Gastrectomie en manchon laparoscopique

CHAPITRE 1

Je m’appelle Ozanan Meireles, et je suis bariatrique, peu invasif et chirurgien de l’intestin antérieur à l' Hôpital général du Massachusetts. Je suis professeur assistant à École de médecine de Harvard Et l’affaire que nous allons faire aujourd’hui est un... L’intervention bariatrique la plus pratiquée dans le monde en ce moment, qui est une sleeve gastrectomie laparoscopique. En fait, le nom est Gastrectomie verticale partielle partielle par laparoscopie. On dit manchon parce que le conduit gastrique qui est créé ressemble à une manche, Mais nous ne mettons aucun corps étranger dans cette procédure. Ainsi, la procédure prend environ une heure et est exécuté de manière à ce que nous séparer l’estomac de ses ligaments adjacents, les deux libérant la plus grande courbure et le fond d’œil, exposer les crus de gauche, l’identification de la jonction gastro-œsophagienne. Et puis, une fois que cette dissection est effectuée, Nous allons adapter le conduit gastrique être du même calibre que l’œsophage, ce qui - certains chirurgiens préfèrent utiliser des bougies, D’autres préfèrent utiliser des endoscopes gastriques. D’après mon expérience personnelle, avoir un conduit gastrique du même calibre comme la jonction gastro-œsophagienne empêche à la fois réflexe post-opératoire, dysphagie et reprise de poids. Je m’attends à ce que cette affaire se déroule d’être le plus standard possible et c’est tout.

CHAPITRE 2

Alors couteau. Xiphoïde. Vous vous souvenez quand nous parlions du xiphoïde l’autre jour ? Vous avez senti que l’un d’eux... Oui, alors ressentez celui-ci ici. Donc, en fait, il ne... Il ne devrait pas - ce n’est pas à la pointe du xiphoïde, C’est par- vous savez, l’angle. Oui, au bord de la confluence, juste ici. D’accord. Incision. Merci. Très bien, alors prenons le... Allumons le gaz. Je l’ai déjà. C’est fantastique, d’accord. Parfait. Voudriez-vous simplement stabiliser le port pour moi comme ça ? Merci. Oui, donc cette affaire est en train d’être faite en position française en fait. C’est ma façon préférée de faire une chirurgie de l’intestin antérieur parce que le chirurgien va viser à la... Notre objectif va être ici en pause. Donnez un coup de pied, fendez les jambes, ou la position française, Mais c’est juste une façon différente de faire Laparoscopie avancée de l’intestin antérieur. Maintenant, tenez-moi ceci, s’il vous plaît. Couteau. D’accord, alors attendez ici. Couteau. Tout le droit, alors, le falciforme est un peu grand ici, Alors on va y aller... Voyez, juste ici.

Nous faisons donc une biopsie du foie en ce moment. Je pense. Oui, vous l’avez compris. Gentil. Charmant.

Couteau, s’il vous plaît. Donc, la raison pour laquelle j’y vais trois fois... Je ne pense pas vous l’avoir jamais dit, Mais les muscles ici, ils s’effondrent très facilement. En parlant par exemple, comment j’ai déjà perdu mon- Ça y est, voilà. Tellement mieux. Et donc vous les mettez au régime ? Environ 2 semaines sur un régime hypocalorique, riche en protéines... L’idée est que le... Oui, donc le tout premier organe à diminuer de taille Lorsque vous commencez à perdre du poids, c’est en fait le foie parce que presque comme - oui, environ la moitié des Le poids du foie est le stockage du glycogène. oui. Alors mettons le patient en T-burg inversé et les lumières de la pièce éteintes.

CHAPITRE 3

Donc, ce qui se passe, c’est, Comme vous êtes soudainement à court de glucose, n’est-ce pas ? Et vous devez générer du glucose, Cela passe donc d’abord par le stockage du foie. De même, si vous prenez du poids, Le tout premier organe à augmenter de taille est le foie. Il s’agit donc d’un patient ayant subi une gastrectomie standard.

Nous pouvons voir l’anatomie ici. C’est la plus petite courbure, ici. C’est la plus grande courbure, ici. Et c’est là que nous allons nous lamenter. Nous allons lyser le ligament gastrocolique à partir d’ici, va monter jusqu’en haut, où nous allons alors démanteler le ligament gastro-splénique avec les vaisseaux gastriques courts. Et puis enfin, puis l’angle de la sienne, qui est là, pour libérer tout l’estomac. Ensuite, nous allons disséquer, rappelez-vous... le coussinet adipeux de Belsey pour exposer la jonction gastro-œsophagienne. Il est intéressant de noter que c’est le- où est le pylore, Et c’est là que commence l’antre, Donc, tout d’ici là-bas est l’antre Nous allons essayer de préserver, alors...

Nous commençons à aller controlatéral de l’incisura angularis. Parfait. D’accord, alors soulevez-le un peu plus. C’est donc de l’épiploon. Et c’est le ligament gastro-colique. Voyons voir, avez-vous un bon angle là-bas ? Voulez-vous que la table soit un peu baissée ? Puis-je avoir la table baissée, un peu ? L’autre façon, l’autre façon, face à la courbure, face au ventre. Oui, voilà. Parfait. Est-ce bien, ou en veux-tu plus ? Ouvrez plus grand. C’est bien là. Poussez-le - ouvrez maintenant grand et enfoncez-le. Et voilà. J’aime donc cette technique pour entrer dans le petit sac, Parce que ce que nous faisons, c’est nous tirons le ligament gastrocolique vers le haut dans l’estomac, Et ce faisant, sans réellement percer notre coupe ici- voir que c’est déjà ouvert, pourrait potentiellement pénétrer à l’intérieur, mais je préfère continuer. Enfoncez-le. Et voilà. Alors on fait de la dissection à la fois crânienne et caudale, Et cela permet de gagner beaucoup de temps. Bien sûr vous avez le luxe de voir l’estomac sortir, Alors, pouvez-vous aller assez près de l’estomac. Je vais vous le nourrir. Tenez plus près de l’estomac. Et voilà. Rapproche. D’accord, voyons si nous pouvons en faire un de plus. Soulevez-le dans votre main. Main gauche. D’accord. Lame active tournée vers l’intérieur. Non, non, vous avez un navire, n’est-ce pas... Et voilà. Prenez-en un autre. Alors permettez-moi de reprendre. Lâche-le. Faites-moi une faveur, juste... Vous voyez cette mince petite zone rouge ici ? Il suffit d’y prendre une toute petite bouchée de l’harmonique. Si j’ai un bon angle ou pas. Voyons voir ici. Oui. Compris. Fermez-le. Parfait. D’accord, bien. Alors abordez-le. Alors prenons une bouchée de plus, Mais laissons-nous aller à l’estomac. Ouvrez plus grand. Éloignez-vous de l’estomac pendant que vous faites cela. D’accord, c’est très bien. Alors voilà, juste une bouchée de plus ici, loin de l’estomac. Près de mon instrument. Et voilà. Maintenant, soulevez-le et loin de l’estomac lorsque vous le tirez. Rapide. D’accord, bien. D’accord, parfait. Alors maintenant, passons au proximal. Fermer- Vous voyez, le vaisseau est sur le point de saigner juste là. D’accord, bien. Sympa, d’accord. Soulevez-le pendant que vous faites cela. D’accord, donc ce qui va se passer, c’est... tenez ceci, et vous et moi sommes va amener notre cible ici, Ainsi, vous pouvez avoir un meilleur angle pour notre harmonique. Soulevez-le. Et voilà. D’accord, donc ce qui s’est passé, c’est parce que... Alors faisons-le. Déplaçons-le vers la gauche. Et voilà. Rapide. Et le plus vite que vous traversez cette partie et l’amener au meilleur angle pour la chirurgie, Vous cessez de souffrir. Ne pas souffrir, lutter. Oui, alors faisons-le. oui. Nous allons repositionner le écarteur de foie si vous en avez besoin, Mais vous allez vous en sortir très bientôt. Ainsi... Permettez-moi de voir une chose ici. Donc, ce qui va se passer, c’est C’est l’angle que nous allons opérer, Donc ça a l’air plutôt bien pour moi d’ici. Donc, si nous devons déplacer la structure plus loin là-bas, C’est ce que nous faisons, Mais il n’est pas nécessaire de le repositionner pour le moment. Rapide. Si c’est transparent, allez-y vite. Maintenant, ralentissez. Vous voyez, ça s’améliore beaucoup, n’est-ce pas ? Vous voyez, pour une laparoscopie, Vous ne pouvez jamais avoir comme cent pour cent placement parfait des ports pour toutes les étapes de l’opération, Vous n’économisez donc que pour les plus critiques. Procurez-vous d’abord ce récipient. En fait, juste là, C’est le décollage de l’épiploïque gastroépiploïque gauche. Pas le décollage, Mais quand ça commence, vous allez jusqu’au bout ici pour l’opération gaz-cancer. Cela va être réséqué dans son intégralité... longueur. D’accord, maintenant continuez à tirer davantage avec la main gauche. C’est son angle, juste là. En fait, le ligament gastrophrénique, qui fait l’angle du Sien. Je vais m’enregistrer dans une minute tout de suite. Continuez, puisque nous progressons. Tirez davantage avec la main gauche. Permettez-moi de vous demander de tenir, ici. Alors, ouvrons simplement cette couche de péritoine ici. Petite bouchée. Rapide. Gentil. Enfoncez-le. Vous allez le sentir. Et voilà Et vous allez faire traction avec votre main gauche. Et voilà. Vous serez beaucoup en traction. Alors attendez ici. Alors soulevez-le un peu. Voilà donc la phrénique ici. Soyons prudents. Ainsi, une fois que vous engagez votre lame, juste ici entre l’estomac à gauche, Soulevez-le et obtenez tout cela en une seule bouchée. Non, non. Ne prenez pas les phréniques. Enfoncez-le. D’accord, soulevez-le, vite. Sympa, bon. Prudent. Prudent. Prudent. Alors prenons une bouchée ici. Permettez-moi juste... Rapide. D’accord, ça a l’air mieux ici, Alors tenez bon. En fait, plus postérieurement. Attendez ici. Tenez ce 0-G juste là. Faisons-le... Si je le pouvais, l’estomac d’abord. Lâchez prise une seconde. D’accord Alors tenez bon. Tirez vers la gauche. Attendez ici. Tirez plus vers la gauche. Et voilà Donc, ce que nous allons faire, c’est concentrez-vous en quelque sorte dessus. Et voilà. Rapide. Gentil. Sympa, d’accord. Attention, bien. Fermez l’estomac là-bas. Et cette partie va rester, donc... un peu loin de l’estomac. D’accord, bien. Mordre. Poussez jusqu’au bout, à côté de mon instrument. Voyez si vous pouvez obtenir une meilleure morsure, donc je veux que vous poussiez jusqu’au bout. Je veux que vous sentiez les crus, juste ici. Il y a un ganglion lymphatique juste là - prenez une bouchée. Non, vous voyez ce qui saigne en ce moment ? Prenons une grosse bouchée, juste là. Ce n’est rien. Notre objectif est donc de voir la décussation des croises, ici. Donc, ce que je veux que vous fassiez, c’est Je veux que tu aies ta lame ici, entre ce que je vais tenir, les ganglions lymphatiques. Poussez jusqu’au bout. À droite, vous allez être loin de l’estomac. Cette partie peut rester. Et voilà. Êtes-vous d’accord avec ça ? oui. Parfait, d’accord. Ce sont les crus. Nous avons donc pratiquement terminé. Ça te dérange si je prends le Belsey ? Non. D’accord, parfait. D’accord.

Donc, ce que je dissèque en ce moment, c’est le... ce que nous appelons le coussinet adipeux de Belsey. Ensuite, exposez la jonction gastro-œsophagienne, Alors ils vont me montrer quel est le calibre gastro-œsophagien, donc je peux réellement calibrer le manchon- le conduit gastrique. Voir ici. D’accord, Julie, ce n’est rien. D’accord Jetons un coup d’œil. Très bien, donc nous pouvons voir l’œsophage. Alors Vous pouvez en fait voir le ligament phréno-œsophagien. Entrez avec l’appareil photo. Caméra vers le haut. À gauche, un peu. Donc, ce que je veux que vous fassiez, c’est Attrape cette graisse pour moi. D’accord. Appareil photo un peu plus haut. C’est là que la phrénie lâche prise. D’accord, c’est juste là en bas. D’accord. Voir ici. Montrez-moi le... Il saigne un peu. Vous voyez là-bas ? Puis-je avoir une pince métallique, s’il vous plaît ? Donc, si jamais... penser qu’une artère phrénique peut saigner, Vous devez faire quelque chose. D’accord. Parce que c’est la première branche de l’aorte intra-abdominale, Et il y a beaucoup de pression là-bas. C’est en quelque sorte - c’est du partage, en fait, la fourniture de l' le cautère, et nous devons donc le démanteler. Alors, gardez la traction vers la droite. Attendez, laissez-moi juste ici. Tirez plus. Traction à l’extérieur. Tirez, tirez. D’accord, parfait. Voyons donc ici. D’accord, nous y voilà. C’est le ligament phréno-œsophagien. Alors maintenant, nous voyons le ligament phréno-œsophagien là-bas. Nous savons qu’il s’agit de l’œsophage. Jetons un coup d’œil sur les phréniques, où j’ai mis les clips dessus. En fait, tenez bon. Celui-là? oui. J’allais transecter ça, sinon, il devient une nécrose graisseuse. D’accord, tirez un peu plus. Donc, je pense que nous sommes prêts pour l’agrafage. Jetons un coup d’œil à la dissection - jusqu’où vous êtes allé. Allons jusqu’ici. Ça a l’air plutôt bien, d’accord.

D’accord, alors laissons tomber cette portée, n’est-ce pas ? Et Julie, prenez un Ray-Tec propre, s’il vous plaît. Sûr. Et une agrafeuse. Attendez, merci. Caméra vers le haut. Ça a l’air bien là-bas. Ça a l’air bien ici aussi. D’accord. Ainsi, le premier feu est parallèle à l’incisura angularis, c’est pourquoi j’ai choisi ce point. D’accord, Julia, prête pour toi. Parfait, oui. Permettez-moi de voir la lumière. Parfait. Excellente. D’accord, vous pouvez aller de l’avant et garer la lunette là-bas, et revenir. Et puis ce que je fais maintenant... Je vise mon agrafage vers à la jonction gastro-œsophagienne juste là. Belle vue ici. Julia, pouvez-vous apprécier la différence sur les fibres ? Et vous souvenez-vous quand nous faisions le POEM, On parle des vaisseaux ? Ce sont les navires que nous voyons. Oh, d’accord. Vous voyez ça ? oui. C’est génial. Vous voyez le schéma de ceux-ci, Ils sont plus longitudinaux ici, alors que dans l’estomac, Ils changent là-bas. Très bien, agrafeuse. Nous allons donc nous tenir en dessous ici. Vous allez passer sous votre... L’estomac n’est pas aussi gros que... tirez ça. Vous êtes bon, alors poussez-le. Vous allez le tirer vers la droite. Aplatissez votre agrafeuse. Alors mettez-le à plat. D’accord, vous tirez, n’est-ce pas ? Faites donc glisser votre agrafeuse vers la gauche un peu. Enfoncez-le. Glissez un peu vers la droite- comme un millimètre à droite. Il suffit de tourner un peu vers la droite. Parfait. Voyons voir ici, poussez-le. Commencez à fermer, très lentement. Bon? Non, en fait, je veux que vous... Ce sera 2 mm vers la droite. Ainsi... D’accord? oui. Voyons. Commencez à fermer. Oui. Parfait. D’accord. Juste une seconde, oui. Belle. Autre élément de base : 6, c’est bien. Vous voyez, l’angle fait la différence. Si vous aviez vraiment un peu incliné, Ce qui va se passer, c’est que vous serez... commencent à s’élargir. Enfoncez-le. Oui, j’aime ça. Enfoncez-le. Voyons. Fermez partiellement juste là. Arrêtez-vous, juste une seconde. Alors abaissez un peu votre agrafeuse, pour que je puisse l’attraper. D’accord, bien. Terminez de le fermer. Parfait. Vous pouvez aller plus vite- Le tissu est plus fin, donc... Attends, attends. Et voilà. Parfait. D’accord. Saisissons-y en douceur. Ça a l’air magnifique. Tenez ça. Parfait, d’accord. Endo Sac de capture.

Donc, abaissez que- le mettre face à nous, pour que je puisse l’attraper. Eh bien, vous devez faire en sorte que cela nous fasse face. Très bien, commencez à le fermer. Ralentissez un peu. D’accord. Parfait. D’accord. Laissez-moi voir le spécimen. Kelly. D’accord. Vous n’allez pas aimer ça non plus. Parfait.

CHAPITRE 4

D’accord, donc je vais faire l’endoscopie tout de suite. Si vous pouvez tenir le tube ET, s’il vous plaît. D’accord, nous allons donc commencer à insuffler. Je me retire. Antrum. Incisura a l’air superbe. Tube droit. Notre ligne Z ici a l’air bien. Parfait.

Je vais avoir besoin de quelques places ici. Alors retirez-le. Amenez-le vers la caméra. Parfait. Et voilà. Un juste là. Gentil. Continuez à le tenir. Une de plus, Julie. Mettons-en un juste là. Au milieu. Et voilà. Bien, et puis un ici. Ça a l’air bien. Ça a l’air bien. Ça a l’air bien. Allons regarder en arrière, ici. Mettons-en un à côté. Au point rouge, juste là. C’est bien. Parfait. D’accord, bien. D’accord, c’est fini. J’ai aspiré la majeure partie du liquide. Parfait, d’accord. D’accord, nous en avons fini avec l’affaire. Vous pouvez aller de l’avant et niveler le patient, s’il vous plaît. Sûr.

4-0 pour nous, s’il vous plaît. D’accord.

CHAPITRE 5

C’était la fin de l’affaire. Il s’agissait d’une gastrectomie verticale partielle standard, On l’appelle aussi gastrectomie en manchon. Il n’y avait pas de hernie hiatale. Il n’y a pas eu d’adhérences. Il n’y avait pas eu d’intervention chirurgicale auparavant. Ainsi s’est passé comme prévu. Normalement, ces cas prennent moins d’une heure, comme celui-ci. Nous faisons toujours une endoscopie peropératoire pour Regardez à l’intérieur du nouveau Lumen, à quoi il ressemble. Il doit avoir l’air droit. L’antre est conservé. Pas de rétrécissement de l’incisure. Le tube est du même calibre que l’œsophage, Et c’est ce que nous retenons de cette affaire. C’était donc... Cela ne pourrait pas être plus simple, celui-ci.