Gastrectomia vertical laparoscópica

CAPÍTULO 1

Meu nome é Ozanan Meireles, e eu sou um bariátrico, minimamente invasivo e cirurgião do intestino anterior no Hospital Geral de Massachusetts. Sou professor assistente na Escola de Medicina de Harvard e o caso que vamos fazer hoje é um- O procedimento bariátrico mais realizado no mundo agora, que é a gastrectomia vertical laparoscópica. Na verdade, o nome é gastrectomia vertical parcial laparoscópica. Dizemos manga porque o conduto gástrico que é criado parece uma manga, Mas não estamos colocando nenhum corpo estranho neste procedimento. Portanto, o procedimento leva cerca de uma hora e é realizado de uma forma em que separar o estômago de seus ligamentos adjacentes, ambos liberando a curvatura maior e o fundo, expondo a cruz esquerda, identificando a junção gastroesofágica. E então, uma vez que a dissecção é realizada, Estaremos adaptando o tubo gástrico ser do mesmo calibre do esôfago, que - alguns cirurgiões preferem usar bougies, outros preferem usar escopos gástricos. Na minha experiência pessoal, ter um conduto gástrico do mesmo calibre como a junção gastroesofágica previne reflexo pós-operatório, disfagia e reganho de peso. Estou antecipando que este caso está indo para ser o mais padrão possível e é isso.

CAPÍTULO 2

Então faca. Xiphoid. Lembra quando estávamos falando sobre o xifóide outro dia? Você sentiu que um- Sim, então sinta este aqui. Então, na verdade, não... Não deveria - não está na ponta do xifóide, é por- você sabe, o ângulo. Sim, pela confluência, bem aqui. Okey. Incisão. Obrigado. Tudo bem, então vamos ter o- Vamos ligar o gás. Já entendi. É fantástico, ok. Perfeito. Você apenas estabilizaria a porta para mim assim? Obrigado. Sim, então este caso está sendo feito na posição francesa, na verdade. Essa é a minha maneira preferida de fazer a cirurgia do intestino anterior porque o cirurgião vai estar mirando no Nosso alvo estará aqui em um hiato. Chute para fora, divida as pernas, ou posição francesa, mas é apenas uma maneira diferente de fazer laparoscopia avançada do intestino anterior. Agora segure isso para mim, por favor. Faca. Tudo bem, então espere aqui. Faca. Tudo bem, então, o falciforme é um pouco grande aqui, então nós vamos... Veja, bem aqui.

Então, estamos fazendo uma biópsia hepática agora. Eu acho. Sim, você entendeu. Simpático. Adorável.

Faca, por favor. Então, a razão pela qual eu vou três vezes- Eu não acho que eu nunca te disse Mas os músculos aqui, eles colapsam com muita facilidade. Falando como, por exemplo, como eu já perdi meu- É isso, aí está. Muito melhor. E então você os coloca em uma dieta do tipo? Cerca de 2 semanas com baixa caloria, alto teor de proteína... A ideia é porque o- Sim, então o primeiro órgão a diminuir de tamanho quando você começa a perder peso é na verdade o fígado porque quase como - sim, cerca de metade do O peso do fígado é o armazenamento de glicogênio. Sim. Então, vamos colocar o paciente ao contrário T-burg e as luzes da sala apagadas.

CAPÍTULO 3

Então, o que acontece é, De repente, você está ficando sem glicose, certo? E você precisa gerar glicose, Então, isso passa primeiro pelo armazenamento do fígado. Da mesma forma, se você está ganhando peso, O primeiro órgão a aumentar de tamanho é o fígado. Portanto, este é um paciente de gastrectomia vertical padrão.

Podemos ver a anatomia aqui. Essa é a curvatura menor, aqui. Essa é a maior curvatura, aqui. E é aí que vamos nos deitar. Nós vamos estar mentindo o ligamento gastrocólico a partir daqui, Vou percorrer todo o caminho onde então vamos derrubar o ligamento gastroesplênico com os vasos gástricos curtos. E então, finalmente, então o ângulo Dele, que está lá, para liberar todo o estômago. Então vamos dissecar, lembre-se- a almofada de gordura de Belsey para expor a junção gastroesofágica. De interesse, este é o- onde está o piloro, e é aí que começa o antro, Então, tudo daqui para lá é o antro vamos tentar preservar, então...

Começamos a ir contralateral da incisura angular. Perfeito. Tudo bem, então levante-o um pouco mais. Então isso é omento. E este é o ligamento gastrocólico. Vamos ver, você tem um bom ângulo aí? Você quer que a mesa abaixe um pouco? Posso baixar a mesa, um pouco? Do outro lado, do outro jeito, voltados para a curvatura, voltado para o estômago. Sim, aí está. Perfeito. Isso é bom ou você gostaria de mais? Abra mais. Isso é bom ali. Empurre-o - agora abra bem e empurre-o para dentro. Aí está. Então eu gosto dessa técnica para entrar no saco menor, porque o que estamos fazendo é estamos puxando o ligamento gastrocólico para cima no estômago, e ao fazermos isso, sem realmente romper nosso corte aqui- veja que isso já está aberto, poderia potencialmente entrar, mas prefiro continuar. Empurre-o para dentro. Aí está. Então fazemos dissecação cranial e caudalmente, e economiza muito tempo. É claro você tem o luxo do estômago saindo, então você pode ir bem perto do estômago. Vou alimentar isso para você. Segure mais perto do estômago. Aí está. Perto. Ok, vamos ver se podemos ir mais um. Levante-o em sua mão. Mão esquerda. Okey. Lâmina ativa voltada para dentro. Não, não, você tem um navio certo- Aí está. Pegue outro. Então, deixe-me realmente regrar. Soltar. Faça-me um favor, apenas- Vê essa pequena área vermelha fina aqui? Basta dar uma pequena mordida no harmônico lá. Se eu tenho um bom ângulo ou não. Vamos ver aqui. Sim. Você entendeu. Feche-o. Perfeito. Ok, bom. Então traga isso à tona. Então vamos dar mais uma mordida, mas vamos nos afastar do estômago. Abra mais. Afaste-se do estômago ao fazer isso. Ok, tudo bem. Então é isso - só mais uma mordida aqui, longe do estômago. Perto do meu instrumento. Aí está. Agora levante-o e longe do estômago enquanto você o puxa. Rápido. Ok, bom. Tudo bem, perfeito. Então, agora, vamos para o proximal. Fechar- veja que o navio está prestes a sangrar ali mesmo. Ok, bom. Bom, ok. Levante-o enquanto faz isso. Ok, então o que vai acontecer é- segure isso, e você e eu somos Vou trazer nosso alvo para cá, para que você possa ter um ângulo melhor para o nosso harmônico. Levante-o. Aí está. Ok, então o que aconteceu é porque- Então vamos fazer isso. Vamos movê-lo para a esquerda. Aí está. Rápido. E o mais rápido que você passar por esta parte e colocá-lo no melhor ângulo para a cirurgia, você para de sofrer. Não sofrendo, lutando. Sim, então vamos fazer isso. Sim. Vamos reposicionar o afastador de fígado se você precisar, Mas você vai sair disso em breve. Então... Deixe-me ver uma coisa aqui. Então, o que vai acontecer é esse será o ângulo que estaremos operando, então parece muito bom para mim daqui. Então, se precisarmos mover a estrutura mais para lá, nós fazemos isso, Mas não há necessidade de reposicionar isso agora. Rápido. Se for transparente, vá rápido. Agora, diminua a velocidade. Veja, está ficando muito melhor, não é? Você vê, para uma laparoscopia, você nunca pode ter cem por cento posicionamento perfeito da porta para todas as etapas da operação, então você apenas economiza para os mais críticos. Pegue este navio primeiro. Na verdade, bem ali, Essa é a decolagem do gastroepiplóico esquerdo. Não a decolagem, mas quando começa você vai até o fim aqui para a operação gás-câncer. Isso vai ser ressecado por toda a comprimento. Ok, agora continue puxando mais com a mão esquerda. Esse é o ângulo Dele, bem ali. Na verdade, o ligamento gastrofrênico, que faz o ângulo Dele. Vou verificar em um minuto agora. Apenas continue, já que estamos progredindo. Puxe mais com a mão esquerda. Deixe-me pedir-lhe para segurar, bem aqui. Então, vamos abrir essa camada de peritônio aqui. Pequena mordida. Rápido. Simpático. Empurre-o para dentro. Você vai sentir isso. Lá vai você, E você vai estar tracionando com a mão esquerda. Aí está. Você estará atraindo muito. Então espere aqui. Então, levante-o um pouco. Então, esses são os frênicos aqui. Sejamos cuidadosos. Então, uma vez que você engatar sua lâmina, bem aqui entre o estômago para a esquerda, levante-o e obtenha tudo isso em uma única mordida. Não, não. Não entenda os frênicos. Empurre-o para dentro. Ok, levante-o, rápido. Bom, bom. Cuidadoso. Cuidadoso. Cuidadoso. Então, vamos dar uma mordida aqui. Deixe-me apenas... Rápido. Tudo bem, está parecendo melhor aqui, Então segure isso. Na verdade, mais posteriormente. Segure aqui. Segure esse 0-G bem ali. Vamos apenas fazer isso... Se eu pudesse - o estômago primeiro. Solte por um segundo. Okey Então segure isso. Puxe para a esquerda. Segure aqui. Puxe mais para a esquerda. Lá vamos nós, Então, o que vamos fazer é meio que focar isso nisso. Aí está. Rápido. Simpático. Bom, ok. Cuidado, bom. Feche o estômago ali. E essa parte vai ficar, então- um pouco longe do estômago. Ok, bom. Morder. Empurre todo o caminho ao lado do meu instrumento. Veja se você consegue uma mordida melhor, então eu quero que você vá até o fim. Eu quero que você sinta o crus, bem aqui. Há um linfonodo bem ali - dê uma mordida. Não, veja o que está sangrando agora? Vamos dar uma grande mordida, bem ali. Isso não é nada. Portanto, nosso objetivo é ver a decussação dos cruses, aqui. Então, o que eu quero que você faça é Eu quero que você pegue sua lâmina aqui entre o que eu vou estar segurando os gânglios linfáticos. Empurre até o fim. À direita, você estará longe do estômago. Esta parte pode ficar. Aí está. Você está de acordo? Sim. Perfeito, ok. Esse é o crus. Então, estamos praticamente prontos. Você se importa se eu pegar o Belsey? Não. Ok, perfeito. Está bem.

Então, o que estou dissecando agora é o- o que chamamos de almofada de gordura de Belsey. Em seguida, exponha a junção gastroesofágica, então eles vão me mostrar qual é o calibre gastroesofágico, para que eu possa realmente calibrar a manga- o conduto gástrico. Veja aqui. Tudo bem, Julie, isso não é nada. Está bem Vamos dar uma olhada. Tudo bem, para que possamos ver o esôfago. Deixe-me ver Você pode realmente ver o ligamento frenoesofágico. Entre com a câmera. Câmera levantada. À esquerda, um pouco. Então, o que eu quero que você faça é Pegue essa gordura para mim. Okey. Câmera um pouco levantada. É aí que os frênicos - deixam ir. Ok, está bem ali na parte inferior. Okey. Veja aqui. Mostre-me o- Ele está meio que sangrando um pouco. Vê lá? Posso ter um clipe de metal, por favor? Então, se você nunca- pensar que uma artéria frênica pode sangrar, você tem que fazer alguma coisa. Okey. Porque esse é o primeiro ramo da aorta intra-abdominal, E é muita pressão ali. É meio que - é compartilhar, na verdade, O fornecimento do o cautério, e por isso precisamos derrubar isso. Portanto, mantenha a tração para a direita. Espere, deixe-me aqui. Puxe mais. Tração de distância. Puxe, puxe. Ok, perfeito. Então, vamos ver aqui. Ok, lá vamos nós. Esse é o ligamento frenoesofágico. Então agora vemos o ligamento frenoesofágico ali. Sabemos que este é o esôfago. Vamos dar uma olhada nos frênicos, onde coloquei os clipes nele. Na verdade, segure isso. Aquele? Sim. Eu ia transeccionar isso, caso contrário, torna-se necrose gordurosa. Ok, puxe um pouco mais. Então, acho que estamos prontos para grampear. Vamos dar uma olhada na dissecação - até onde você chegou. Vamos até aqui. Parece muito bom, ok.

Tudo bem, então vamos abandonar esse escopo, certo? E Julie pegue um Ray-Tec limpo, por favor. Certo. E um grampeador. Segure isso, obrigado. Câmera levantada. Parece bom ali. Parece bom aqui também. Está bem. Portanto, o primeiro fogo é paralelo à incisura angular, então é por isso que escolhi esse ponto. Ok, Julia, pronta para você. Perfeito, sim. Deixe-me ver a luz. Perfeito. Excelente. Tudo bem, você pode ir em frente e estacionar a luneta lá, e volte. E então o que estou fazendo agora- Estou mirando meu grampeamento em direção para a junção gastroesofágica ali mesmo. Bela vista aqui. Julia, você pode apreciar a diferença nas fibras? E você se lembra como quando estamos fazendo o POEMA, falamos sobre os navios? Esses são os vasos que estamos vendo. Oh, tudo bem. Vê isso? Sim. É incrível. Você vê o padrão deles, eles são mais longitudinais aqui - enquanto no estômago, eles mudam lá. Tudo bem, grampeador. Então, vamos segurar aqui embaixo. Você vai passar por baixo do seu... O estômago não é tão grande quanto puxar isso. Você é bom, então empurre-o. Você vai puxá-lo para a direita. Alise o grampeador. Então fique plano. Ok, você está puxando, certo? Portanto, deslize o grampeador um pouco para a esquerda. Empurre-o para dentro. Deslize um pouco para a direita- como um milímetro à direita. Basta girar um pouco para a direita. Perfeito. Vamos ver aqui, empurre-o. Comece a fechar, muito lentamente. Bom? Não, na verdade, eu quero que você- vai ser 2 mm para a direita. Então... Okey? Sim. Vamos ver. Comece a fechar. Sim. Perfeito. Está bem. Só um segundo, sim. Bonito. Outro grampo: 6 está bom. Veja, o ângulo faz a diferença. Se você realmente tivesse inclinado um pouco, o que vai acontecer é que você será- começar a ficar mais largo. Empurre-o para dentro. Sim, eu gosto disso. Empurre-o para dentro. Vamos ver. Feche parcialmente ali mesmo. Pare, só por um segundo. Então abaixe seu grampeador um pouco, então eu posso pegar isso. Ok, bom. Termine de fechá-lo. Perfeito. Você pode ir mais rápido- o tecido é mais fino, então... Espere, espere. Aí está. Perfeito. Está bem. Vamos pegar uma garra suave lá. Parece lindo. Segure isso. Perfeito, ok. Saco Endo Catch.

Tão baixo que- coloque-o de frente para nós, para que eu possa agarrá-lo. Bem, você tem que fazer isso nos encarar. Tudo bem, comece a fechá-lo. Desacelere um pouco. Está bem. Perfeito. Está bem. Deixe-me ver o espécime. Kelly. Está bem. Você também não vai gostar disso. Perfeito.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então vou fazer a endoscopia agora. Se vocês puderem segurar o tubo ET, por favor. Tudo bem, então vamos começar a insuflar. Estou recuando. Antrum. Incisura parece ótimo. Tubo reto. Nossa linha Z aqui parece boa. Perfeito.

Vou precisar de alguns pontos aqui. Então afaste-o. Traga-o para a câmera. Perfeito. Aí está. Um bem ali. Simpático. Continue segurando. Mais uma, Julie. Vamos colocar um bem ali. No meio. Aí está. Bom, e então um aqui. Parece bom. Parece bom. Parece bom. Vamos olhar para trás, aqui. Vamos colocar um adjacente a ele. Para o ponto vermelho, bem ali. Isso é bom. Perfeito. Tudo bem, bom. Tudo bem, terminamos. Eu sugei a maior parte do fluido. Perfeito, ok. Tudo bem, terminamos com o caso. Vocês podem ir em frente e nivele o paciente, por favor. Certo.

4-0 para nós, por favor. Okey.

CAPÍTULO 5

Esse foi o fim do caso. Essa foi uma gastrectomia vertical parcial padrão, que também é chamada de gastrectomia vertical. Não havia hérnia de hiato. Não houve aderências. Não houve cirurgias prévias. Então correu como esperado. Normalmente, esses casos levam menos de uma hora, como este. Sempre fazemos uma endoscopia intraoperatória para Olhe dentro do novo lúmen, como ele se parece. Deve parecer reto. O antro é preservado. Sem estreitamento da incisura. O tubo é do mesmo calibre que o esôfago, E é isso que vamos a partir deste caso. Assim foi- Não poderia ser mais simples, este.