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  • 1. Einleitung
  • 2. Patientenvorbereitung vor der Biopsie
  • 3. Schädelöffnung
  • 4. Biopsien
  • 5. Probenauswertung mit fluoreszierendem Licht
  • 6. Zusammenfassung
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Hirnbiopsie eines vermuteten Kleinhirnlymphoms

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Dr. med. Martin Misch; PD Dr. med. Marcus Czabanka
Charite Hospital Berlin

Neurosurgery
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Fallübersicht
    1. Hintergrund
    2. Fokussierte Anamnese des Patienten
    3. Körperliche Prüfung
    4. Bildgebung
    5. Naturgeschichte
    6. Behandlungsmöglichkeiten
    7. Begründung für die Behandlung
    8. Besondere Überlegungen
  3. Diskussion
  4. Ausrüstung
  5. Enthüllungen
  6. Einverständniserklärung
  7. Citations

In der Neurochirurgie ist die Hirnbiopsie ein wesentliches Werkzeug für eine adäquate histologische Probenahme bei neoplastischen und nicht-tumorösen Läsionen. Es gibt zwei Haupttechniken bei der Gewinnung von Gewebeproben: offene Biopsie, die eine Kraniotomie erfordert, oder Nadelbiopsie. Nadelbiopsien ermöglichen eine minimal-invasive Gewebediagnostik mit geringerem Risiko einer operativen Morbidität für den Patienten. Hier zeigen wir eine rahmenlose Nadelbiopsie einer Kleinhirnläsion mit dem brainlab varioguide-System.

Die anzuvisierende Läsion befindet sich neben dem vierten Ventrikel im Kleinhirnparenchym. Es ist keine Hirnstammläsion, und es betrifft nicht die Kleinhirn-Pedunculi. Es gibt eine homogene Kontrastverstärkung in der MR-Bildgebung und einige perifokale Ödeme. Es wurden keine Anzeichen von Blutungen oder Ischämie festgestellt.

Der Patient hatte bisher keine schweren Krankheiten, und es gibt keine Vorgeschichte für Malignome. Nur leichte arterielle Hypertonie und leichte Polyneuropathie waren offensichtlich. Frühere immunsuppressive Therapien, die die Entwicklung von Lymphomen verstärken konnten, fehlten ebenfalls.

Diese 72-jährige Dame entwickelte eine schwere Gangataxie, die ihr bisher unbekannt war. Es gab keine anderen Kleinhirnzeichen wie Dysarthrie oder Intentionstremor.

Sie unterzog sich einer MR-Bildgebung, die eine homogene kontrastverstärkende Läsion neben dem vierten Ventrikel im Kleinhirngewebe und ein moderates perifokales Ödem zeigte (Abbildung 1-2). Hirnstamm und Kleinhirnstiele waren nicht beteiligt. Es wurden keine Anzeichen von Blutungen oder Ischämie festgestellt. Aufgrund der homogenen Kontrastverstärkung vermuteten wir ein ZNS-Lymphom. Andere mögliche Diagnosen sind Ischämie, Vaskulitis, Metastasen, Gliom und Entzündungen.

Fig.1a Abb. 1a, T1 Axiale Ansicht.
Fig.1b Abb. 1b, T1 Koronale Ansicht.
Fig.1c Abb. 1c, T1 Sagittal Ansicht.

Abb. 1, Diese Gadolinium-verstärkten T1-gewichteten Bilder zeigen eine infratentoriale Läsion im Kleinhirn und im linken Kleinhirnstiel, der an den vierten Ventrikel angrenzt. Bitte beachten Sie die homogene Kontrastverstärkung, die auf ein ZNS-Lymphom und eine fehlende Infiltration des Hirnstamms zurückzuführen ist.

Fig.2 Abb. 2, Diese axiale Ansicht zeigt die periventrikuläre T2-Hyperintensität und zeigt ein moderates perifokales Ödem. Das Lumen des vierten Ventrikels ist noch offen, so dass Liquor cerebrospinalis passieren kann. Bitte beachten Sie, dass kein signifikanter Masseneffekt oder Anzeichen eines transtentorialen Leistenbruchs vorliegen.

Unbehandelt würde diese Läsion letztendlich zu okklusivem Hydrocephalus, Koma und Tod führen. Wenn es in der Größe fortschreiten würde, würden die Kleinhirnsymptome zunehmen (z. B. Dysarthrie, Intentionstremor, Ataxie), und die Hirnstammsymptome werden sich wahrscheinlich verschlimmern (Hirnnervendefizite, z. B. Schluckbeschwerden, Parese, vegetative Dysregulation, Koma).

Behandlungsmöglichkeiten in Fällen von Lymphomen würden Chemotherapie umfassen; Bei Gliomen oder Metastasen kann eine Strahlentherapie in Abhängigkeit vom genauen histologischen Befund verabreicht werden. Beide möglichen Diagnosen erfordern eine antineoplastische Therapie, da beide Tumorentitäten eine schnelle Progression zeigen, wenn sie unbehandelt bleiben. Die Gewebediagnose ist wichtig, um eine Tumorentität nachzuweisen, die Läsion molekular zu charakterisieren und gezielte Therapien zu ermöglichen. Eine Gewebediagnose wäre mit einer offenen transkortikalen Operation möglich, dies würde jedoch eine längere Anästhesiezeit und ein höheres Risiko für Liquorlecks und Wundheilungsprobleme im Vergleich zur Anwendung einer Nadelbiopsie erfordern. In Fällen von Lymphomen ist es wichtig, dass der Patient vor der Entnahme von Gewebeproben gegenüber Kortikosteroiden naiv ist, da Kortison eine angemessene Gewebediagnose verhindern kann.

Wir haben uns entschieden, eine Gehirnbiopsie anstelle einer offenen transkortikalen Operation durchzuführen, um aus den im obigen Abschnitt genannten Gründen auf Lymphome zu testen (Abbildung 3). Die Präzision des Neuronavigationssystems ist in Rückenlage im Vergleich zur Bauchlage aufgrund der verbesserten Sichtbarkeit des Gesichts und der Konvexitätsoberfläche für die Navigationskamera genauer. Wir haben uns daher für die Rückenlage entschieden, um bei diesem Verfahren maximale räumliche Präzision zu ermöglichen. Die stereotaktische Biopsie wäre aufgrund des framebasierten Verfahrens, das eine halbsitzende Position und ein höheres Risiko einer Luftembolie erfordern würde, technisch schwieriger. Bei reinen Hirnstammläsionen wäre die Rongeur-basierte stereotaktische Biopsie die günstigere Technik, die weniger Gewebetraumata verursacht (kleinere Biopsienadel, aber auch weniger Probenvolumen). Der Boden des vierten Ventrikels ist bei chirurgischen Eingriffen aufgrund seiner kritischen Rolle bei der Hirnstammfunktion zu vermeiden.

Fig.3a Abb. 3a, 3D-Ansicht.
Fig.3b Abb. 3b, MR; Sagittal, Schrägansicht 1.
Fig.3c Abb. 3c, MR; Sagittal, Schrägansicht 2.
Fig.3d Abb.3d, MR; Sagittal, Schrägansicht 3.

Abb. 3, Diese Bilder zeigen den Plan für die Trajektorie.

Nur wenige Patienten werden keiner Gewebeentnahme unterzogen: Dies sind Hochrisikopatienten, die wahrscheinlich an dem operativen Eingriff oder an Anästhesiekomplikationen (z.B. schwere koronare Herzkrankheit, septische Patienten) sterben oder Patienten, die sich aufgrund ihres reduzierten klinischen Status keiner Chemotherapie unterziehen.

Wir zeigen hier ein Verfahren, um eine minimal-invasive histologische Probenahme in einer hinteren Fossa-Läsion zu ermöglichen. Es gibt einen klaren Vorteil der Nadelbiopsie gegenüber einem offenen Verfahren aufgrund von weniger operativen Komplikationen wie Zerebrospinalflüssigkeitsleck und Wundheilungsproblemen. 1

Darüber hinaus kann eine Nadelbiopsie mit der gleichen Genauigkeit und schlüssigen histologischen Diagnoserate wie eine stereotaktische Biopsie erhalten werden. 2,3

Die räumliche Präzision des Navigationssystems ist in Rückenlage genauer, da Nase, Glabella, Bügel und Stirn leichter zugänglich sind und von der Kamera des Navigationssystems leichter erkannt werden können. In Bauchlage kann die Registrierung des Patienten länger dauern, was mehr Anästhesiezeit erfordert und weniger präzise sein kann. Insbesondere bei älteren Patienten oder Patienten mit moderaten bis hohen anästhesiologischen Risiken ermöglicht die varioguide-Biopsie eine kürzere Operationszeit4 und ein geringeres Verfahrensrisiko für den Patienten. 1

Eine framebasierte stereotaktische Biopsie wäre technisch anspruchsvoller, da der stereotaktische Rahmen möglicherweise nicht die gewünschte Flugbahn zulässt. Frame-basierte Stereotaxie kann auch eine halbsitzende Position des Patienten erfordern und ein erhöhtes Risiko für venöse Luftembolien und ihre bekannten Komplikationen bergen. 5 Bei rein intrinsischen anterioren Hirnstammläsionen wäre eine Rongeur-basierte stereotaktische Biopsie die günstigere Technik, da sie aufgrund einer kleineren Biopsienadel zu weniger Gewebetraumata führt. Eine Rongeur-basierte stereotaktische Biopsie führt jedoch auch zu einem geringeren Probenvolumen. Läsionen wie die in diesem Fall können mit diesem Ansatz anatomisch nicht erreicht werden, da Rongeur-basierte stereotaktische Biopsien einen supratentorialen Eintrittspunkt 4 cm seitlich zur Mittellinie auf der Ebene der koronalen Naht erfordern. Folglich fuhren wir mit einer Nadelbiopsie fort.

Kritische Orientierungspunkte, die bei Blutungskomplikationen vermieden werden sollten, sind die Querhöhle, die Arteria vertebralis und die Arteria cerebellaris inferior posteriore. Wir wählten daher einen Einstiegspunkt weit unterhalb der Sinusquerhöhle und weit oberhalb der Arteria vertebralis. Die Biopsiebahn sollte vermeiden, den Hirnstamm (zu weit vorne) oder den Ventrikel und den Plexus choroidalis (stark vaskularisiert und erhöhtes Blutungsrisiko) zu passieren. Das Eindringen in den Ventrikel kann auch dazu führen, dass nur Liquor erhalten wird, da kein "Sog" an das Parenchym über die selbstschneidende Nadel angelegt werden kann.

Proben aus der Grenzzone können später die Flugbahn als präzise erweisen und die Diagnose eines lebenswichtigen Tumors z.B. bei hochgradigem Gliom ermöglichen. 6 Proben aus dem Läsionskern können auf eine Nekrose oder die Notwendigkeit hinweisen, mehr Proben des lebenswichtigen Tumors zu erhalten. Eine lebenswichtige Tumorprobe ist für die Etablierung der molekularen Diagnostik unerlässlich, um eine zielgerichtete Therapie zu ermöglichen. 7

Biopsieproben werden unter einem Fluoreszenzlichtmikroskop untersucht, um festzustellen, ob die Proben aus dem pathologischen Gewebe stammen. Fluoreszierende Proben ähneln Regionen einer gestörten Blut-Hirn-Schranke und beweisen, dass die Läsion während der Biopsie wirklich ins Visier genommen wurde. 8 Wenn keine der Läsionen fluoresziert, könnte in derselben Operation leicht eine weitere Biopsiebahn hinzugefügt werden.

Die histologische Probenahme bei diesem Patienten schloss ein Lymphom aus und bewies eine nicht-infektiöse Rhombenzephalitis. Die Behandlung dieser Krankheit umfasste eine hochdosierte Kortison-Boost-Therapie, die zu einer Linderung der Symptome und einer Verbesserung der MRT-Befunde führte. Der Patient entwickelte jedoch später einen Rückfall der Krankheit, der sich als refraktär gegenüber einer anderen Kortisontherapie erwies. Die Behandlung wurde daher auf Plasmapherese umgestellt. 9

BRAINLAB-Navigationssystem, VarioGuide-Biopsiesystem und Seitenschneidbiopsienadel wurden bei diesem Verfahren verwendet. Die präoperative Trajektorienplanung erfolgte mit der brainlab iplan net Software.

Keine finanziellen Angaben für einen der Autoren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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