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  • 1. Einleitung
  • 2. Port-Platzierung
  • 3. Sleeve-Gastrektomie
  • 4. Hämostase und Verschluss
  • 5. Bemerkungen nach dem Op
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Laparoskopische Sleeve-Gastrektomie

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Ozanan R. Meireles, MD1; Julia Saraidaridis, MD1; Amir Guindi2
1Massachusetts General Hospital
2Ross University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Ozanan Meireles, und ich bin ein bariatrischer, minimal-invasiver und Vorderdarmchirurg an der Allgemeines Krankenhaus von Massachusetts. Ich bin Assistenzprofessor an der Harvard Medizinische Fakultät und der Fall, den wir heute tun werden, ist ein- Das am häufigsten durchgeführte bariatrische Verfahren in der Welt gerade jetzt, Das ist eine laparoskopische Schlauchmagenentfernung. Eigentlich ist der Name laparoskopische partielle vertikale Gastrektomie. Wir sagen Hülse, weil der Magenkanal die wie eine Hülle aussieht, Aber wir setzen keinen Fremdkörper auf dieses Verfahren. Die Prozedur dauert also etwa eine Stunde und wird in einer Weise durchgeführt, bei der wir den Magen von seinen angrenzenden Bändern trennen, Beides befreit die größere Krümmung und der Fundus, die linken Crus freilegend, Identifizierung des gastroösophagealen Übergangs. Und dann, wenn diese Sektion durchgeführt ist, Wir passen den Magenkanal an das gleiche Kaliber wie die Speiseröhre zu haben, die - einige Chirurgen bevorzugen die Verwendung von Bougies, Andere bevorzugen es, Magensonden zu verwenden. Zu meiner persönlichen Erfahrung, einen Magenkanal haben, der das gleiche Kaliber hat da der gastroösophageale Übergang sowohl die postoperativer Reflex, Dysphagie und Gewichtszunahme. Ich gehe davon aus, dass dieser Fall gehen wird so standardisiert wie möglich zu sein und das war's.

KAPITEL 2

Also Messer. Schwertförmig. Erinnerst du dich, als wir neulich über den Xiphoid gesprochen haben? Du hast gespürt, dass ein- Ja, also fühle das hier hier. Also tut es das eigentlich nicht... Das sollte es nicht – es ist nicht an der Spitze des Xiphoids, Es ist durch den Winkel. Ja, am Zusammenfluss, genau hier. Okay. Einschnitt. Vielen Dank. In Ordnung, also lasst uns die- Lasst uns das Gas aufdrehen. Ich habe es schon verstanden. Es ist fantastisch, okay. Perfekt. Würdest du den Port einfach so für mich stabilisieren? Danke. Ja, dieser Fall wird also erledigt eigentlich in französischer Position. Das ist meine bevorzugte Art, eine Vorderdarmoperation durchzuführen weil der Chirurg darauf abzielt, die- Unser Ziel wird genau hier sein, um eine Pause einzulegen. Tritt raus, spalte die Beine, oder französische Position, Aber es ist einfach eine andere Art und Weise, es zu tun Fortgeschrittene Vorderdarm-Laparoskopie. Halten Sie das bitte für mich bereit. Messer. In Ordnung, also haltet euch hier fest. Messer. Alles richtig, also ist die Falziform hier ein wenig groß, Also gehen wir... Sehen Sie, genau hier.

Also machen wir gerade eine Leberbiopsie. Ich denke. Ja, du hast es verstanden. Nett. Bezaubernd.

Messer, bitte. Der Grund, warum ich dreimal hingehe- Ich glaube nicht, dass ich es dir jemals gesagt habe, Aber die Muskeln hier, die kollabieren sehr leicht. Wenn wir zum Beispiel darüber sprechen, wie z.B. wie ich schon meine- Das war's, los geht's. So viel besser. Und so setzt man sie auf eine Diät von Gleichem? Etwa 2 Wochen auf einem kalorienarmen, proteinreichen... Die Idee ist, weil die- Ja, also das allererste Organ, das sich verkleinerte Wenn Sie anfangen, Gewicht zu verlieren, ist eigentlich die Leber denn fast wie - ja, etwa die Hälfte der Gewicht der Leber ist die Speicherung von Glykogen. ja. Setzen wir also den Patienten in umgekehrter Richtung T-burg und das Licht im Zimmer aus.

KAPITEL 3

Was also passiert, ist, Da Ihnen plötzlich die Glukose ausgeht, richtig? Und Sie müssen Glukose erzeugen, Das geht also zuerst durch den Leberspeicher. Ebenso, wenn Sie an Gewicht zunehmen, Das allererste Organ, das an Größe zunimmt, ist die Leber. Es handelt sich also um einen Standard-Schlauchmagenpatienten.

Wir können hier die Anatomie sehen. Das ist hier die geringere Krümmung. Das ist hier die größere Krümmung. Und das ist der Punkt, an dem wir lysen werden. Wir werden die lysieren gastrokolisches Band, das von hier aus beginnt, Ich werde den ganzen Weg nach oben gehen, wo werden wir dann runterholen das Ligamentum gastrosplenicus mit den kurzen Magengefäßen. Und dann schließlich, dann der Winkel des Seinen, die da ist, um den gesamten Magen zu befreien. Dann werden wir sezieren, denkt daran. das Belsey-Fettpolster, um den gastroösophagealen Übergang freizulegen. Interessant ist, dass dies die- wo ist der Pylorus, Und da fängt das Antrum an, Also alles von hier drüben ist das Antrum Wir werden versuchen, sie zu bewahren, also...

Wir beginnen, kontralateral der Incisura angularis zu gehen. Perfekt. Okay, also heben Sie es noch ein bisschen mehr an. Das ist also Omentum. Und das ist das Magenband. Mal sehen, hast du da einen guten Winkel? Möchtest du den Tisch ein wenig absenken? Kann ich den Tisch ein bisschen runterlassen? Der andere Weg, der andere Weg, der Krümmung zugewandt, mit Blick auf den Bauch. Ja, das war's. Perfekt. Ist das gut, oder darf es mehr sein? Weiter öffnen. Das ist gut so. Schieben Sie ihn – öffnen Sie ihn nun weit und schieben Sie ihn hinein. Bitte schön. Ich mag diese Technik, um in den kleineren Sack einzudringen, Denn was wir tun, ist Wir ziehen das Magenband im Magen nach oben, Und während wir das tun, ohne tatsächlich unseren Schnitt hier zu durchbrechen- Sehen Sie, dass dies bereits geöffnet ist, möglicherweise ins Innere gehen könnte, aber ich ziehe es vor, weiterzumachen. Schieben Sie es hinein. Bitte schön. Dann sezieren wir sowohl kranial als auch kaudal, Und es spart viel Zeit. Natürlich Du hast den Luxus, dass der Magen herauskommt, So kann man ziemlich nah an den Bauch gehen. Ich füttere das für dich. Halte dich näher am Bauch. Bitte schön. Näher. Okay, mal sehen, ob wir noch einen draufsetzen können. Hebe es in deine Hand. Linke. Okay. Aktive Klinge nach innen. Nein, nein, du hast ein Gefäß Bitte schön. Nimm noch einen. Lassen Sie mich also noch einmal zugreifen. Loslassen. Tun Sie mir einen Gefallen, Siehst du diesen dünnen kleinen roten Bereich hier drüben? Holen Sie sich einfach einen winzig kleinen Bissen von der Harmonie. Ob ich einen guten Winkel habe oder nicht. Mal sehen. Ja. Du hast es. Schließen Sie es. Perfekt. Okay, gut. Also sprich es an. Also lass uns noch einen Bissen bekommen, Aber gehen wir weg vom Magen. Weiter öffnen. Ziehe dich dabei vom Bauch weg. Okay, das ist in Ordnung. So, das war's - nur noch ein Bissen hier, weg vom Magen. In der Nähe meines Instruments. Bitte schön. Heben Sie es nun an und weg vom Bauch, wenn du daran ziehst. Schnell. Okay, gut. Alles klar, perfekt. Lassen Sie uns nun proximal gehen. Schließen- Sehen Sie, dass das Gefäß genau dort zu bluten droht. Okay, gut. Schön, okay. Hebe es an, während du dies tust. Okay, was passieren wird, ist... halte dies, und du und ich sind Wir werden unser Ziel hierher bringen, So können Sie einen besseren Winkel für unsere Obertöne haben. Hebe es an. Bitte schön. Okay, was passiert ist, weil... Also lass uns das tun. Verschieben wir es nach links. Bitte schön. Schnell. Und am schnellsten kommst du durch diesen Teil und bringen Sie es in den besten Winkel für die Operation, Du hörst auf zu leiden. Nicht leiden, kämpfen. Ja, also lass uns das tun. ja. Wir werden die Leberretraktor, wenn Sie ihn brauchen, Aber du wirst ziemlich bald da rauskommen. Also... Lassen Sie mich hier eine Sache sehen. Was also passieren wird, ist Das wird der Winkel sein, in dem wir operieren werden, Von hier aus sieht es also ziemlich gut für mich aus. Wenn wir also die Struktur weiter dorthin verschieben müssen, Wir tun das, Aber es gibt keinen Grund, dies jetzt neu zu positionieren. Schnell. Wenn es transparent ist, gehen Sie schnell. Und jetzt mach es langsamer. Siehst du, es wird viel besser, nicht wahr? Sehen Sie, für eine Laparoskopie Du kannst nie so hundert Prozent haben perfekte Portplatzierung für alle Arbeitsschritte, Sie sparen also nur für die kritischsten. Holt euch dieses Schiff zuerst. Eigentlich genau dort, Das ist der Start des linken Gastroepiploikums. Nicht der Start, Aber wenn es anfängt, gehst du den ganzen Weg Hier drüben für die Gaskrebs-Operation. Das wird die ganze Zeit reseziert Länge. Okay, jetzt ziehe weiter mit der linken Hand. Das ist der Blickwinkel von Seinem, genau dort. Eigentlich ist das gastrophrene Ligament, was den Winkel des Seinen ausmacht. Ich werde jetzt eine Minute einchecken. Machen Sie einfach weiter, denn wir machen Fortschritte. Ziehe mehr mit der linken Hand. Lasst mich euch bitten, hier zu warten. Lassen Sie uns also einfach diese Schicht des Bauchfells hier öffnen. Kleiner Bissen. Schnell. Nett. Schieben Sie es hinein. Du wirst es spüren. Bitte schön Und du wirst mit deiner linken Hand ziehen. Bitte schön. Du wirst eine Menge Traktion machen. Halten Sie sich also hier fest. Also heben Sie es ein wenig an. Das sind also die Phrenics hier. Seien wir vorsichtig. Sobald Sie also Ihre Klinge einschalten, genau hier zwischen dem Magen nach links, Heben Sie es an und erhalten Sie all dies in einem einzigen Bissen. Nein, nein. Holen Sie sich nicht die Phrenics. Schieben Sie es hinein. Okay, heben Sie es an, schnell. Schön, gut. Vorsichtig. Vorsichtig. Vorsichtig. Lassen Sie uns also gleich hier einen Happen essen. Lassen Sie mich einfach... Schnell. Na gut, hier sieht es besser aus, Haltet das also fest. Eigentlich eher im hinteren Bereich. Halten Sie genau hier. Halten Sie das 0-G genau dort. Lass es uns einfach machen... Wenn ich könnte, zuerst den Magen. Lass für eine Sekunde los. Okay Haltet das also fest. Ziehen Sie nach links. Halten Sie genau hier. Ziehe mehr nach links. Na bitte Was wir also tun werden, ist Konzentriere dich sozusagen darauf. Bitte schön. Schnell. Nett. Schön, okay. Vorsicht, gut. Schließe den Bauch dort drüben. Und dieser Teil wird bleiben, also ein wenig vom Magen entfernt. Okay, gut. Beißen. Drücke dich ganz durch, neben meinem Instrument. Schau, ob du einen besseren Biss bekommst, also möchte ich, dass du den ganzen Weg durchhältst. Ich möchte, dass du die Crus spürst, genau hier. Da ist ein Lymphknoten – schnapp dir einen Bissen. Nein, siehst du, was gerade blutet? Lass uns einen großen Bissen bekommen, genau dort. Das ist nichts. Unser Ziel ist es also, die Dekussion der Kreuzzüge hier zu sehen. Also, was ich möchte, ist, dass du es tust Ich will, dass du deine Klinge hier bekommst zwischen dem, was ich halten werde, die Lymphknoten. Drücke bis zum Anschlag durch. Auf der rechten Seite wirst du dich vom Magen entfernen. Dieser Teil darf bleiben. Bitte schön. Sind Sie damit einverstanden? ja. Perfekt, okay. Das sind die Crus. Wir sind also so gut wie fertig. Hast du etwas dagegen, wenn ich die Belsey's nehme? Nein. Okay, perfekt. Alles klar.

Was ich also gerade seziere, ist die- was wir das Belsey's Fat Pad nennen. Legen Sie dann den gastroösophagealen Übergang frei, Also werden sie mir zeigen, was das gastroösophageale Kaliber ist, so dass ich die Hülse tatsächlich kalibrieren kann. der Magenkanal. Siehe hier. In Ordnung, Julie, das ist nichts. Alles klar Werfen wir einen Blick darauf. In Ordnung, so können wir die Speiseröhre sehen. Mal sehen Man kann tatsächlich das Ligamentum phrenoösophageus sehen. Gehen Sie mit der Kamera hinein. Kamera nach oben. Nach links, ein bisschen. Also, was ich möchte, ist, dass du es tust Schnapp dir dieses Fett für mich. Okay. Kamera ein wenig nach oben. Das ist der Punkt, an dem die Phrenik loslässt. Okay, es ist genau dort unten. Okay. Siehe hier. Zeig mir die- Er blutet ein bisschen. Siehst du das? Kann ich bitte einen Metallclip haben? Wenn Sie also jemals- denken, dass eine Arteria phrenicus bluten kann, Ihr müsst etwas tun. Okay. Denn das ist der erste Ast der intraabdominalen Aorta, Und da lastet eine Menge Druck. Es ist sozusagen – es ist eigentlich Teilen, Die Lieferung der- Und deshalb müssen wir das entfernen. Halten Sie also die Traktion nach rechts. Warten Sie, lassen Sie mich einfach - genau hier. Ziehen Sie mehr. Traktion weg. Ziehen, ziehen. Okay, perfekt. Schauen wir uns das mal an. Okay, los geht's. Das ist das Ligamentum phrenoösophageal. Jetzt sehen wir dort das Ligamentum phrenoösophagealis. Wir wissen, dass dies die Speiseröhre ist. Werfen wir einen Blick auf die Phrenik, wo ich die Clips drauf gelegt habe. Halten Sie das eigentlich fest. Jener? ja. Ich wollte das durchkreuzen, Sonst wird es zu einer Fettnekrose. Okay, zieh ein bisschen mehr. Ich denke also, wir sind bereit für das Heften. Werfen wir einen Blick auf die Sezierung – wie weit Sie gekommen sind. Lass uns den ganzen Weg hier hinunter gehen. Sieht ziemlich gut aus, okay.

In Ordnung, also lassen wir diesen Bereich fallen, ja? Und Julie, nimm bitte einen sauberen Ray-Tec. Sicher. Und einen Hefter. Halten Sie das, danke. Kamera nach oben. Dort drüben sieht es gut aus. Sieht auch hier gut aus. Alles klar. Das erste Feuer ist also parallel zur Incisura angularis, Das ist der Grund, warum ich diesen Punkt gewählt habe. Okay, Julia, bereit für dich. Perfekt, ja. Lass mich das Licht sehen. Perfekt. Ausgezeichnet. In Ordnung, Sie können das Zielfernrohr dort parken. und komm wieder. Und dann, was ich jetzt tue- Ich ziele mit meiner Klammerung auf bis zum gastroösophagealen Übergang genau dort. Schöne Aussicht hier. Julia, kannst du den Unterschied auf den Fasern erkennen? Und erinnerst du dich, als wir das Gedicht machten, Wir reden über die Schiffe? Das sind die Schiffe, die wir sehen. Oh, okay. Siehst du das? ja. Es ist großartig. Du siehst das Muster von ihnen, Sie sind hier eher in Längsrichtung - während sie im Magen Sie verändern sich dort. In Ordnung, Hefter. Also werden wir hier unten halten. Du wirst unter Ihre... Der Magen ist nicht so groß wie - ziehen Sie diesen. Du bist gut, also schieb es rein. Sie werden es nach rechts ziehen. Drücke deinen Hefter flach. Also mach es flach. Okay, du ziehst, oder? Schieben Sie also Ihren Tacker ein wenig nach links. Schieben Sie es hinein. Schieben Sie ein wenig nach rechts. wie ein Millimeter richtig. Drehen Sie einfach ein wenig nach rechts. Perfekt. Mal sehen, schieben wir es rein. Beginnen Sie mit dem Schließen, sehr langsam. Gut? Nein, eigentlich möchte ich, dass du... Es wird 2 mm nach rechts sein. Also... Okay? ja. Mal sehen. Beginnen Sie mit dem Abschluss. Ja. Perfekt. Alles klar. Nur eine Sekunde, ja. Schön. Eine weitere Klammer: 6 ist in Ordnung. Sehen Sie, der Winkel macht einen Unterschied. Wenn du tatsächlich ein wenig angewinkelt hättest, Was passieren wird, ist, dass Sie - Fangen Sie an, breiter zu werden. Schieben Sie es hinein. Ja, das gefällt mir. Schieben Sie es hinein. Mal sehen. Teilweise genau dort schließen. Stopp, nur für eine Sekunde. Senken Sie also Ihren Tacker nur ein wenig, damit ich das greifen kann. Okay, gut. Schließen Sie es zu Ende. Perfekt. Sie können schneller fahren- Das Gewebe ist dünner, so... Warte, warte. Bitte schön. Perfekt. Alles klar. Lassen Sie uns dort einen glatten Greifer bekommen. Sieht wunderschön aus. Halten Sie das. Perfekt, okay. Endo Catch-Tasche.

So niedriger, dass- Bringen Sie es zu uns, damit ich es greifen kann. Nun, ihr müsst uns das Gesicht machen. In Ordnung, fangen Sie an, es zu schließen. Entschleunige ein wenig. Alles klar. Perfekt. Alles klar. Lassen Sie mich das Exemplar sehen. Kelly. Alles klar. Das wird Ihnen auch nicht gefallen. Perfekt.

KAPITEL 4

In Ordnung, also werde ich jetzt die Endoskopie machen. Wenn ihr die ET-Röhre halten könnt, bitte. In Ordnung, also fangen wir an zu insufflieren. Ich ziehe mich zurück. Höhle. Incisura sieht toll aus. Gerader Schlauch. Unsere Z-Linie hier sieht gut aus. Perfekt.

Ich brauche hier ein paar Plätze. Also zieh es weg. Bringen Sie es in Richtung der Kamera. Perfekt. Bitte schön. Einer genau da. Nett. Halten Sie es fest. Noch eins, Julie. Lassen Sie uns einen genau dort platzieren. In der Mitte. Bitte schön. Gut, und dann hier eins. Sieht gut aus. Sieht gut aus. Sieht gut aus. Schauen wir uns das mal hinten an. Platzieren wir einfach einen daneben. Zum roten Punkt, genau dort. Es ist gut. Perfekt. In Ordnung, gut. In Ordnung, wir sind fertig. Ich saugte den größten Teil der Flüssigkeit ab. Perfekt, okay. In Ordnung, wir sind mit dem Fall fertig. Ihr könnt weitermachen und Nivellieren Sie bitte den Patienten. Sicher.

4:0 für uns, bitte. Okay.

KAPITEL 5

Damit war der Fall erledigt. Das war eine standardmäßige partielle vertikale Gastrektomie, Dies wird auch als Schlauchmagenentfernung bezeichnet. Es gab keine Hiatushernie. Es gab keine Verwachsungen. Es gab keine vorherigen Operationen. Es lief also wie erwartet. Normalerweise dauern diese Fälle weniger als eine Stunde. So wie dieses. Wir führen immer eine intraoperative Endoskopie durch, um Schauen Sie sich das neue Lumen an, wie es aussieht. Es sollte gerade aussehen. Das Antrum bleibt erhalten. Keine Verengung der Inzisur. Die Röhre hat das gleiche Kaliber wie die Speiseröhre, Und das ist es, was wir von diesem Fall ausgehen. So geschah es- Einfacher geht es nicht.