Gastrectomia vertical laparoscópica

A obesidade mórbida é definida como excesso de peso ou gordura corporal a ponto de ter efeitos negativos na saúde. Aumenta o risco de desenvolver doenças cardíacas, diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono. Acredita-se que a ingestão excessiva de alimentos e a falta de atividade física expliquem a maioria dos casos de obesidade; outros estão associados a distúrbios genéticos, doenças orgânicas e condições psiquiátricas. A obesidade é definida como índice de massa corporal (IMC) de 30 kg/^m2 ou superior e é subclassificada em três grupos: IMC 30,0 a 34,9 kg/^m2 é classe I, 35,0 a 39,9 kg/^m2 é classe II e maior ou igual a 40 é classe III. O objetivo do tratamento da obesidade é alcançar e manter um peso saudável. O tratamento primário consiste em dieta e exercícios físicos; No entanto, manter a perda de peso é difícil e requer disciplina. Medicamentos como orlistat, lorcaserina e liraglutida podem ser considerados adjuvantes à modificação do estilo de vida. Um dos tratamentos mais eficazes para a obesidade é a cirurgia bariátrica. Existem vários procedimentos de cirurgia bariátrica, incluindo banda gástrica ajustável laparoscópica, bypass gástrico em Y de Roux, gastrectomia vertical e derivação biliopancreática com interruptor duodenal. A gastrectomia vertical é a cirurgia bariátrica mais realizada em todo o mundo. É realizado removendo 75% do estômago, deixando um estômago em forma de tubo com capacidade limitada para acomodar alimentos. Aqui, apresentamos o caso de uma paciente obesa que se submete à gastrectomia vertical laparoscópica.

Gastrectomia vertical laparoscópica; cirurgia bariátrica; obesidade; perda de peso.

Houve um aumento alarmante nas taxas de obesidade em todo o mundo desde a virada do século. Nos Estados Unidos, a prevalência de obesidade foi estimada em 42,4% em 2017–2018, um aumento superior a 10% desde 1999–2000. ¹ O estilo de vida sedentário combinado com uma dieta pouco saudável são os principais contribuintes para o aumento do peso corporal.

A cirurgia bariátrica é um campo relativamente novo e futuro que teve grandes avanços nos últimos anos. A gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) é a cirurgia mais comumente realizada em pacientes obesos para auxiliar na perda de peso. Aqui, discutimos as etapas necessárias na avaliação pré-operatória, bem como as etapas para a realização de um LSG.

Uma história completa e um exame físico fazem parte da avaliação para a submissão a LSG. Essa avaliação deve incluir uma revisão da história médica e cirúrgica pregressa, bem como fatores psicossociais que possam influenciar a perda de peso. O estado funcional, como a capacidade de realizar atividades da vida diária de forma independente, também é importante observar. Isso está diretamente correlacionado com os resultados perioperatórios, como adesão aos requisitos de dieta pós-operatória e perda de peso pós-operatória geral. ² O paciente deve ser questionado especificamente sobre problemas de saúde mental, transtornos por uso de substâncias, transtornos alimentares subjacentes e coagulopatias graves, pois todos são contraindicações à cirurgia. Os pacientes que consideram a cirurgia bariátrica também devem passar por um programa de perda de peso guiado antes da cirurgia, pois isso é um preditor de quão confiável um paciente será com modificações no estilo de vida no período pós-operatório.

As manifestações físicas da obesidade tendem a estar relacionadas às comorbidades associadas a ela, como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, apneia obstrutiva do sono e artrite. Um exame cardiovascular e respiratório completo deve ser realizado para descartar quaisquer manifestações patológicas que possam prejudicar a capacidade do paciente de se submeter à cirurgia. Isso geralmente é complementado com um eletrocardiograma. Uma avaliação da mobilidade funcional do paciente também é importante, pois o paciente precisará se manter fisicamente ativo no pós-operatório para auxiliar na perda de peso.

Não há diretrizes específicas sobre o uso de imagens no período pré-operatório para um sleeve gástrico laparoscópico. Pacientes com cirurgia abdominal prévia devem ser submetidos a exames de imagem relevantes (ou seja, tomografia computadorizada (TC) do abdome com contraste) se houver previsão de que a cirurgia prévia pode afetar a anatomia do procedimento. Além disso, uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) pode ser feita antes da cirurgia em pacientes com histórico de sintomas gastrointestinais significativos para descartar qualquer patologia subjacente que possa afetar a capacidade do paciente de se submeter à cirurgia. ³

Os sinais e sintomas de obesidade tendem a estar relacionados às comorbidades comumente associadas à doença. Existe uma correlação direta entre um aumento no índice de massa corporal (IMC) e a prevalência de diabetes, síndrome metabólica, apneia obstrutiva do sono e doenças cardiovasculares. À medida que o IMC de um paciente aumenta progressivamente, seu estado funcional também tende a diminuir devido a um aumento nas articulações de sustentação de peso e dor lombar. ⁴ Devido a essas comorbidades, a obesidade também está associada a um aumento na taxa de mortalidade ajustada por idade em comparação com pessoas com peso médio.

Pacientes que falharam em outros métodos de perda de peso (dieta, exercícios, etc.) e que atendem aos critérios específicos (ver discussão) para cirurgia bariátrica devem considerar a submissão a LSG. Uma redução de até 40% na taxa de mortalidade pode ser observada em pacientes obesos que se submetem a qualquer tipo de cirurgia bariátrica em comparação com aqueles que não o ^fazem.5

A base do tratamento da obesidade continua sendo dieta e exercícios. O objetivo é gastar mais calorias do que as consumidas. No entanto, quando esses métodos falham, a cirurgia bariátrica torna-se uma opção em pacientes que atendem a determinados critérios (ver discussão).

Existem vários tipos de cirurgias bariátricas realizadas para ajudar na perda de peso:

• Gastrectomia vertical
• Bypass gástrico em Y de Roux
• Bypass jejunal duodenal com gastrectomia vertical
• Derivação biliopancreática com interruptor duodenal
• Banda gástrica ajustável

A gastrectomia vertical é a cirurgia bariátrica mais comumente realizada. ⁶ A popularidade do procedimento reside no fato de poder ser realizado por laparoscopia com tempo operatório de aproximadamente uma hora, mesmo em pacientes extremamente obesos. Além disso, não requer redirecionamento dos intestinos, minimizando as deficiências nutricionais pós-operatórias que surgiriam devido à diminuição da absorção. ⁶ Na maioria dos estudos, a gastrectomia vertical demonstrou ter resultados semelhantes ou superiores na perda de peso, bem como menores taxas de complicações pós-operatórias, quando comparada às cirurgias bariátricas que envolvem manipulação intestinal. ⁷

Na preparação para a cirurgia de manga gástrica, é importante garantir que o paciente esteja em um estado de saúde em que os benefícios da intervenção cirúrgica superem os riscos. As comorbidades associadas à obesidade colocam essa população de pacientes em maior risco de resultados adversos relacionados à cirurgia, portanto, a otimização médica (ou seja, controle da glicose no sangue e da pressão arterial) pode ser justificada antes da intervenção cirúrgica. Pacientes com uma forte história de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) devem ser advertidos de que esse procedimento geralmente piora os sintomas e, portanto, a doença é uma contraindicação relativa à gastrectomia vertical. ⁸

Para ser considerado para cirurgia bariátrica, um paciente deve se enquadrar em uma das seguintes categorias:⁹

• IMC > 40 kg/m²
• IMC > 35 kg/^m2 com um problema de saúde grave ligado à obesidade (diabetes, doença cardiovascular, apneia obstrutiva do sono, etc.)
• IMC > 30 kg/^m2 com um problema de saúde grave ligado à obesidade (apenas banda gástrica)

A LSG envolve a ressecção da curvatura maior e do fundo do estômago. O procedimento promove a perda de peso por meio de restrição mecânica e alteração na função endócrina. O volume gástrico é reduzido em até 75%, o que diminui a capacidade do estômago de acomodar refeições maiores. Além disso, a remoção do fundo, que contém as glândulas oxínticas que produzem grelina, resulta em uma diminuição nos níveis de grelina pós-prandial. ¹⁰ A grelina é um hormônio que estimula o apetite, portanto, a diminuição dos níveis promove a perda de peso induzindo a saciedade. Além disso, estudos mostraram que o LSG também aumenta os níveis de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), o que aumenta a secreção de insulina e retarda o esvaziamento gástrico. ¹¹

O LSG demonstrou ser altamente eficaz no combate à obesidade. Uma revisão retrospectiva de vários estudos mostrou que a porcentagem média geral estimada de perda de peso (%PEP) é de 59,3% em 5 ou mais anos. ¹² Além disso, um estudo observacional prospectivo envolvendo 179 pacientes mostrou que 68,2% dos pacientes com hipertensão, 65,8% dos pacientes com diabetes tipo 2 e 70,4% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono apresentaram resolução ou melhora significativa da doença dentro de um ano após a cirurgia. ¹³

Quando comparado a outros procedimentos bariátricos, o LSG também demonstrou resultados superiores. Em um estudo comparando LSG com banda gástrica ajustável laparoscópica em pacientes gravemente obesos de alto risco, os pacientes submetidos a LSG tiveram maior perda de peso geral em dois anos de acompanhamento. ¹⁴ Além disso, uma metanálise comparando LSG com bypass gástrico em Y de Roux não mostrou diferença significativa na remissão do diabetes tipo 2, hipertensão, níveis de hemoglobina A1c e taxas de complicações em 30 dias. ¹⁵

Embora o LSG tenha se mostrado um método altamente eficaz para perda de peso, também é preciso considerar as possíveis complicações que podem surgir no pós-operatório. A complicação mais temida no pós-operatório é um vazamento da linha de grampos. Para evitar essa complicação, um EGD intraoperatório é normalmente feito com injeção de corante azul de metileno para descartar vazamentos. Além disso, um estudo gastrointestinal superior usando Gastrografin é normalmente realizado no primeiro dia de pós-operatório. A estenose é outra complicação que tende a se apresentar de forma tardia. O local mais comum de estenose é na incisura angular. ¹⁶ Os sintomas de estenose incluem disfagia, náuseas, vômitos e intolerância alimentar. Finalmente, os pacientes submetidos a LSG demonstraram ter uma incidência aumentada de GRED, com um estudo mostrando que até 47% dos pacientes apresentaram sintomas persistentes de DRGE 30 dias após a cirurgia. ¹⁷

A gastrectomia vertical laparoscópica é um grande avanço no campo da cirurgia bariátrica. Embora compreenda os riscos associados ao procedimento, os resultados superiores do LSG quando comparados com outros tipos de procedimentos bariátricos provaram ser um método seguro e eficaz para promover a perda de peso na população obesa.

• Bandeja laparoscópica com conjunto completo de instrumentos, incluindo grampeadores de anastomose gastrointestinal endoscópica
• Reforçadores de linha de grampos
• Trocartes de 5 e 10–12 mm
• Sonda orogástrica
• Afastador de fígado de Nathanson

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.