Hirnbiopsie eines vermuteten Kleinhirnlymphoms
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In der Neurochirurgie ist die Hirnbiopsie ein wesentliches Werkzeug für eine adäquate histologische Probenahme bei neoplastischen und nicht-tumorösen Läsionen. Es gibt zwei Haupttechniken bei der Gewinnung von Gewebeproben: offene Biopsie, die eine Kraniotomie erfordert, oder Nadelbiopsie. Nadelbiopsien ermöglichen eine minimal-invasive Gewebediagnostik mit geringerem Risiko einer operativen Morbidität für den Patienten. Hier zeigen wir eine rahmenlose Nadelbiopsie einer Kleinhirnläsion mit dem brainlab varioguide-System.
Die anzuvisierende Läsion befindet sich neben dem vierten Ventrikel im Kleinhirnparenchym. Es ist keine Hirnstammläsion, und es betrifft nicht die Kleinhirn-Pedunculi. Es gibt eine homogene Kontrastverstärkung in der MR-Bildgebung und einige perifokale Ödeme. Es wurden keine Anzeichen von Blutungen oder Ischämie festgestellt.
Der Patient hatte bisher keine schweren Krankheiten, und es gibt keine Vorgeschichte für Malignome. Nur leichte arterielle Hypertonie und leichte Polyneuropathie waren offensichtlich. Frühere immunsuppressive Therapien, die die Entwicklung von Lymphomen verstärken konnten, fehlten ebenfalls.
Diese 72-jährige Dame entwickelte eine schwere Gangataxie, die ihr bisher unbekannt war. Es gab keine anderen Kleinhirnzeichen wie Dysarthrie oder Intentionstremor.
Sie unterzog sich einer MR-Bildgebung, die eine homogene kontrastverstärkende Läsion neben dem vierten Ventrikel im Kleinhirngewebe und ein moderates perifokales Ödem zeigte (Abbildung 1-2). Hirnstamm und Kleinhirnstiele waren nicht beteiligt. Es wurden keine Anzeichen von Blutungen oder Ischämie festgestellt. Aufgrund der homogenen Kontrastverstärkung vermuteten wir ein ZNS-Lymphom. Andere mögliche Diagnosen sind Ischämie, Vaskulitis, Metastasen, Gliom und Entzündungen.
Abb. 1, Diese Gadolinium-verstärkten T1-gewichteten Bilder zeigen eine infratentoriale Läsion im Kleinhirn und im linken Kleinhirnstiel, der an den vierten Ventrikel angrenzt. Bitte beachten Sie die homogene Kontrastverstärkung, die auf ein ZNS-Lymphom und eine fehlende Infiltration des Hirnstamms zurückzuführen ist.

Unbehandelt würde diese Läsion letztendlich zu okklusivem Hydrocephalus, Koma und Tod führen. Wenn es in der Größe fortschreiten würde, würden die Kleinhirnsymptome zunehmen (z. B. Dysarthrie, Intentionstremor, Ataxie), und die Hirnstammsymptome werden sich wahrscheinlich verschlimmern (Hirnnervendefizite, z. B. Schluckbeschwerden, Parese, vegetative Dysregulation, Koma).
Behandlungsmöglichkeiten in Fällen von Lymphomen würden Chemotherapie umfassen; Bei Gliomen oder Metastasen kann eine Strahlentherapie in Abhängigkeit vom genauen histologischen Befund verabreicht werden. Beide möglichen Diagnosen erfordern eine antineoplastische Therapie, da beide Tumorentitäten eine schnelle Progression zeigen, wenn sie unbehandelt bleiben. Die Gewebediagnose ist wichtig, um eine Tumorentität nachzuweisen, die Läsion molekular zu charakterisieren und gezielte Therapien zu ermöglichen. Eine Gewebediagnose wäre mit einer offenen transkortikalen Operation möglich, dies würde jedoch eine längere Anästhesiezeit und ein höheres Risiko für Liquorlecks und Wundheilungsprobleme im Vergleich zur Anwendung einer Nadelbiopsie erfordern. In Fällen von Lymphomen ist es wichtig, dass der Patient vor der Entnahme von Gewebeproben gegenüber Kortikosteroiden naiv ist, da Kortison eine angemessene Gewebediagnose verhindern kann.
Wir haben uns entschieden, eine Gehirnbiopsie anstelle einer offenen transkortikalen Operation durchzuführen, um aus den im obigen Abschnitt genannten Gründen auf Lymphome zu testen (Abbildung 3). Die Präzision des Neuronavigationssystems ist in Rückenlage im Vergleich zur Bauchlage aufgrund der verbesserten Sichtbarkeit des Gesichts und der Konvexitätsoberfläche für die Navigationskamera genauer. Wir haben uns daher für die Rückenlage entschieden, um bei diesem Verfahren maximale räumliche Präzision zu ermöglichen. Die stereotaktische Biopsie wäre aufgrund des framebasierten Verfahrens, das eine halbsitzende Position und ein höheres Risiko einer Luftembolie erfordern würde, technisch schwieriger. Bei reinen Hirnstammläsionen wäre die Rongeur-basierte stereotaktische Biopsie die günstigere Technik, die weniger Gewebetraumata verursacht (kleinere Biopsienadel, aber auch weniger Probenvolumen). Der Boden des vierten Ventrikels ist bei chirurgischen Eingriffen aufgrund seiner kritischen Rolle bei der Hirnstammfunktion zu vermeiden.
Abb. 3, Diese Bilder zeigen den Plan für die Trajektorie.
Nur wenige Patienten werden keiner Gewebeentnahme unterzogen: Dies sind Hochrisikopatienten, die wahrscheinlich an dem operativen Eingriff oder an Anästhesiekomplikationen (z.B. schwere koronare Herzkrankheit, septische Patienten) sterben oder Patienten, die sich aufgrund ihres reduzierten klinischen Status keiner Chemotherapie unterziehen.Wir zeigen hier ein Verfahren, um eine minimal-invasive histologische Probenahme in einer hinteren Fossa-Läsion zu ermöglichen. Es gibt einen klaren Vorteil der Nadelbiopsie gegenüber einem offenen Verfahren aufgrund von weniger operativen Komplikationen wie Zerebrospinalflüssigkeitsleck und Wundheilungsproblemen. 1
Darüber hinaus kann eine Nadelbiopsie mit der gleichen Genauigkeit und schlüssigen histologischen Diagnoserate wie eine stereotaktische Biopsie erhalten werden. 2,3
Die räumliche Präzision des Navigationssystems ist in Rückenlage genauer, da Nase, Glabella, Bügel und Stirn leichter zugänglich sind und von der Kamera des Navigationssystems leichter erkannt werden können. In Bauchlage kann die Registrierung des Patienten länger dauern, was mehr Anästhesiezeit erfordert und weniger präzise sein kann. Insbesondere bei älteren Patienten oder Patienten mit moderaten bis hohen anästhesiologischen Risiken ermöglicht die varioguide-Biopsie eine kürzere Operationszeit4 und ein geringeres Verfahrensrisiko für den Patienten. 1
Eine framebasierte stereotaktische Biopsie wäre technisch anspruchsvoller, da der stereotaktische Rahmen möglicherweise nicht die gewünschte Flugbahn zulässt. Frame-basierte Stereotaxie kann auch eine halbsitzende Position des Patienten erfordern und ein erhöhtes Risiko für venöse Luftembolien und ihre bekannten Komplikationen bergen. 5 Bei rein intrinsischen anterioren Hirnstammläsionen wäre eine Rongeur-basierte stereotaktische Biopsie die günstigere Technik, da sie aufgrund einer kleineren Biopsienadel zu weniger Gewebetraumata führt. Eine Rongeur-basierte stereotaktische Biopsie führt jedoch auch zu einem geringeren Probenvolumen. Läsionen wie die in diesem Fall können mit diesem Ansatz anatomisch nicht erreicht werden, da Rongeur-basierte stereotaktische Biopsien einen supratentorialen Eintrittspunkt 4 cm seitlich zur Mittellinie auf der Ebene der koronalen Naht erfordern. Folglich fuhren wir mit einer Nadelbiopsie fort.
Kritische Orientierungspunkte, die bei Blutungskomplikationen vermieden werden sollten, sind die Querhöhle, die Arteria vertebralis und die Arteria cerebellaris inferior posteriore. Wir wählten daher einen Einstiegspunkt weit unterhalb der Sinusquerhöhle und weit oberhalb der Arteria vertebralis. Die Biopsiebahn sollte vermeiden, den Hirnstamm (zu weit vorne) oder den Ventrikel und den Plexus choroidalis (stark vaskularisiert und erhöhtes Blutungsrisiko) zu passieren. Das Eindringen in den Ventrikel kann auch dazu führen, dass nur Liquor erhalten wird, da kein "Sog" an das Parenchym über die selbstschneidende Nadel angelegt werden kann.
Proben aus der Grenzzone können später die Flugbahn als präzise erweisen und die Diagnose eines lebenswichtigen Tumors z.B. bei hochgradigem Gliom ermöglichen. 6 Proben aus dem Läsionskern können auf eine Nekrose oder die Notwendigkeit hinweisen, mehr Proben des lebenswichtigen Tumors zu erhalten. Eine lebenswichtige Tumorprobe ist für die Etablierung der molekularen Diagnostik unerlässlich, um eine zielgerichtete Therapie zu ermöglichen. 7
Biopsieproben werden unter einem Fluoreszenzlichtmikroskop untersucht, um festzustellen, ob die Proben aus dem pathologischen Gewebe stammen. Fluoreszierende Proben ähneln Regionen einer gestörten Blut-Hirn-Schranke und beweisen, dass die Läsion während der Biopsie wirklich ins Visier genommen wurde. 8 Wenn keine der Läsionen fluoresziert, könnte in derselben Operation leicht eine weitere Biopsiebahn hinzugefügt werden.
Die histologische Probenahme bei diesem Patienten schloss ein Lymphom aus und bewies eine nicht-infektiöse Rhombenzephalitis. Die Behandlung dieser Krankheit umfasste eine hochdosierte Kortison-Boost-Therapie, die zu einer Linderung der Symptome und einer Verbesserung der MRT-Befunde führte. Der Patient entwickelte jedoch später einen Rückfall der Krankheit, der sich als refraktär gegenüber einer anderen Kortisontherapie erwies. Die Behandlung wurde daher auf Plasmapherese umgestellt. 9
BRAINLAB-Navigationssystem, VarioGuide-Biopsiesystem und Seitenschneidbiopsienadel wurden bei diesem Verfahren verwendet. Die präoperative Trajektorienplanung erfolgte mit der brainlab iplan net Software.
Keine finanziellen Angaben für einen der Autoren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Procedure Outline
- Einleitung
- Patientenvorbereitung
- Dem Patienten wird eine Vollnarkose verabreicht. Bei intraduralen Läsionen verwenden wir eine intravenöse totale Anästhesie, die normalerweise aus Remifentanil und Propofol besteht. Single Shot Antibiotikum (Cefazolin) wird 30 Minuten vor dem Hautschnitt verabreicht. Vor dem Waschen und Drapieren des Patienten wird eine prächirurgische interdisziplinäre Teamauszeit durchgeführt, die eine optimale Kommunikation zwischen Anästhesist, Chirurg und Peeling-Krankenschwester ermöglicht. Eine fluoreszierende Substanz, die in der Lage ist, die Blut-Hirn-Schranke zu passieren (Natriumfluorescein), wird vor dem Hautschnitt intravenös injiziert, um das Gewebe für die Biopsie vorzubereiten.
- Der Patient wird in Rückenlage gebracht, um eine ideale Referenzierung des Navigationssystems zu ermöglichen. Dies wird gegenüber der Bauchlage bevorzugt, in der der Patient dem Boden zugewandt ist und anatomische Strukturen für die Kamera des Navigationssystems weniger gut sichtbar sind.
- Der Hautschnitt wird mit einem Stift markiert.
- Sterilisation
- Die Haut wird 10 Minuten lang mit einer Jodlösung sterilisiert.
- Patienten-Drapieren
- Vorbereitung und Einrichtung eines navigierten Biopsieleitsystems
- Schädel-Blende
- Schnitt durch Haut und subkutanes Fett- und Muskelgewebe
- Die Homöostase wird durch bipolare Kauterisation erreicht.
- Blendenbohrer durch den Schädel
- Der Knochen wird über dem Kleinhirn mit einem Knochenbohrer geöffnet - unterhalb der Sinusstelle quer und oberhalb der atlanto-okzipitalen Membran.
- Der Schnitt der Dura erfolgt in einer "kreuzförmigen" Weise.
- Es ist wichtig zu beachten, dass dies ein Standardschritt im Verfahren ist, auch wenn es in diesem Fall vom Bohrer perforiert wurde.
- Freilegung der Kleinhirnoberfläche
- Arachnoid und oberflächliches Kleinhirngewebe am Eintrittspunkt werden mit bipolarer Koagulation koaguliert, um Blutungen und Verzerrungen der Biopsienadel zu verhindern.
- Annäherung an die Biopsie mit der Nadel in der Flugbahn
- Die Nadel sollte Knochen, Dura oder Spinnentier nicht berühren.
- Biopsien
- Erste Biopsie
- Die Nadel wird eingeführt, um sich kontrastverstärkendem Gewebe zu nähern, aber die Probe wird aus der Grenzzone neben der Läsion (in der Übergangszone) von normalem zu pathologischem Gewebe entnommen.
- Zweite Biopsie (Nadel tiefer in das Hirngewebe, um das Zentrum der Läsion zu erreichen)
- Diese Proben sollten sich im Kern der Läsion befinden, um eine zentrale Nekrose zu diagnostizieren. Bewerten Sie, ob diese Proben eine zuverlässige Diagnose liefern.
- Biopsien 3-7, am tiefsten im Gewebe
- Biopsien werden aus allen Bereichen der Läsion entnommen.
- Bewässerung des Areals und Patientennahaufnahme
- Bewässern, damit Knochenstaub und Detritus die Infektion nicht verstärken können.
- Legen Sie Gelschaum in das kortikale Gewebe zur Hämostase und zur Vorbeugung von Liquorleckagen.
- Nahtmuskeln, Unterhautgewebe und Haut.
- Jod- und Nahthaut mit nicht resorbierbarem 3.0-Faden auftragen.
- Probenauswertung mit fluoreszierendem Licht
- Biopsieproben, die unter einem Fluoreszenzlichtmikroskop untersucht wurden, um festzustellen, ob die Proben aus dem pathologischen Gewebe stammen. Fluoreszierende Proben ähneln Regionen mit gestörter Blut-Hirn-Schranke und beweisen, dass die Läsion während der Biopsie ins Visier genommen wurde.
- Postoperative Versorgung
- Der Patient wird für 2-4 Stunden in die PACU gebracht.
- Dexamethason wird für 3 Tage verabreicht (8 mg dreimal täglich).
- Der CT-Scan nach der Operation wird nach 16-24 Stunden durchgeführt, um Blutungen zu erkennen.
- Niedrig dosiertes Heparin (Thromboseprophylaxe) ist erlaubt, nachdem die Kontrolluntersuchung eine Blutung ausgeschlossen hat.
- Die Wundauflagen werden am 3. Tag nach der Operation gewechselt, das Duschen ist nach dem 3. Tag nach der Operation erlaubt. Die vollständige Mobilisierung ist direkt nach der Operation erlaubt.
- Tumor wird nach histologischer Diagnose behandelt.
Transcription
KAPITEL 1
Der Fall, an dem wir arbeiten, ist eine 72-jährige Dame, die eine schwere Gangataxie entwickelt hat. Sie hatte eine MRT, die diese kontrastverstärkende Läsion zeigt, die an den vierten Ventrikel angrenzt. Und wir vermuten ein primäres ZNS-Lymphom, also haben wir uns für eine Biopsie entschieden, die - die in der navigierten rahmenlosen Biopsie mit dem Brainlab-System erfolgen wird. Und unsere Flugbahn, können Sie hier sehen - etwa 1 cm unter der Querhöhle, also keine Notwendigkeit, das zu verletzen. Und dann gehen wir direkt in die kontrastverstärkende Läsion, und unser Ziel wird auf der Ebene des vierten Ventrikels sein, so dass wir den Hirnstamm nicht treffen.
KAPITEL 2
Das liegt außerhalb der 5-mm-Zielabweichung. Das ist nicht gut.
Jetzt haben wir das Biopsiegerät eingerichtet, und wir haben eine geschätzte Zielabweichung unter 1 mm - es ist also ziemlich genau. Und jetzt werden wir die Flugbahn mit der Nadel bestätigen. Gut.
KAPITEL 3
Im nächsten Schritt machen wir also den Hautschnitt und das Gratloch. In diesem Fall gibt es also etwas Unterhautfettgewebe und einige der Nackenmuskeln, die wir durchlaufen müssen.
Jetzt bohren wir den Knochen. In diesem Fall wurde die Dura während des Bohrens perforiert, was kein großes Problem darstellt, aber es ist nicht die übliche Art von Verfahren.
Jetzt haben wir also die Oberfläche des Kleinhirns freigelegt. Ich werde dort koagulieren, wo die Nadel in das Gewebe geht, indem ich bipolare Koagulation verwende. Jetzt sehen Sie also die Nadel in einer Flugbahn. Das - das rosa - das rosa Quadrat ist der Ort, an dem die Biopsie durchgeführt wird. Jetzt führen wir die Nadel ein, Sie gehen vorwärts, nur ein wenig. Und jetzt nähern wir uns dem kontrastverstärkenden Gewebe. Sie können es im oberen rechten Bild sehen. Also hören wir hier auf, und dann haben wir die erste gemacht - nehmen Sie die erste Biopsie hier.
KAPITEL 4
Hier haben wir also unser erstes Exemplar.
Jetzt gehen wir ein bisschen tiefer hinein - direkt in die Läsion. Unsere Philosophie ist es, den Rand vom normalen Gewebe zur Läsion zu biopsien und dann eine Biopsie innerhalb der Läsion durchzuführen, und vielleicht können wir bereits einige makroskopische Veränderungen haben, damit wir wissen, dass wir am richtigen Ort sind. Das zweite Exemplar sieht also etwas anders aus, aber...
Okay, jetzt gehen wir ein wenig tiefer in die Läsion. Jetzt sind wir mittendrin. Hier haben wir also keine Probe. Wir werden versuchen, wieder einen zu bekommen. Hier ist also das nächste Beispiel, das ein wenig anders aussieht als das vorherige. Also machen wir die letzte Biopsie hier, und dann werden wir - dann werden wir nicht tiefer gehen, und auf dem Rückweg werden wir einige weitere Exemplare bekommen. Geh ein wenig raus. Beispiel Nummer 4. Jetzt gehen wir ein wenig mehr zurück und machen zwei oder drei weitere Biopsien, und dann sind wir fertig. Beispiel Nummer 6.
Diese Probe sieht etwas durchscheinender aus als normales Hirngewebe, so dass wir ziemlich sicher sein können, dass es sich um pathologisches Gewebe handelt, das wir erhalten haben.
Okay, jetzt gehen wir zur letzten Biopsie. Das sieht eher nach normalem Gewebe aus, also sagt uns das, dass die Navigation richtig ist, und wir waren höchstwahrscheinlich an der richtigen Stelle.
Okay, der letzte Schritt besteht darin, etwas zu bewässern. Wenn es Blutungen gab, dann würden die Wassertropfen aus der Nadel austreten, also wenn nichts passiert, können wir ziemlich sicher sein, dass es keine Blutung in der Biopsiestelle gibt.
KAPITEL 5
Diese Probe zeigt hier zum Beispiel eine gewisse Fluoreszenz, also wissen wir, dass wir es sind - wir waren im kontrastverstärkenden Gewebe. Werfen wir einen Blick auf eines der Beispiele direkt aus der Mitte. Dies ist also die Probe Nummer 5, die sich direkt vom Zentrum der Läsion befindet, und sie zeigt eine gewisse Fluoreszenz, so dass wir hier auch wissen, dass wir uns im kontrastverstärkenden Gewebe befinden.
KAPITEL 6
Wie Sie gesehen haben, hatten wir eine ereignislose Operation - keine Anzeichen für Blutungen. Der Patient ist sehr gut aufgewacht, geht für 2 Stunden auf die postanästhesologische Pflegestation und geht dann zurück auf die normale Station. Wie Sie gesehen haben, haben wir einige kleinere Probleme erlebt, weil ihre Schulter der Kamera für das Navigationssystem im Weg stand. Also mussten wir immer die Schultern nach unten drücken, so dass die Kamera in der Lage war, alle Navigationsmarker und die - die Biopsienadel - zu erkennen.