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  • 1. Introducción
  • 2. Ubicación del puerto
  • 3. Gastrectomía en manga
  • 4. Hemostasia y cierre
  • 5. Observaciones postoperatorias
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Gastrectomía laparoscópica en manga

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Ozanan R. Meireles, MD1; Julia Saraidaridis, MD1; Amir Guindi2
1Massachusetts General Hospital
2Ross University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Ozanan Meireles, y soy bariátrico, mínimamente invasivo y cirujano del intestino anterior en el Hospital General de Massachusetts. Soy profesor asistente en Facultad de Medicina de Harvard y el caso que vamos a hacer hoy es un- El procedimiento bariátrico más realizado en el mundo en este momento, que es la gastrectomía laparoscópica en manga. En realidad, el nombre es Gastrectomía vertical parcial laparoscópica. Decimos manga porque el conducto gástrico que se crea parece una manga, Pero no estamos poniendo ningún cuerpo extraño en este procedimiento. Por lo tanto, el procedimiento dura aproximadamente una hora y se realiza de una manera en la que separar el estómago de sus ligamentos adyacentes, ambos liberando la curvatura mayor y el fondo de ojo, exponiendo los crus izquierdos, Identificación de la unión gastroesofágica. Y luego, una vez que se realiza esa disección, Adaptaremos el conducto gástrico que sea del mismo calibre que el esófago, que - algunos cirujanos prefieren usar bougies, otros prefieren usar endoscopios gástricos. En mi experiencia personal, Tener un conducto gástrico del mismo calibre ya que la unión gastroesofágica impide reflejo postoperatorio, disfagia y recuperación de peso. Estoy anticipando que este caso va a ir para ser lo más estándar posible y eso es todo.

CAPÍTULO 2

Así que cuchillo. Xifoides. ¿Recuerdas cuando hablábamos del xifoides el otro día? Sentiste que uno- Sí, así que siéntelo aquí. Así que en realidad no lo hace... No debería, no está en la punta de la xifoides, Es por, ya sabes, el ángulo. Sí, por la confluencia, aquí mismo. Bien. Incisión. Gracias. Muy bien, vamos a tener el- Vamos a abrir el gas. Ya lo tengo. Es fantástico, está bien. Perfecto. ¿Podrías estabilizar el puerto para mí de esta manera? Gracias. Sí, así que este caso se está haciendo en la posición francesa, en realidad. Esa es mi forma preferida de hacer la cirugía del intestino anterior porque el cirujano va a apuntar hacia la- Nuestro objetivo va a estar aquí en un paréntesis. Patea, divide las piernas, o posición francesa, pero es solo una forma diferente de hacerlo Laparoscopia avanzada del intestino anterior. Ahora sostén esto para mí, por favor. Cuchillo. Muy bien, así que espera aquí. Cuchillo. Muy bien, entonces, el falciforme es un poco grande aquí, Así que vamos a ir... Vean, aquí mismo.

Así que estamos haciendo una biopsia de hígado en este momento. Creo. Sí, lo tienes. Muy bien. Bonito.

Cuchillo, por favor. Así que la razón por la que voy tres veces- Creo que nunca te lo dije, Pero los músculos aquí, colapsan hacia atrás muy fácilmente. Hablando de como, por ejemplo, cómo ya perdí mi- Eso es todo, ahí lo tienes. Mucho mejor. ¿Y entonces los pones en una dieta de como? Alrededor de 2 semanas con un bajo contenido calórico y alto en proteínas... La idea es porque el- Sí, así que el primer órgano en disminuir de tamaño Cuando comienzas a perder peso es en realidad el hígado porque casi como, sí, alrededor de la mitad de los El peso del hígado es el almacenamiento de glucógeno. Sí. Así que pongamos al paciente en T-burg inverso y las luces de la habitación apagadas.

CAPÍTULO 3

Lo que sucede es que, Como de repente te estás quedando sin glucosa, ¿verdad? Y necesitas generar glucosa, Así que eso pasa primero por el almacenamiento del hígado. Del mismo modo, si estás aumentando de peso, El primer órgano en aumentar de tamaño es el hígado. Por lo tanto, este es un paciente estándar de gastrectomía en manga.

Podemos ver la anatomía aquí. Esa es la curvatura menor, aquí. Esa es la curvatura mayor, aquí. Y ahí es donde vamos a estar lisando. Vamos a lisar el ligamento gastrocólico a partir de aquí, Va a subir todo el camino, ¿A dónde vamos a derribar el ligamento gastrosplénico con los vasos gástricos cortos. Y finalmente, luego el ángulo de Suyo, que está ahí, para liberar todo el estómago. Luego vamos a diseccionar, recuerda- la almohadilla de grasa de Belsey para exponer la unión gastroesofágica. De interés, este es el- ¿Dónde está el píloro? y ahí es donde empieza el antro, Así que todo lo de aquí para allá es el antro Vamos a tratar de preservar, así que...

Empezamos a ir contralaterales de la incisura angular. Perfecto. Muy bien, así que levántalo un poco más. Así que esto es un epiplón. Y este es el ligamento gastrocólico. A ver, ¿tienes un buen ángulo ahí? ¿Quieres que la mesa baje un poco? ¿Puedo bajar un poco la mesa? Al otro lado, al otro lado, frente a la curvatura, mirando hacia el estómago. Sí, ahí lo tienes. Perfecto. ¿Es bueno o te gustaría más? Ábrete más. Eso es bueno. Empújelo: ahora ábralo de par en par y empújelo hacia adentro. Aquí tienes. Así que me gusta esta técnica para entrar en el saco menor, porque lo que estamos haciendo es estamos tirando del ligamento gastrocólico hacia arriba en el estómago, Y mientras hacemos esto, sin llegar a romper nuestro corte aquí mismo- mira que esto ya está abierto, podría entrar en el interior, pero prefiero seguir. Empújalo hacia adentro. Aquí tienes. Entonces hacemos la disección tanto craneal como caudalmente, Y ahorra mucho tiempo. Claro tienes el lujo de que el estómago salga, Así que puedes acercarte bastante al estómago. Te lo daré de comer. Sostén más cerca del estómago. Aquí tienes. Cerrador. Bien, vamos a ver si podemos ir uno más. Levántalo con la mano. Mano izquierda. Bien. Cuchilla activa orientada hacia adentro. No, no, tienes un vaso derecho- Aquí tienes. Toma otro. Así que permítanme retomar. Suéltame. Hazme un favor, sólo... ¿Ves esta pequeña y delgada área roja de aquí? Solo consigue un pequeño bocado del armónico allí. Si tengo un buen ángulo o no. Veámoslo aquí. Sí. Lo tienes. Ciérralo. Perfecto. Está bien, bien. Así que saca el tema. Así que vamos a darle un bocado más, Pero alejémonos del estómago. Ábrete más. Aléjate del estómago mientras lo haces. Está bien, está bien. Así que eso es todo, solo un bocado más aquí, lejos del estómago. Cerca de mi instrumento. Aquí tienes. Ahora levántalo y lejos del estómago a medida que tira de él. Rápido. Está bien, bien. Muy bien, perfecto. Así que ahora, vayamos a lo proximal. Cerrar- Mira que el vaso está a punto de sangrar allí mismo. Está bien, bien. Bien, está bien. Levántalo mientras lo haces. Bien, lo que va a pasar es... sostén esto, y tú y yo estamos vamos a traer nuestro objetivo aquí, para que pueda tener un mejor ángulo para nuestro armónico. Levántalo. Aquí tienes. Bien, lo que sucedió es porque... Así que hagámoslo. Vamos a moverlo hacia la izquierda. Aquí tienes. Rápido. Y cuanto más rápido pases por esta parte y llevarlo al mejor ángulo para la cirugía, dejas de sufrir. No sufriendo, luchando. Sí, así que hagámoslo. Sí. Vamos a reposicionar el archivo retractor hepático si lo necesitas, Pero vas a salir de esto muy pronto. Así que... Déjame ver una cosa aquí. Entonces, lo que va a pasar es Ese va a ser el ángulo en el que vamos a operar, Así que se ve bastante bien para mí desde aquí. Entonces, si necesitamos mover la estructura más allá, Hacemos eso, Pero no hay necesidad de reposicionar esto en este momento. Rápido. Si es transparente, ve rápido. Ahora, reduzca la velocidad. ¿Ven?, se está poniendo mucho mejor, ¿no es así? Verá, para una laparoscopia, nunca puedes tener como el cien por cien colocación perfecta del puerto para todos los pasos de la operación, Así que solo guardas para los más críticos. Consigue este recipiente primero. De hecho, ahí mismo, Ese es el despegue de la izquierda gastroepiploica. No el despegue, pero cuando comienza, vas hasta el final por aquí para la operación de gas-cáncer. Eso va a ser resecado en su totalidad. largura. Bien, ahora sigue tirando más con la mano izquierda. Ese es el ángulo de Él, allí mismo. En realidad, el ligamento gastrofrénico lo que hace que el ángulo de Suyo. Voy a hacer un check-in en un minuto- ahora mismo. Sigan adelante, ya que estamos progresando. Tira más con la mano izquierda. Permítanme pedirles que esperen, aquí mismo. Entonces, abramos esta capa de peritoneo aquí. Pequeño bocado. Rápido. Muy bien. Empújalo hacia adentro. Lo vas a sentir. Aquí tienes Y vas a estar tirando con tu mano izquierda. Aquí tienes. Vas a tener mucha tracción. Así que espera aquí. Así que levántalo un poco. Así que esos son los frénicos de aquí. Seamos cuidadosos. Así que una vez que enganches tu espada, justo aquí, entre el estómago a la izquierda, Levántalo y consigue todo esto de un solo bocado. No, no. No te pongas los frénicos. Empújalo hacia adentro. Está bien, levántalo, rápido. Bien, bien. Cuidadoso. Cuidadoso. Cuidadoso. Así que vamos a darle un mordisco aquí. Déjame simplemente... Rápido. Muy bien, se ve mejor aquí, Así que aguanta esto. En realidad, más a posteriori. Espera aquí. Sostén ese 0-G justo ahí. Hagámoslo... Si pudiera, primero el estómago. Suéltalo por un segundo. Bien Así que aguanta esto. Tire hacia la izquierda. Espera aquí. Tira más hacia la izquierda. Aquí vamos Así que lo que vamos a hacer es Enfócate en ello. Aquí tienes. Rápido. Muy bien. Bien, está bien. Cuidado, bien. Cierra el estómago por ahí. Y esa parte se va a quedar, así que... un poco lejos del estómago. Está bien, bien. Morder. Empuja hasta el final, al lado de mi instrumento. A ver si puedes conseguir un mejor bocado, así que quiero que te esfuerces hasta el final. Quiero que sientas el crus, aquí mismo. Hay un ganglio linfático justo ahí, toma un bocado. No, ¿ves lo que está sangrando en este momento? Vamos a darle un gran bocado, justo ahí. Esto no es nada. Así que nuestro objetivo es ver la decusación de las cruces, aquí. Así que lo que quiero que hagas es Quiero que consigas tu espada aquí mismo, entre lo que voy a estar sosteniendo, los ganglios linfáticos. Empuja hasta el final. A la derecha, vas a estar lejos del estómago. Es posible que esta parte se quede. Aquí tienes. ¿Estás de acuerdo con eso? Sí. Perfecto, está bien. Esos son los crus. Así que ya hemos terminado. ¿Te importa si me quedo con el Belsey? No. Está bien, perfecto. Muy bien.

Así que lo que estoy diseccionando en este momento es el... lo que llamamos la almohadilla de grasa de Belsey. A continuación, exponer la unión gastroesofágica, así que me van a mostrar cuál es el calibre gastroesofágico, así que puedo calibrar la manga- el conducto gástrico. Ver aquí. Muy bien, Julie, esto no es nada. Muy bien Echemos un vistazo. Muy bien, para que podamos ver el esófago. Déjame ver De hecho, se puede ver el ligamento frenoesofágico. Entra con la cámara. Cámara arriba. A la izquierda, un poco. Así que lo que quiero que hagas es agarra esta grasa para mí. Bien. Levanta un poco la cámara. Ahí es donde los frénicos se soltaron. Bien, está justo ahí en la parte inferior. Bien. Ver aquí. Muéstrame el- Está sangrando un poco. ¿Ves ahí? ¿Puedo tener un clip de metal, por favor? Así que si alguna vez... pensar que una arteria frénica puede sangrar, Tienes que hacer algo. Bien. Debido a que esa es la primera rama de la aorta intraabdominal, Y hay mucha presión ahí mismo. Es algo así como, es compartir, en realidad, El suministro de la- el cauterio, por lo que tenemos que acabar con esto. Por lo tanto, mantenga la tracción hacia la derecha. Espera, déjame aquí. Tira más. Tracción lejos. Tira, tira. Está bien, perfecto. Así que veámoslo aquí. Bien, ahí vamos. Ese es el ligamento frenoesofágico. Así que ahora vemos el ligamento frenoesofágico de allí. Sabemos que se trata del esófago. Echemos un vistazo a los frénicos, donde le puse los clips. En realidad, espera eso. ¿Ese? Sí. Iba a hacer un transecto a esto, de lo contrario, se convierte en necrosis grasa. Bien, tira un poco más. Por lo tanto, creo que estamos listos para el grapado. Echemos un vistazo a la disección: hasta dónde llegaste. Vayamos hasta aquí. Se ve bastante bien, de acuerdo.

Muy bien, dejemos de lado este alcance, ¿verdad? Y Julie, llévate una Ray-Tec limpia, por favor. Seguro. Y una grapadora. Aguanta esto, gracias. Cámara arriba. Se ve bien allí. Se ve bien aquí también. Muy bien. Así que el primer fuego es paralelo a la incisura angular, por eso elegí ese punto. Bien, Julia, lista para ti. Perfecto, sí. Déjame ver la luz. Perfecto. Excelente. Muy bien, puedes seguir adelante y aparcar el visor allí, y volver. Y luego lo que estoy haciendo ahora... Estoy apuntando mi grapado hacia a la unión gastroesofágica allí mismo. Bonita vista aquí. Julia, ¿puedes apreciar la diferencia en las fibras? ¿Y te acuerdas de cuando estábamos haciendo el POEMA, ¿Hablamos de los buques? Esos son los recipientes que estamos viendo. Oh, está bien. ¿Lo ves? Sí. Es increíble. Ves el patrón de ellos, Son más longitudinales aquí, mientras que en el estómago, Ahí cambian. Muy bien, grapadora. Así que vamos a estar sosteniendo aquí abajo. Vas a pasar por debajo de tu... El estómago no es tan grande como, tira de esto. Eres bueno, así que empújalo. Vas a tirar de él hacia la derecha. Aplana la grapadora. Así que hazlo plano. Está bien, estás tirando, ¿verdad? Así que desliza tu grapadora un poco hacia la izquierda. Empújalo hacia adentro. Desliza un poco hacia la derecha- como un milímetro a la derecha. Simplemente gira un poco hacia la derecha. Perfecto. Vamos a ver aquí, empújalo. Empieza a cerrar, muy lentamente. ¿Bien? No, en realidad, quiero que... Va a estar 2 mm a la derecha. Así que... ¿Bien? Sí. Veamos. Empieza a cerrar. Sí. Perfecto. Muy bien. Solo un segundo, sí. Hermoso. Otro elemento básico: 6 está bien. Mira, el ángulo hace la diferencia. Si en realidad hubieras inclinado un poco, Lo que va a pasar es que estarás... Empieza a ensancharte. Empújalo hacia adentro. Sí, eso me gusta. Empújalo hacia adentro. Veamos. Parcialmente cerrado allí mismo. Detente, solo por un segundo. Así que baja un poquito la grapadora, así que puedo agarrar esto. Está bien, bien. Termina de cerrarlo. Perfecto. Puedes ir más rápido- El tejido es más delgado, así que... Espera. Aquí tienes. Perfecto. Muy bien. Vamos a tener un agarre suave allí. Se ve hermoso. Aguanta eso. Perfecto, está bien. Bolsa Endo Catch.

Así que baja eso- ponerlo frente a nosotros, para que pueda agarrarlo. Bueno, tienes que hacer que eso nos enfrente. Muy bien, empieza a cerrarlo. Reduzca un poco la velocidad. Muy bien. Perfecto. Muy bien. Déjame ver el espécimen. Kelly. Muy bien. Esto tampoco te va a gustar. Perfecto.

CAPÍTULO 4

Muy bien, voy a hacer la endoscopia ahora mismo. Si pueden sostener el tubo endotraqueal, por favor. Muy bien, vamos a empezar a insuflar. Me estoy retirando. Antro. Incisura se ve muy bien. Tubo recto. Nuestra línea Z aquí se ve bien. Perfecto.

Voy a necesitar algunos lugares aquí. Así que apártalo. Llévalo hacia la cámara. Perfecto. Aquí tienes. Uno ahí mismo. Muy bien. Sigue sosteniéndolo. Una más, Julie. Pongamos uno ahí. En el medio. Aquí tienes. Bien, y luego uno aquí mismo. Se ve bien. Se ve bien. Se ve bien. Vamos a mirar hacia atrás, aquí. Pongamos uno adyacente a él. Al punto rojo, justo ahí. Está bien. Perfecto. Muy bien, bien. Muy bien, hemos terminado. Succioné la mayor parte del líquido. Perfecto, está bien. Muy bien, hemos terminado con el caso. Ustedes pueden seguir adelante y nivelar al paciente, por favor. Seguro.

4-0 para nosotros, por favor. Bien.

CAPÍTULO 5

Ese fue el final del caso. Se trataba de una gastrectomía vertical parcial estándar, que también se denomina gastrectomía en manga. No había hernia de hiato. No hubo adherencias. No había cirugías previas. Así que salió como se esperaba. Normalmente esos casos tardan menos de una hora, como este. Siempre hacemos una endoscopia intraoperatoria para Mire dentro del nuevo Lumen, cómo se ve. Debe verse recto. El antro se conserva. No hay estrechamiento de la incisura. El tubo es del mismo calibre que el esófago, Y eso es lo que vamos a partir de este caso. Y así fue... No podría ser más sencillo, este.