Fig. 3, Estas imágenes muestran el plano de la trayectoria.
Solo unos pocos pacientes no se someten a una muestra de tejido: estos son pacientes de alto riesgo que probablemente morirán por el procedimiento quirúrgico o por complicaciones de la anestesia (por ejemplo, enfermedad coronaria grave, pacientes sépticos) o pacientes que no se someterán a quimioterapia debido a su estado clínico reducido.Mostramos aquí un procedimiento para permitir el muestreo histológico mínimamente invasivo en una lesión de fosa posterior. Existe una clara ventaja de la biopsia con aguja sobre un procedimiento abierto debido a complicaciones menos quirúrgicas, como fugas de líquido cefalorraquídeo y problemas de cicatrización de heridas. 1
Además, se puede obtener una biopsia con aguja con la misma precisión y tasa de diagnóstico histológico concluyente que una biopsia estereotáctica. 2,3
La precisión espacial del sistema de navegación es más precisa en posición supina porque la nariz, la glabela, las sienes y la frente son más fácilmente accesibles y pueden ser detectadas más fácilmente por la cámara del sistema de navegación. En posición prona, el registro del paciente puede tomar más tiempo, requiriendo más tiempo de anestesia y puede ser menos preciso. Especialmente en pacientes mayores o con riesgos anestesiológicos de moderados a altos, la biopsia por variopiácica permite un menor tiempo de operación4 y un menor riesgo de procedimiento para el paciente. 1
La biopsia estereotáctica basada en marcos sería técnicamente más exigente porque el marco estereotáctico puede no permitir la trayectoria deseada. La estereotaxia basada en marcos también puede requerir una posición semisenta del paciente y albergar un mayor riesgo de embolia venosa del aire y sus complicaciones conocidas. 5 En las lesiones del tronco encefálico anterior puramente intrínsecas, una biopsia estereotáctica basada en rongeur sería la técnica más favorable, ya que resulta en menos traumatismos tisulares debido a una aguja de biopsia más pequeña. Sin embargo, una biopsia estereotáctica basada en rongeur también resulta en menos volumen de muestra. Lesiones como la de este caso no pueden alcanzarse anatómicamente por este enfoque porque las biopsias estereotácticas basadas en rongeur requieren un punto de entrada supratentorial de 4 cm lateral a la línea media a nivel de la sutura coronal. En consecuencia, se procedió con una biopsia con aguja.
Los puntos de referencia críticos que deben evitarse para las complicaciones hemorrágicas son el seno transverso, la arteria vertebral y la arteria cerebelosa inferior posterior. Por lo tanto, elegimos un punto de entrada muy por debajo del seno transverso y muy por encima de la arteria vertebral. La trayectoria de la biopsia debe evitar pasar el tronco encefálico (demasiado anterior) o el ventrículo y el plexo coroideo (altamente vascularizado y mayor riesgo de sangrado). La entrada en el ventrículo también puede resultar en la obtención de sólo LCR porque no se puede aplicar "succión" al parénquima sobre la aguja autocortante.
Las muestras de la zona fronteriza pueden demostrar más tarde que la trayectoria es precisa y pueden permitir el diagnóstico de tumor vital, por ejemplo, en glioma de alto grado. 6 Las muestras del núcleo de la lesión pueden indicar necrosis o la necesidad de obtener más muestras del tumor vital. Una muestra vital del tumor es esencial para establecer el diagnóstico molecular que permita la terapia dirigida. 7
Las muestras de biopsia se examinan bajo un microscopio de luz de fluorescencia para determinar si las muestras son del tejido patológico. Las muestras fluorescentes se asemejan a regiones de barrera hematoencefálica alterada y demuestran que la lesión fue realmente dirigida durante la biopsia. 8 Si ninguna de las lesiones fluoresce, se podría agregar fácilmente otra trayectoria de biopsia en la misma operación.
El muestreo histológico en este paciente descartó linfoma y demostró rombancefalitis no infecciosa. El tratamiento para esta enfermedad incluyó una terapia de refuerzo de cortisona en dosis altas que condujo al alivio de los síntomas y la mejora de los hallazgos de la resonancia magnética. Sin embargo, el paciente más tarde desarrolló una recaída de la enfermedad que resultó ser refractaria a otra terapia con cortisona. Por lo tanto, el tratamiento se cambió a plasmaféresis. 9
En este procedimiento se utilizaron el sistema de navegación BRAINLAB, el sistema de biopsia VarioGuide y la aguja de biopsia de corte lateral. La planificación preoperatoria de la trayectoria se realizó utilizando el software brainlab iplan net.
No hay divulgaciones financieras para ninguno de los autores.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Pulhorn H, Quigley DG, Bosma JJ, Kirollos R, du Plessis DG, Jenkinson MD. Impacto de la biopsia cerebral en el tratamiento de pacientes con trastornos neurológicos no epidásicos no diagnosticados. Neurocirugía. 2008 Abr;62(4):833-7; discusión 837-8.
- Bradac O1, Steklacova A2, Nebrenska K2, Vrana J3, de Lacy P4, Benes V2. Precisión del sistema estereotáctico sin marco VarioGuide contra la estereotaxia basada en marcos: estudio prospectivo, aleatorizado, de un solo centro. Neurosurgo Mundial. 2017 Agosto;104:831-840. Epub 2017 Abr 25.
- Ringel F, Ingerl D, Ott S, Meyer B. VarioGuide: un nuevo sistema estereotáctico guiado por imágenes sin marco: estudio de precisión y evaluación clínica. Neurocirugía. Mayo de 2009;64(5 Suppl 2):365-71; discusión 371-3.
- Miltiadis Georgiopoulos1, John Ellul2, Elisabeth Chroni2, Constantine Constantoyannis1. Eficacia, seguridad y duración de una biopsia cerebral sin marco fiducial versus biopsia estereotáctica basada en marco: un estudio aleatorizado prospectivo. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2017 Jun 12.
- Gracia I, Fábregas N. Craneotomía en posición sentada: manejo anestesiológico. Curr Opin Anestesiol. 2014 Octubre;27(5):474-83. Revisión.
- Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. La Clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud de 2016: un resumen. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. Epub 2016 9 de mayo. Revisión.
- Weller M, van den Bent M, Tonn JC, Stupp R, Preusser M, Cohen-Jonathan-Moyal E, Henriksson R, Le Rhun E, Balana C, Chinot O, Bendszus M, Reijneveld JC, Dhermain F, French P, Marosi C, Watts C, Oberg I, Pilkington G, Baumert BG, Taphoorn MJB, Hegi M, Westphal M, Reifenberger G, Soffietti R, Wick W; Grupo de trabajo sobre gliomas de la Asociación Europea de Neurooncología (EANO). Guía de la Asociación Europea de Neurooncología (EANO) sobre el diagnóstico y tratamiento de gliomas astrocíticos y oligodendrogliales en adultos. Lancet Oncol. 2017 Jun;18(6):e315-e329. Epub 2017 5 de mayo. Revisión.
- Bowden SG1, Neira JA1, Gill BJA1, Ung TH2, Englander ZK1, Zanazzi G3, Chang PD4, Samanamud J1, Grinband J4, Sheth SA1, McKhann GM 2nd1, Sisti MB1, Canoll P3, D'Amico RS1, Bruce JN1. La fluoresceína sódica facilita el muestreo guiado del tejido tumoral de diagnóstico en gliomas no potenciadores. Neurocirugía. 2017 Jun 21.
- Fukata M, Yokoi N, Fukata Y. Neurobiología de la encefalitis autoinmune. Curr Opin Neurobiol. 2017 Agosto 19;48:1-8. doi: 10.1016/j.conb.2017.07.012. [Epub antes de la impresión] Revisión.
Procedure Outline
- Introducción
- Preparación del paciente
- Se administra anestesia general al paciente. En las lesiones intradurales utilizamos anestesia intravenosa total, generalmente consistente en remifentanilo y propofol. El antibiótico de inyección única (cefazolina) se administra 30 minutos antes de la incisión en la piel. El tiempo de espera del equipo interdisciplinario prequirúrgico se realiza antes de lavar y cubrir al paciente, lo que permite una comunicación óptima entre el anestesiólogo, el cirujano y la enfermera de exfoliación. Una sustancia fluorescente capaz de pasar la barrera hematoencefálica (fluoresceína sódica) se inyecta por vía intravenosa antes de la incisión en la piel para preparar el tejido para la biopsia.
- El paciente se coloca en posición supina para una referencia ideal del sistema de navegación. Esto se prefiere a la posición prona, donde el paciente está mirando hacia el suelo y las estructuras anatómicas son menos fácilmente visibles por la cámara del sistema de navegación.
- La incisión en la piel se marca con una pluma.
- Esterilización
- La piel se esteriliza con una solución de yodo durante 10 minutos.
- Drapeado del paciente
- Preparación y configuración del sistema de guía de biopsia navegada
- Apertura del cráneo
- Incisión a través de la piel y tejido adiposo y muscular subcutáneo
- La homeostasis se obtiene a través del cauterismo bipolar.
- Taladro de apertura a través del cráneo
- El hueso se abre sobre el cerebeloso mediante un taladro óseo, debajo del seno transverso y por encima de la membrana atlanto-occipital.
- La incisión de la duramadre se lleva a cabo de manera "en forma de cruz".
- Es importante tener en cuenta que este es un paso estándar en el procedimiento a pesar de que en este caso fue perforado por el taladro.
- Exposición de la superficie cerebelosa
- El tejido aracnoideo y cerebeloso superficial en el punto de entrada se coagula mediante coagulación bipolar para prevenir el sangrado y la distorsión de la aguja de biopsia.
- Abordaje de la biopsia con aguja en trayectoria
- La aguja no debe tocar hueso, duramadre o aracnoidea.
- Biopsias
- Primera biopsia
- Se inserta una aguja para abordar el tejido que mejora el contraste, pero se toma una muestra de la zona fronteriza adyacente a la lesión (en la zona de transición) del tejido normal al patológico.
- Segunda biopsia (aguja más profunda en el tejido cerebral para llegar al centro de la lesión)
- Estas muestras deben estar en el núcleo de la lesión para diagnosticar la necrosis central. Evalúe para determinar si estas muestras proporcionarán un diagnóstico confiable.
- Biopsias 3-7, más profundas en el tejido
- Las biopsias se toman de todas las áreas de la lesión.
- Riego de la zona y primer plano del paciente
- Irrigar para permitir que el polvo óseo y los detritos aumenten la infección.
- Coloque espuma de gel en el tejido casi cortical para la hemostasia y la prevención de fugas de LCR.
- Suturar el músculo, el tejido subcutáneo y la piel.
- Aplicar yodo y suturar la piel con hilo 3.0 no reabsorbible.
- Evaluación de muestras con luz fluorescente
- Muestras de biopsia examinadas bajo un microscopio de luz de fluorescencia para determinar si las muestras son del tejido patológico. Las muestras fluorescentes se asemejan a regiones de barrera hematoencefálica alterada y demuestran que la lesión fue dirigida durante la biopsia.
- Cuidados postoperatorios
- El paciente es llevado a la PACU durante 2-4 horas.
- La dexametasona se administra durante 3 días (8 mg tres veces al día).
- La tomografía computarizada postoperatoria se realiza después de 16-24 horas para detectar la hemorragia.
- Se permite una dosis baja de heparina (profilaxis de trombosis) después de que la exploración de control haya descartado hemorragia.
- Los apósitos para heridas se cambian en el día 3 postoperatorio, se permite ducharse después del día 3 postoperatorio. Se permite la movilización completa directamente después de la cirugía.
- El tumor se trata de acuerdo con el diagnóstico histológico.
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que el caso que estamos operando es una mujer de 72 años que desarrolló una ataxia grave de la marcha. Se le ha realizado una resonancia magnética que muestra esta lesión que mejora el contraste que está adyacente al cuarto ventrículo. Y sospechamos de linfoma primario del SNC, por lo que optamos por una biopsia, que será en biopsia sin marco navegada utilizando el sistema brainlab. Y nuestra trayectoria, se puede ver aquí, alrededor de 1 cm por debajo del seno transverso, por lo que no hay necesidad de lesionar eso. Y luego vamos directamente a la lesión que mejora el contraste, y nuestro objetivo estará al nivel del cuarto ventrículo para que no golpeemos el tronco encefálico.
CAPÍTULO 2
Eso está fuera de la desviación objetivo de 5 mm. Eso no es bueno.
Así que ahora hemos configurado el dispositivo de biopsia, y tenemos una desviación objetivo estimada por debajo de 1 mm, por lo que es bastante preciso. Y ahora confirmaremos la trayectoria usando la aguja. Bien.
CAPÍTULO 3
Así que el siguiente paso, haremos la incisión en la piel y haremos el orificio de rebaba. Entonces, en este caso, hay algo de tejido graso subcutáneo y algunos de los músculos del cuello por los que tenemos que pasar.
Así que ahora estamos perforando el hueso. Entonces, en este caso, la duramadre se ha perforado durante la perforación, lo que no es un gran problema, pero no es el tipo de procedimiento habitual.
Así que ahora tenemos la superficie del cerebelo expuesta. Coagularé donde la aguja entra en el tejido, usando coagulación bipolar. Así que ahora, ves la aguja en una trayectoria. El cuadrado rosa es el lugar donde se toma la biopsia. Así que ahora insertamos la aguja, avanzas, solo un poco. Y ahora nos estamos acercando al tejido que mejora el contraste. Puedes verlo en la imagen superior derecha. Así que nos detenemos aquí, y luego tomamos la primera, tomamos la primera biopsia aquí.
CAPÍTULO 4
Así que aquí tenemos nuestro primer ejemplar.
Así que ahora vamos un poco más profundo, directamente en la lesión. Nuestra filosofía es biopsiar el margen desde el tejido normal hasta la lesión y luego hacer una biopsia dentro de la lesión, y tal vez ya podamos tener algunos cambios macroscópicos, para que sepamos que estamos en el lugar correcto. Así que el segundo espécimen se ve un poco diferente, pero ...
Bien, así que ahora, vamos un poco más profundo en la lesión. Ahora estamos justo en el centro. Así que aquí no tenemos una muestra. Intentaremos conseguir uno de nuevo. Así que aquí está la siguiente muestra, que se ve un poco diferente de la anterior. Así que tomaremos la última biopsia aquí, y luego nosotros, luego no profundizaremos más, y en el camino de regreso, obtendremos algunas muestras más. Sal un poco. Muestra número 4. Ahora volvemos un poco más, y hacemos dos o tres biopsias más, y luego terminamos. Muestra número 6.
Así que esta muestra se ve un poco más translúcida que el tejido cerebral normal, por lo que podemos estar bastante seguros de que es tejido patológico que obtuvimos.
Bien, ahora vamos a la última biopsia. Esto se parece más al tejido normal, por lo que esto nos dice que la navegación es correcta, y lo más probable es que estuviéramos en el lugar correcto.
Está bien, así que el último paso es hacer un poco de riego. Si hubiera algún sangrado, entonces las gotas de agua se filtrarían fuera de la aguja, por lo que si no pasa nada, podemos estar bastante seguros de que no hay hemorragia en el lugar de la biopsia.
CAPÍTULO 5
Entonces, esta muestra, por ejemplo, muestra algo de fluorescencia aquí, por lo que sabemos que estamos: hemos estado dentro del tejido que mejora el contraste. Echemos un vistazo a una de las muestras directamente desde el centro. Así que esta es la muestra número 5, que está justo desde el centro de la lesión, y muestra algo de fluorescencia, por lo que aquí también sabemos que estamos dentro del tejido que mejora el contraste.
CAPÍTULO 6
Como ha visto, tuvimos una cirugía sin incidentes, sin signos de sangrado. El paciente se despertó muy bien, va a la unidad de cuidados postanestesiológicos durante 2 horas y luego regresa a la sala normal. Como has visto, les hemos experimentado algunos problemas menores porque su hombro estaba en el camino de la cámara para el sistema de navegación. Así que siempre tuvimos que empujar hacia abajo los hombros, por lo que la cámara fue capaz de detectar todos los marcadores de navegación y la aguja de biopsia.