Biopsia cerebral de un presunto linfoma cerebeloso
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En neurocirugía, la biopsia cerebral es una herramienta esencial para proporcionar un muestreo histológico adecuado en lesiones neoplásicas y no tumorales. Hay dos técnicas principales en la obtención de muestras de tejido: biopsia abierta que requiere craneotomía o biopsia con aguja. Las biopsias con aguja permiten un diagnóstico tisular mínimamente invasivo con menos riesgo de morbilidad operatoria para el paciente. Aquí mostramos una biopsia con aguja sin marco de una lesión cerebelosa utilizando el sistema de varioguía brainlab.
La lesión a atacar se localiza adyacente al cuarto ventrículo del parénquima cerebeloso. No es una lesión del tronco encefálico, y no involucra los pedúnculos cerebelosos. Hay una mejora homogénea del contraste en las imágenes de RM y algo de edema perifocal. No se detectaron signos de hemorragia o isquemia.
El paciente no ha tenido enfermedades graves hasta el momento, y no hay antecedentes de malgnoma. Sólo la hipertensión arterial leve y la polineuropatía leve fueron evidentes. Las terapias inmunosupresoras anteriores que podrían aumentar el desarrollo de linfoma también estuvieron ausentes.
Esta mujer de 72 años desarrolló una ataxia grave de la marcha, que hasta ahora era desconocida para ella. No hubo otros signos cerebelosos como disartria o temblor intencional.
Se sometió a una resonancia magnética que mostró una lesión homogénea que mejora el contraste adyacente al cuarto ventrículo en el tejido cerebeloso y edema perifocal moderado (Figura 1-2). El tronco encefálico y los pedúnculos cerebelosos no estuvieron involucrados. No se detectaron signos de hemorragia o isquemia. Debido a la mejora homogénea del contraste, sospechamos linfoma del SNC. Otros diagnósticos posibles incluyen isquemia, vasculitis, metástasis, glioma e inflamación.
Fig. 1a, Vista axial T1. 
Fig. 1b, Vista coronal T1. 
Fig. 1c, Vista Sagital T1. Fig. 1, Estas imágenes ponderadas en T1 mejoradas con gadolinio muestran una lesión infratentorial en el cerebelo y el pedúnculo cerebeloso izquierdo adyacente al cuarto ventrículo. Tenga en cuenta la mejora de contraste homogéneo sospechosa de linfoma del SNC y la falta de infiltración del tronco encefálico.
Fig. 2, Esta visión axial muestra hiperintensidad periventricular T2, demostrando edema perifocal moderado. La luz del cuarto ventrículo todavía está abierta, lo que permite el paso del líquido cefalorraquídeo. Tenga en cuenta la ausencia de efecto de masa significativo o signos de hernia transtentorial. Si no se trata, esta lesión resultaría en última instancia en hidrocefalia oclusiva, coma y muerte. Si progresara en tamaño, los síntomas cerebelosos aumentarían (por ejemplo, disartria, temblor intencional, ataxia), y es probable que los síntomas del tronco encefálico empeoren (déficits de nervios craneales, por ejemplo, dificultades para tragar, paresia, desregulación vegetativa, coma).
Las opciones de tratamiento en casos de linfoma incluirían quimioterapia; en glioma o metástasis, se puede administrar radioterapia dependiendo del hallazgo histológico exacto. Ambos diagnósticos posibles requerirán terapia antineopásica porque ambas entidades tumorales muestran una progresión rápida si no se tratan. El diagnóstico tisular es importante para probar una entidad tumoral, proporcionar caracterización molecular de la lesión y permitir terapias dirigidas. El diagnóstico tisular sería posible con la cirugía transcortical abierta, pero esto requeriría un tiempo de anestesia más largo y un mayor riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo y problemas de cicatrización de heridas en comparación con la aplicación de una biopsia con aguja. En los casos de linfoma, es importante que el paciente no sea consciente de los corticosteroides antes de obtener muestras de tejido porque la cortisona puede impedir un diagnóstico tisular adecuado.
Decidimos realizar una biopsia cerebral en lugar de una cirugía transcortical abierta para detectar linfoma por las razones dadas en la sección anterior (Figura 3). La precisión del sistema de neuronavegación es más precisa en posición supina en comparación con la posición prona debido a la mejora de la visibilidad de la cara y la superficie de convexidad para la cámara de navegación. Por lo tanto, optamos por la posición supina para permitir la máxima precisión espacial en este procedimiento. La biopsia estereotáctica sería técnicamente más difícil debido al procedimiento basado en el marco que requeriría una posición semisenta y un mayor riesgo de embolia aérea. En las lesiones puramente del tronco encefálico, la biopsia estereotáctica basada en el rongeur sería la técnica más favorable, causando menos traumatismo tisular (aguja de biopsia más pequeña, pero también menos volumen de muestra). El piso del cuarto ventrículo debe evitarse en los procedimientos quirúrgicos debido a su papel crítico en la función del tronco encefálico.
Fig. 3a, Vista 3D. 
Fig. 3b, MR; Vista sagital, oblicua 1. 
Fig. 3c, MR; Vista sagital, oblicua 2. 
Fig.3d, MR; Vista sagital, oblicua 3. Fig. 3, Estas imágenes muestran el plano de la trayectoria.
Solo unos pocos pacientes no se someten a una muestra de tejido: estos son pacientes de alto riesgo que probablemente morirán por el procedimiento quirúrgico o por complicaciones de la anestesia (por ejemplo, enfermedad coronaria grave, pacientes sépticos) o pacientes que no se someterán a quimioterapia debido a su estado clínico reducido.Mostramos aquí un procedimiento para permitir el muestreo histológico mínimamente invasivo en una lesión de fosa posterior. Existe una clara ventaja de la biopsia con aguja sobre un procedimiento abierto debido a complicaciones menos quirúrgicas, como fugas de líquido cefalorraquídeo y problemas de cicatrización de heridas. 1
Además, se puede obtener una biopsia con aguja con la misma precisión y tasa de diagnóstico histológico concluyente que una biopsia estereotáctica. 2,3
La precisión espacial del sistema de navegación es más precisa en posición supina porque la nariz, la glabela, las sienes y la frente son más fácilmente accesibles y pueden ser detectadas más fácilmente por la cámara del sistema de navegación. En posición prona, el registro del paciente puede tomar más tiempo, requiriendo más tiempo de anestesia y puede ser menos preciso. Especialmente en pacientes mayores o con riesgos anestesiológicos de moderados a altos, la biopsia por variopiácica permite un menor tiempo de operación4 y un menor riesgo de procedimiento para el paciente. 1
La biopsia estereotáctica basada en marcos sería técnicamente más exigente porque el marco estereotáctico puede no permitir la trayectoria deseada. La estereotaxia basada en marcos también puede requerir una posición semisenta del paciente y albergar un mayor riesgo de embolia venosa del aire y sus complicaciones conocidas. 5 En las lesiones del tronco encefálico anterior puramente intrínsecas, una biopsia estereotáctica basada en rongeur sería la técnica más favorable, ya que resulta en menos traumatismos tisulares debido a una aguja de biopsia más pequeña. Sin embargo, una biopsia estereotáctica basada en rongeur también resulta en menos volumen de muestra. Lesiones como la de este caso no pueden alcanzarse anatómicamente por este enfoque porque las biopsias estereotácticas basadas en rongeur requieren un punto de entrada supratentorial de 4 cm lateral a la línea media a nivel de la sutura coronal. En consecuencia, se procedió con una biopsia con aguja.
Los puntos de referencia críticos que deben evitarse para las complicaciones hemorrágicas son el seno transverso, la arteria vertebral y la arteria cerebelosa inferior posterior. Por lo tanto, elegimos un punto de entrada muy por debajo del seno transverso y muy por encima de la arteria vertebral. La trayectoria de la biopsia debe evitar pasar el tronco encefálico (demasiado anterior) o el ventrículo y el plexo coroideo (altamente vascularizado y mayor riesgo de sangrado). La entrada en el ventrículo también puede resultar en la obtención de sólo LCR porque no se puede aplicar "succión" al parénquima sobre la aguja autocortante.
Las muestras de la zona fronteriza pueden demostrar más tarde que la trayectoria es precisa y pueden permitir el diagnóstico de tumor vital, por ejemplo, en glioma de alto grado. 6 Las muestras del núcleo de la lesión pueden indicar necrosis o la necesidad de obtener más muestras del tumor vital. Una muestra vital del tumor es esencial para establecer el diagnóstico molecular que permita la terapia dirigida. 7
Las muestras de biopsia se examinan bajo un microscopio de luz de fluorescencia para determinar si las muestras son del tejido patológico. Las muestras fluorescentes se asemejan a regiones de barrera hematoencefálica alterada y demuestran que la lesión fue realmente dirigida durante la biopsia. 8 Si ninguna de las lesiones fluoresce, se podría agregar fácilmente otra trayectoria de biopsia en la misma operación.
El muestreo histológico en este paciente descartó linfoma y demostró rombancefalitis no infecciosa. El tratamiento para esta enfermedad incluyó una terapia de refuerzo de cortisona en dosis altas que condujo al alivio de los síntomas y la mejora de los hallazgos de la resonancia magnética. Sin embargo, el paciente más tarde desarrolló una recaída de la enfermedad que resultó ser refractaria a otra terapia con cortisona. Por lo tanto, el tratamiento se cambió a plasmaféresis. 9
En este procedimiento se utilizaron el sistema de navegación BRAINLAB, el sistema de biopsia VarioGuide y la aguja de biopsia de corte lateral. La planificación preoperatoria de la trayectoria se realizó utilizando el software brainlab iplan net.
No hay divulgaciones financieras para ninguno de los autores.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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