Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (Laparoskopik Tüp Mide)

Morbid obezite, sağlık üzerinde olumsuz etkileri olabilecek ölçüde aşırı kilo veya vücut yağı olarak tanımlanır. Kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve obstrüktif uyku apnesi geliştirme riskini artırır. Aşırı gıda alımı ve fiziksel aktivite eksikliğinin çoğu obezite vakasını açıkladığı düşünülmektedir; diğerleri genetik bozukluklar, organik hastalıklar ve psikiyatrik durumlarla ilişkilidir. Obezite, vücut kitle indeksi (VKİ) 30 kg/^m2 veya daha yüksek olarak tanımlanır ve ayrıca üç gruba ayrılır: VKİ 30.0 ila 34.9 kg/^m2 sınıf I, 35.0 ila 39.9 kg/^m2 sınıf II ve 40'a eşit veya daha büyük sınıf III'tür. Obezite tedavisinin amacı sağlıklı bir kiloya ulaşmak ve bu kiloyu korumaktır. Birincil tedavi diyet ve fiziksel egzersizden oluşur; Bununla birlikte, kilo kaybını sürdürmek zordur ve disiplin gerektirir. Orlistat, lorcaserin ve liraglutide gibi ilaçlar yaşam tarzı değişikliğine yardımcı olarak düşünülebilir. Obezite için en etkili tedavilerden biri bariatrik cerrahidir. Laparoskopik ayarlanabilir mide bandı, Roux-en-Y gastrik bypass, sleeve gastrektomi ve duodenal switch ile biliopankreatik diversiyon dahil olmak üzere çeşitli bariatrik cerrahi prosedürleri vardır. Sleeve gastrektomi ameliyatı dünya genelinde en sık uygulanan obezite cerrahisidir. Midenin %75'inin çıkarılması ve geriye yiyecekleri barındırabilecek kapasitede tüp şeklinde bir mide bırakılmasıyla gerçekleştirilir. Biz burada laparoskopik sleeve gastrektomi yapılan obez bir hastayı sunuyoruz.

Laparoskopik sleeve gastrektomi; bariatrik cerrahi; obezite; kilo kaybı.

Yüzyılın başından bu yana dünya genelinde obezite oranlarında endişe verici bir artış oldu. Amerika Birleşik Devletleri'nde obezite prevalansının 2017-2018'de %42,4 olduğu tahmin ediliyor ve bu 1999-2000'den bu yana %10'dan fazla bir artış. ¹ Hareketsiz yaşam tarzı, sağlıksız beslenme ile birleştiğinde, vücut ağırlığındaki artışa ana katkıda bulunur.

Bariatrik cerrahi, son birkaç yılda büyük ilerlemeler kaydeden nispeten yeni ve yaklaşmakta olan bir alandır. Laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG), obez hastalarda kilo kaybına yardımcı olmak için en sık yapılan ameliyattır. Burada, preoperatif değerlendirmede gerekli adımların yanı sıra LSG gerçekleştirme adımlarını tartışıyoruz.

Kapsamlı bir öykü ve fizik muayene, LSG geçirme değerlendirmesinin bir parçasıdır. Bu değerlendirme, geçmiş tıbbi ve cerrahi geçmişin yanı sıra kilo kaybını etkileyebilecek psikososyal faktörlerin gözden geçirilmesini içermelidir. Günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak gerçekleştirme yeteneği gibi fonksiyonel durumun da not edilmesi önemlidir. Bu, postoperatif diyet gereksinimlerine uyum ve genel postoperatif kilo kaybı gibi perioperatif sonuçlarla doğrudan ilişkilidir. ² Hastaya özellikle ruh sağlığı sorunları, madde kullanım bozuklukları, altta yatan yeme bozuklukları ve şiddetli koagülopatiler hakkında sorulmalıdır, çünkü bunların hepsi cerrahinin kontrendikasyonlarıdır. Bariatrik cerrahiyi düşünen hastalar, ameliyattan önce rehberli bir kilo verme programına tabi tutulmalıdır, çünkü bu, bir hastanın ameliyat sonrası dönemde yaşam tarzı değişiklikleri ile ne kadar güvenilir olacağının bir göstergesidir.

Obezitenin fiziksel belirtileri, diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, obstrüktif uyku apnesi ve artrit gibi kendisiyle ilişkili komorbid hastalıklarla ilişkili olma eğilimindedir. Hastanın ameliyat geçirme yeteneğini engelleyebilecek herhangi bir patolojik belirtiyi ekarte etmek için kapsamlı bir kardiyovasküler ve solunum muayenesi yapılmalıdır. Bu genellikle bir elektrokardiyogram ile desteklenir. Hastanın fonksiyonel hareketliliğinin değerlendirilmesi de önemlidir, çünkü hastanın kilo kaybına yardımcı olmak için ameliyat sonrası dönemde fiziksel olarak aktif kalması gerekecektir.

Laparoskopik tüp mide için ameliyat öncesi dönemde görüntüleme kullanımı ile ilgili özel bir kılavuz yoktur. Daha önce abdominal cerrahi geçirmiş hastalar, önceki ameliyatın prosedürün anatomisini etkileyebileceği tahmin ediliyorsa, ilgili görüntülemeye (yani kontrastlı BT karın) tabi tutulmalıdır. Ek olarak, hastanın ameliyat geçirme yeteneğini etkileyebilecek altta yatan herhangi bir patolojiyi ekarte etmek için önemli gastrointestinal semptom öyküsü olan hastalarda ameliyattan önce özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapılabilir. ³

Obezitenin belirti ve semptomları, genellikle hastalıkla ilişkili komorbid durumlarla ilişkili olma eğilimindedir. Vücut kitle indeksindeki (VKİ) artış ile diyabet, metabolik sendrom, obstrüktif uyku apnesi ve kardiyovasküler hastalık prevalansı arasında doğrudan bir ilişki vardır. Bir hastanın VKİ'si giderek arttıkça, ağırlık taşıyan eklemlerdeki artış ve bel ağrısı nedeniyle fonksiyonel durumları da düşme eğilimindedir. ⁴ Bu komorbiditeler nedeniyle, obezite, ortalama kilolu kişilere kıyasla yaşa göre düzeltilmiş mortalite oranındaki artışla da ilişkilidir.

Diğer kilo verme yöntemlerinde (diyet, egzersiz vb.) başarısız olan ve bariatrik cerrahi için spesifik kriterleri (tartışmaya bakınız) karşılayan hastalar LSG yaptırmayı düşünmelidir. Herhangi bir obezite cerrahisi geçiren obez hastalarda, geçirmeyenlere kıyasla ölüm oranında %40'a varan bir azalma ^{görülebilir.5}

Obezite tedavisinin temel dayanağı diyet ve egzersiz olmaya devam etmektedir. Amaç, tüketilenden daha fazla kalori harcamaktır. Bununla birlikte, bu yöntemler başarısız olduğunda, belirli kriterleri karşılayan hastalarda bariatrik cerrahi bir seçenek haline gelir (tartışmaya bakınız).

Kilo kaybına yardımcı olmak için gerçekleştirilen birden fazla bariatrik ameliyat türü vardır:

• Tüp mide ameliyatı
• Roux-en-Y gastrik bypass
• Sleeve gastrektomi ile duodenal jejunal baypas
• Duodenal switch ile biliopankreatik diversiyon
• Ayarlanabilir mide bandı

Sleeve gastrektomi en sık uygulanan obezite cerrahisidir. ⁶ İşlemin popülaritesi, aşırı obez hastalarda bile yaklaşık bir saatlik bir ameliyat süresi ile laparoskopik olarak gerçekleştirilebilmesidir. Ek olarak, bağırsakların yeniden yönlendirilmesini gerektirmez, emilimin azalması nedeniyle ortaya çıkacak ameliyat sonrası beslenme eksikliklerini en aza indirir. ⁶ Çoğu çalışmada, sleeve gastrektominin, bağırsak manipülasyonu içeren bariatrik ameliyatlarla karşılaştırıldığında, benzer veya daha üstün kilo verme sonuçlarına ve daha düşük postoperatif komplikasyon oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir. ⁷

Tüp mide ameliyatına hazırlanırken, hastanın cerrahi müdahalenin faydalarının risklerden daha ağır bastığı bir sağlık durumunda olduğundan emin olmak önemlidir. Obezite ile ilişkili komorbiditeler, bu hasta popülasyonunu cerrahiye bağlı olumsuz sonuçlar için daha yüksek risk altına sokar, bu nedenle cerrahi müdahaleden önce tıbbi optimizasyon (yani kan şekeri ve kan basıncı kontrolü) gerekebilir. Güçlü bir gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) öyküsü olan hastalar, bu prosedürün genellikle semptomları kötüleştirdiği ve bu nedenle hastalığın sleeve gastrektomiye göreceli bir kontrendikasyon olduğu konusunda uyarılmalıdır. ⁸

Bariatrik cerrahi için değerlendirilmek için, bir hastanın aşağıdaki kategorilerden birine girmesi gerekir:⁹

• VKİ > 40 kg/^m2
• VKİ> 35 kg/^m2 olup, obezite ile bağlantılı ciddi bir sağlık sorunu (diyabet, kardiyovasküler hastalık, obstrüktif uyku apnesi vb.)
• BMI > 30 kg/^m2 obeziteye bağlı ciddi bir sağlık sorunu ile (sadece mide bandı)

LSG, midenin daha büyük eğriliğinin ve fundusunun rezeksiyonunu içerir. Prosedür, hem mekanik kısıtlama hem de endokrin fonksiyondaki değişiklik yoluyla kilo kaybını teşvik eder. Mide hacmi %75'e kadar azalır, bu da midenin daha büyük öğünleri barındırabilme yeteneğini azaltır. Ek olarak, ghrelin üreten oksintik bezleri içeren fundusun çıkarılması, postprandiyal ghrelin seviyelerinde bir azalmaya neden olur. ¹⁰ Ghrelin iştahı uyaran bir hormondur, bu nedenle azalan seviyeler tokluğa neden olarak kilo kaybını teşvik eder. Ayrıca çalışmalar, LSG'nin insülin sekresyonunu artıran ve mide boşalmasını yavaşlatan glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) seviyelerini de artırdığını göstermiştir. ¹¹

LSG'nin obezite ile mücadelede oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Birden fazla çalışmanın retrospektif bir incelemesi, genel ortalama tahmini kilo kaybı yüzdesinin (%EWL) 5 veya daha fazla yılda %59,3 olduğunu göstermiştir. ¹² Ek olarak, 179 hastayı içeren prospektif bir gözlemsel çalışma, hipertansiyonu olan hastaların %68,2'sinin, tip 2 diyabetli hastaların %65,8'inin ve obstrüktif uyku apnesi olan hastaların %70,4'ünün ameliyattan sonraki bir yıl içinde hastalıkta düzelme veya önemli iyileşme gösterdiğini göstermiştir. ¹³

Diğer bariatrik prosedürlerle karşılaştırıldığında, LSG de üstün sonuçlar göstermiştir. Şiddetli obez yüksek riskli hastalarda LSG ile laparoskopik ayarlanabilir mide bandını karşılaştıran bir çalışmada, LSG uygulanan hastalarda iki yıllık takipte daha fazla toplam kilo kaybı vardı. ¹⁴ Ek olarak, LSG ile Roux-en-Y gastrik bypass'ı karşılaştıran bir meta-analiz, tip 2 diyabet, hipertansiyon, hemoglobin A1c seviyeleri ve 30 günlük komplikasyon oranlarında remisyon açısından anlamlı bir fark göstermedi. ¹⁵

LSG'nin kilo kaybı için oldukça etkili bir yöntem olduğu kanıtlanmış olsa da, ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek potansiyel komplikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyat sonrası en korkulan komplikasyon zımba hattından sızıntıdır. Bu komplikasyonu önlemek için, herhangi bir sızıntıyı ekarte etmek için tipik olarak metilen mavisi boya enjeksiyonu ile intraoperatif bir EGD yapılır. Ayrıca, Gastrografin kullanan bir üst gastrointestinal çalışma tipik olarak postoperatif birinci gün yapılır. Darlık, gecikmiş bir şekilde ortaya çıkma eğiliminde olan başka bir komplikasyondur. En sık darlık yeri incisura angularis'tedir. ¹⁶ Darlık belirtileri arasında yutma güçlüğü, mide bulantısı, kusma ve gıda intoleransı bulunur. Son olarak, LSG uygulanan hastaların GRED insidansının arttığı gösterilmiştir ve bir çalışma, hastaların %47'sinin ameliyat sonrası 30 gün sonra kalıcı GÖRH semptomlarına sahip olduğunu göstermiştir. ¹⁷

Laparoskopik sleeve gastrektomi, obezite cerrahisi alanında önemli bir ilerlemedir. Prosedürle ilişkili riskleri anlarken, LSG'nin diğer bariatrik prosedürlerle karşılaştırıldığında üstün sonuçları, obez popülasyonda kilo kaybını teşvik etmek için güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu kanıtlamıştır.

• Endoskopik gastrointestinal anastomoz zımbaları da dahil olmak üzere eksiksiz alet setine sahip laparoskopik tepsi
• Zımba hattı güçlendiricileri
• 5 ve 10-12 mm trokarlar
• Orogastrik tüp
• Nathanson karaciğer ekartörü

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.