Gastrectomia a manica laparoscopica

CAPITOLO 1

Mi chiamo Ozanan Meireles, e sono una bariatrica, minimamente invasiva e chirurgo dell'intestino anteriore presso il Ospedale Generale del Massachusetts. Sono professore assistente presso Scuola di Medicina di Harvard E il caso che faremo oggi è un- La procedura bariatrica più eseguita nel mondo attuale, che è la gastrectomia a manica laparoscopica. In realtà, il nome è gastrectomia verticale parziale laparoscopica. Diciamo sleeve perché il condotto gastrico Quello che è creato sembra una copertina, Ma non metteremo alcun corpo estraneo in questa procedura. Quindi, la procedura dura circa un'ora e viene eseguito in modo in cui noi separare lo stomaco dai legamenti adiacenti, entrambi liberati la curvatura maggiore e il fondo di sangue, Smascherando la Crus di Sinistra, Identificazione della giunzione gastroesofagea. E poi, una volta eseguita quella dissezione, Adatteremo il condotto gastrico per essere dello stesso calibro dell'esofago, che - alcuni chirurghi preferiscono usare i chirurghi di lusso, altri preferiscono utilizzare endoscopi gastrici. Per esperienza personale, avere un condotto gastrico dello stesso calibro poiché la giunzione gastroesofagea impedisce entrambe le operazioni riflesso post-operatorio, disfagia e ritorno di peso. Prevedo che questo caso andrà avanti Essere il più standard possibile e basta.

CAPITOLO 2

Quindi coltello. Xifoide. Ricordi quando parlavamo dello xifoide l'altro giorno? Hai sentito quello- Sì, quindi senti questo qui. Quindi in realtà non... Non dovrebbe - non è alla punta dello xifoide, È per- sai, l'angolazione. Sì, vicino alla confluenza, proprio qui. Ok. Incisione. Grazie. Va bene, allora facciamo il- Accendiamo il gas. Già preso. È fantastico, ok. Perfetto. Stabilizzeresti la porta così per me? Grazie. Sì, quindi questo caso sta venendo concluso in posizione francese, in realtà. È il mio modo preferito di fare un intervento al prosciumo anteriore Perché il chirurgo punterà verso il- Il nostro obiettivo sarà proprio qui in pausa. Calcia, apri le gambe, o posizione francese, Ma è semplicemente un modo diverso di fare Laparoscopia avanzata dell'intestino anteriore. Ora tienilo per me, per favore. Coltello. Va bene, allora aspetta qui. Coltello. Va bene, allora, il falciforme è un po' grande qui, Quindi andiamo... Vedi, proprio qui.

Stiamo facendo una biopsia epatica adesso. Credo. Sì, hai capito. Bello. Bellissimo.

Coltello, per favore. Quindi il motivo per cui ci vado tre volte- Non credo di avertelo mai detto, Ma i muscoli qui collassano molto facilmente. Parlando di tipo, ad esempio, come ho già perso il mio- Ecco fatto. Molto meglio. E quindi li metti a dieta tipo? Circa 2 settimane con un po' calorico e ricco di proteine... L'idea è perché il- Sì, quindi il primissimo organo a diminuire di dimensioni Quando inizi a perdere peso è in realtà il fegato Perché quasi come - sì, circa la metà del Il peso del fegato è costituito dall'accumulo di glicogeno. Sì. Quindi mettiamo il paziente in T-burg al contrario e luci della stanza spente.

CAPITOLO 3

Quindi quello che succede è, Perché improvvisamente stai finendo il glucosio, giusto? E devi generare glucosio, Quindi prima passa attraverso la conservazione del fegato. Allo stesso modo, se stai aumentando di peso, Il primissimo organo che aumenta di dimensione è il fegato. Quindi questo è un paziente con gastrectomia in manica standard.

Qui possiamo vedere l'anatomia. Questa è la curvatura minore, qui. Questa è la curvatura maggiore, qui. Ed è lì che faremo la lisia. Stiamo per lisare il Legamento gastrocolico a partire da qui, andrò fino in fondo, dove poi dobbiamo abbattere il legamento gastrosplenico con i corti vasi gastrici. E infine, poi l'angolo del suo, che è lì, per liberare tutto lo stomaco. Poi dovremo dissezionare, ricordate— il cuscinetto adiposo di Belsey per esporre la giunzione gastroesofagea. Curiosamente, questo è il- dove si trova il piloro, Ed è qui che inizia l'antrum, Quindi tutto da qui laggiù è l'antrum Cercheremo di preservare, quindi...

Iniziamo a andare controlaterali dell'incisura angulare. Perfetto. Bene, quindi sollevalo ancora un po'. Quindi questo è un omento. E questo è un legamento gastrocorico. Vediamo, hai un buon angolino? Vuoi che il tavolo abbassi un po'? Posso abbassare un po' il tavolo? Dall'altra parte, dall'altra parte, rivolto verso la curvatura, rivolto verso lo stomaco. Sì, ecco fatto. Perfetto. Va bene così, o ne vorresti di più? Apri di più. Ecco bene. Spingilo - ora aprilo bene e spingilo dentro. Ecco. Quindi mi piace questa tecnica per entrare nel sacco minore, Perché quello che stiamo facendo è stiamo tirando verso l'alto il legamento gastrocolico nello stomaco, E mentre facciamo questo, senza davvero sfondare il nostro taglio proprio qui- vedi, questo è già aperto, potrebbe potenzialmente entrare, ma preferisco continuare. Spingilo dentro. Ecco. Quindi facciamo la dissezione sia cranicalmente che caudalmente, E ti fa risparmiare molto tempo. Certo Hai il lusso che lo stomaco esca, Quindi puoi andare abbastanza vicino allo stomaco? Te lo darò da mangiare. Tieni più vicino allo stomaco. Ecco. Più vicino. Ok, vediamo se riusciamo a fare un'altra cosa. Sollevalo in mano. Mano sinistra. Ok. Lama attiva rivolta verso l'interno. No, no, hai un recipiente proprio - Ecco. Prendine un altro. Quindi lasciate che riprenda davvero. Lascia andare. Fammi un favore, solo- Vedi questa sottile zona rossa qui? Basta un piccolo morso dell'armonico lì. Se ho un buon angolo o no. Vediamo un po'. Sì. Ricevuto. Chiudila. Perfetto. Ok, bene. Quindi tiralo fuori. Quindi facciamo un altro morso, Ma allontaniamoci dallo stomaco. Apri di più. Allontanati dallo stomaco mentre lo fai. Ok, va bene così. Ecco tutto: solo un altro morso, lontano dallo stomaco. Vicino al mio strumento. Ecco. Ora sollevalo e lontano dallo stomaco mentre lo tiri. Veloce. Ok, bene. Va bene, perfetto. Quindi ora, andiamo sul prossimale. Close- Vedi, il vaso sta per sanguinare proprio lì. Ok, bene. Bene, ok. Sollevalo mentre lo fai. Ok, quindi quello che succederà è- tieni questo, e tu ed io siamo porteremo il nostro bersaglio qui, Così puoi avere un angolo migliore per il nostro armonico. Sollevalo. Ecco. Ok, quindi quello che è successo è perché- Allora facciamolo. Spostiamolo a sinistra. Ecco. Veloce. E il più veloce che si passa in questa parte e portala all'angolazione migliore per l'intervento, Smetti di soffrire. Non soffrire, lottare. Sì, allora facciamolo. Sì. Stiamo per riposizionare il Retrattore per fegato se serve, Ma presto uscirai da questa situazione. Così... Fammi vedere una cosa qui. Quindi, quello che succederà è Questo sarà l'angolo che opereremo, Quindi da qui per me sembra abbastanza buono. Quindi, se dobbiamo spostare la struttura più laggiù, Lo facciamo, Ma non c'è bisogno di riposizionare questo adesso. Veloce. Se è trasparente, vai veloce. Ora, rallenta. Vedi, sta migliorando molto, vero? Vedi, per una laparoscopia, Non puoi mai avere tipo il cento per cento Posizionamento perfetto delle porte per tutte le fasi dell'operazione, Quindi risparmi per quelle più critiche. Prendi prima questa nave. In realtà, proprio lì, Questa è la scena del gastroepiploico sinistro. Non il decollo, Ma quando inizia vai fino in fondo Qui per l'operazione al cancro del gas. Sarà resezionato per tutto- lunghezza. Ok, ora continua a tirare di più con la mano sinistra. Quello è l'angolo del suo, proprio lì. In realtà, il legamento gastrofrenico, il che rende l'angolo di Suo. Vado a controllare tra un minuto- adesso. Continua così, visto che stiamo facendo progressi. Tira di più con la mano sinistra. Lascia che ti chieda di aspettare, proprio qui. Quindi, apriamo questo strato di peritoneo qui. Piccolo morso. Veloce. Bello. Spingilo dentro. Lo sentirai. Ecco E dovrai trarre con la mano sinistra. Ecco. Avrai molta trazione. Quindi aspetta qui. Quindi sollevalo un po'. Quindi questi sono i frenici qui. Stiamo attenti. Quindi, una volta che ingaggi la lama, Proprio qui, tra lo stomaco a sinistra, Sollevalo e prendi tutto in un solo boccone. No, no. Non prendere la frenica. Spingilo dentro. Ok, sollevalo, in fretta. Bene, bene. Attento. Attento. Attento. Quindi facciamo un boccone qui. Lascia che sia... Veloce. Va bene, qui sembra migliore, Quindi tieni questo. In realtà, più posteriormente. Fermati qui. Fermati lì lo 0-G. Facciamolo semplicemente... Se potessi - prima lo stomaco. Lascia andare per un attimo. Ok Quindi tieni questo. Tira a sinistra. Fermati qui. Tira di più a sinistra. Ecco fatto Quindi quello che faremo è Concentrati su questo. Ecco. Veloce. Bello. Bene, ok. Attento, bene. Chiudi lo stomaco lì. E quella parte resterà, quindi- Un po' lontano dallo stomaco. Ok, bene. Morde. Spingi fino in fondo, accanto al mio strumento. Vedi se riesci a prendere un morso migliore, quindi voglio che tu spinga fino in fondo. Voglio che tu senta il crus, proprio qui. C'è un linfonodo proprio lì - prendi un morso. No, vedi cosa sta sanguinando adesso? Facciamo un bel morso, proprio lì. Non è niente. Quindi il nostro obiettivo è vedere la decaduta delle crociate, qui. Quindi quello che voglio che tu faccia è Voglio che prendi la tua lama proprio qui, tra ciò che sto per tenere in mano, I linfonodi. Spingi fino in fondo. A destra, sarai lontano dallo stomaco. Questa parte potrebbe restare. Ecco. Ti va bene? Sì. Perfetto, ok. Questi sono i crus. Quindi abbiamo praticamente finito. Ti dispiace se prendo i Belsey? No. Ok, perfetto. Va bene.

Quindi quello che sto analizzando ora è il- quello che chiamiamo il fat pad dei Belsey. Poi esponi la giunzione gastroesofagea, Quindi mi mostreranno qual è il calibro gastroesofageo, così posso davvero calibrare la custodia- Il condotto gastrico. Guarda qui. Va bene, Julie, non è niente. Va bene Diamo un'occhiata. Bene, quindi possiamo vedere l'esofago. Fammi vedere Si può effettivamente vedere il legamento freneesofageo. Entra con la telecamera. Telecamera attiva. Un po' a sinistra. Quindi quello che voglio che tu faccia è Prendi questo grasso per me. Ok. Alza un po' la telecamera. È lì che i frenici - lasciano andare. Ok, è proprio lì in fondo. Ok. Guarda qui. Fammi vedere il- Sta un po' sanguinando. Vedi lì? Posso avere una clip di metallo, per favore? Quindi se mai- penso che un'arteria frenica possa sanguinare, Devi fare qualcosa. Ok. Perché è il primo ramo dell'aorta intra-addominale, E lì c'è molta pressione. È un po'- è condivisione, in realtà, la fornitura del- Il cauterio, quindi dobbiamo togliere questo. Quindi, mantieni la trazione a destra. Aspetta, lascia che sia- proprio qui. Tira di più. Trazione via. Tira, tira. Ok, perfetto. Vediamo qui. Ok, ecco fatto. È il legamento frenoesofageo. Ora vediamo il legamento freneesofageo laggiù. Sappiamo che questo è l'esofago. Diamo un'occhiata alle freniche, dove metto le clip sopra. In realtà, tieni questo. Quello? Sì. Stavo per tranziare questo, altrimenti diventa necrosi grassa. Ok, tira ancora un po'. Quindi, penso che siamo pronti per la graffetta. Diamo un'occhiata alla dissezione: fino a che punto sei arrivato. Andiamo fin qui. Sembra abbastanza buono, ok.

Va bene, allora lasciamo perdere questo mirino, ok? E Julie, prendi un Ray-Tec pulito, per favore. Certo. E una cucitrice. Tieni questo, grazie. Telecamera attiva. Lì sembra una bella cosa. Anche qui sembra a posto. Va bene. Quindi il primo fuoco è parallelo all'incisura angularis, Ecco perché ho scelto quel punto. Ok, Julia, pronta per te. Perfetto, sì. Fammi vedere la luce. Perfetto. Eccellente. Va bene, puoi parcheggiare lì il mirino, e torna indietro. E poi quello che sto facendo ora- Sto puntando la mia graffetta verso Proprio lì alla giunzione gastroesofagea. Bel panorama qui. Julia, riesci a capire la differenza tra le fibre? E ti ricordi, tipo quando stavamo facendo il POEM, Parliamo delle imbarcazioni? Questi sono i vasi che stiamo vedendo. Oh, okay. Vedi? Sì. È fantastico. Vedi il loro modello, Qui sono più longitudinali - mentre nello stomaco, Lì cambiano. Va bene, cucitrice. Quindi terremo sotto qui. Entrerai sotto il tuo... Lo stomaco non è grande come- Tira questo. Sei bravo, quindi spingilo dentro. Lo tirerai a destra. Appiattisci la cucitrice. Quindi fallo piatto. Ok, stai tirando, vero? Quindi sposta un po' la cucitrice verso sinistra. Spingilo dentro. Scivola un po' a destra- Tipo un millimetro a destra. Basta ruotare un po' a destra. Perfetto. Vediamo, spingilo dentro. Inizia a chiudere, molto lentamente. Buono? No, in realtà voglio che tu- Sarà 2 mm a destra. Così... Ok? Sì. Vediamo. Inizia a chiudere. Sì. Perfetto. Va bene. Un attimo, sì. Bellissimo. Un altro punto di riferimento: 6 va bene. Vedi, l'angolazione fa la differenza. Se ti fossi davvero inclinato un po', Quello che succederà è che tu sarai- Inizia ad allargarti. Spingilo dentro. Sì, mi piace. Spingilo dentro. Vediamo. Parzialmente vicina proprio lì. Fermati, solo per un secondo. Quindi abbassa un po' la cucitrice, così posso prendere questo. Ok, bene. Finisci di chiuderlo. Perfetto. Puoi andare più veloce- Il tessuto è più sottile, quindi... Aspetta, aspetta. Ecco. Perfetto. Va bene. Facciamo una presa liscia. È bellissimo. Tieni questo. Perfetto, ok. Endo Catch bag.

Quindi più in basso che- mettilo rivolto verso di noi, così posso prenderlo. Beh, devi farci fare questa faccia. Va bene, inizia a chiuderlo. Rallenta un po'. Va bene. Perfetto. Va bene. Fammi vedere l'esemplare. Kelly. Va bene. Neanche questo ti piacerà. Perfetto.

CAPITOLO 4

Va bene, allora farò subito l'endoscopia. Se potete tenere il tubo ET, per favore. Bene, allora inizieremo a insuflare. Mi sto tirando indietro. Antrum. Incisura sembra ottima. Tubo dritto. La nostra linea Z qui sembra buona. Perfetto.

Mi serviranno alcuni posti qui. Quindi tiralo via. Portalo verso la telecamera. Perfetto. Ecco. Uno proprio lì. Bello. Continua a tenerlo. Ancora una, Julie. Mettione proprio lì. In mezzo. Ecco. Bene, e poi uno proprio qui. Sembra buono. Sembra buono. Sembra buono. Andiamo a dare un'occhiata dietro, qui. Mettione semplicemente uno accanto. Fino al punto rosso, proprio lì. Va bene. Perfetto. Va bene, perfetto. Va bene, abbiamo finito. Ho aspirato la maggior parte del liquido. Perfetto, ok. Va bene, abbiamo chiuso con il caso. Potete andare avanti e Livellato il paziente, per favore. Certo.

4-0 per noi, per favore. Ok.

CAPITOLO 5

Quella fu la fine del caso. Quella era una gastrectomia verticale parziale standard, che è anche chiamata gastrectomia in manica. Non c'era ernia iatale. Non c'erano aderenze. Non ci sono stati interventi chirurgici precedenti. Così è andata come previsto. Normalmente quei casi durano meno di un'ora, come questo. Facciamo sempre un'endoscopia intraoperatoria per Guarda dentro il nuovo Lumen, com'è. Dovrebbe sembrare dritto. Il cerco viene conservato. Nessun restringimento dell'incisura. Il tubo è dello stesso calibro dell'esofago, E questo è il punto in cui partiamo da questo caso. Quindi è stato- Non potrebbe essere più semplice, questa.