腹腔鏡下スリーブ胃切除術

病的肥満とは、健康に悪影響を及ぼす可能性のある過剰な体重や体脂肪のことを指します。心臓病、糖尿病、高血圧、閉塞性睡眠時無呼吸症候群のリスクを高めます。過剰な食事摂取や身体活動の欠如が肥満の大部分を説明すると考えられています。その他は遺伝性疾患、器器疾患、精神疾患に関連しています。肥満は体格指数(BMI)30 kg/m^² 以上と定義され、さらに3つのグループに細分されます。BMI 30.0から34.9 kg/^m2 はクラスI、35.0から39.9 kg/^m2 はクラスII、40以上はクラスIIIです。肥満治療の目的は、健康的な体重を達成し維持することです。主な治療は食事と運動です。しかし、体重を維持するのは難しく、規律が必要です。オルリスタット、ロルカセリン、リラグルチドなどの薬剤は生活習慣改善の補助として検討されることがあります。肥満に対する最も効果的な治療の一つが肥満手術です。腹腔鏡下で調整可能な胃結紮術、Roux-en-Y胃バイパス術、袖胃切除術、十二指腸スイッチを用いた胆膵転回術など、いくつかの肥満手術があります。スリーブ胃切除術は、世界で最も一般的に行われる肥満手術です。この手術は、胃の75%を切除し、食物を収容できる容量が限られた管状の胃を残して行います。ここでは、腹腔鏡下袖胃摘出術を受けた肥満患者のケースを紹介します。

腹腔鏡下スリーブ胃切除術;肥満手術、肥満;体重減少。

世紀の変わり目以降、世界中で肥満率が驚くほど増加しています。アメリカ合衆国では、2017年から2018年の肥満率は42.4%と推定され、1999年から2000年と比べて10%以上増加しています。¹ 座りがちな生活習慣と不健康な食事が体重増加の主な要因です。

肥満手術は比較的新しく、今後の分野であり、ここ数年で大きな進歩を遂げています。腹腔鏡下スリーブ胃摘出術(LSG)は、肥満患者に体重減少を助けるために最も一般的に行われる手術です。ここでは、術前評価の必要なステップとLSG実施の手順について説明します。

LSGを受ける際の評価には、徹底した病歴調査と身体検査が行われます。この評価には、過去の医療歴や手術歴、そして減量に影響を与える可能性のある心理社会的要因のレビューを含めるべきです。日常生活の活動を自立して行う能力などの機能的地位も重要です。これは術後の食事制限の遵守や全体的な術後体重減少など、術後期転換と直接相関しています。² 患者には、精神的な問題、物質使用障害、基礎となる摂食障害、重度の凝固障害について具体的に尋ねるべきです。これらはすべて手術の禁忌です。肥満手術を検討している患者は、術前にガイド付き減量プログラムを受けることが推奨されます。これは術後の生活習慣改善の信頼性を予測する指標となります。

肥満の身体的症状は、糖尿病、高血圧、心血管疾患、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、関節炎など、それに関連する併存疾患に関連している傾向があります。手術能力を妨げる病的な症状がないかを確認するために、徹底的な心血管および呼吸器検査を行うべきです。通常、心電図検査も補助的に行われます。患者の機能的可動性の評価も重要です。なぜなら、患者は術後期間中も身体活動を続ける必要があるからです。

腹腔鏡下胃スリーブの術前期間における画像検査の使用に関する具体的なガイドラインはありません。過去に腹部手術を受けた患者は、手術の解剖学に影響が出る可能性があると予測される場合は、関連する画像診断(造影剤を用いたCT腹部検査)を受けるべきです。さらに、手術前に食道胃十二指部鏡検査(EGD)が行われ、手術に影響を及ぼす可能性のある基礎疾患を除外するために行われます。³

肥満の兆候や症状は、一般的にこの病気に関連する併存疾患に関連している傾向があります。BMI(体格指数)の増加と糖尿病、代謝症候群、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、心血管疾患の有病率には直接的な相関関係があります。BMIが徐々に増加すると、体重を支える関節の増加や腰痛により機能状態も低下する傾向があります。^これらの 併存疾患により、肥満は平均体重の人と比べて年齢調整死亡率の増加とも関連しています。

他の減量方法(食事、運動など)に失敗し、肥満手術の特定の基準(議論参照)を満たしている患者は、LSG手術を検討すべきです。肥満患者は、いかなる種類のバリャトリック手術を受けても、受けない人に比べて死亡率が最大40%減少するのが見られます。⁵

肥満治療の基本は食事と運動です。目標は消費カロリーを消費する量を消費する量を上回ることです。しかし、これらの方法が失敗した場合、特定の条件を満たす患者には肥満手術が選択肢となります(詳細は議論参照)。

減量を助けるために行われるバリャトリック手術には複数の種類があります。

• 袖腔切除術
• ルー・アン・イ胃バイパス
• 十二指腸空腸バイパス手術と袖胃切除術
• 十二指腸スイッチを伴う胆膵転転
• 調節可能な胃結紮

袖胃切除術は、最も一般的に行われる肥満手術です。^この 手術の人気は、極度肥満の患者でも約1時間の手術時間で腹腔鏡で行える点にあります。さらに、腸の経路変更を必要とせず、吸収低下による術後の栄養不足を最小限に抑えます。⁶ ほとんどの研究では、スリーブ胃切除術は腸操作を伴う肥満手術と比較して、同等またはそれ以上の減量効果と術後合併症率の低さが示されています。⁷

胃スリーブ手術の準備としては、患者が手術の利益がリスクを上回る健康状態にあることを確認することが重要です。肥満に関連する併存疾患は、この患者集団を手術に関連する有害な結果のリスクを高めているため、手術介入前に医療的な最適化(血糖値や血圧の管理)が必要となる場合があります。胃食道逆流症(GERD)の強い既往歴がある患者は、この処置が症状を悪化させることが多いため、スリーブ胃切除術の相対的禁忌であることに注意が必要です。⁸

肥満手術の対象となるには、患者は以下のいずれかのカテゴリーに該当する必要があります:⁹

• BMI>40 kg/m²
• BMI>35 kg/^m2 で、肥満に関連する深刻な健康問題(糖尿病、心血管疾患、閉塞性睡眠時無呼吸症候群など)があります。
• BMI>30 kg/^m2 で、肥満に関連する重篤な健康問題(胃バンドのみ)があります

LSGは胃の大きな湾曲と胃底の切除を含みます。この処置は、機械的な制限と内分泌機能の変化の両方を通じて減量を促進します。胃の容量は最大75%減少し、胃が大量の食事を受け入れる能力を低下させます。さらに、グレリンを生成するオキシント腺を含む眼底を除去すると、食後のグレリンレベルが低下します。¹⁰ グレリンは食欲を刺激するホルモンであり、その減少は満腹感を促して体重減少を促進します。さらに、研究によるとLSGはグルカゴン様ペプチド1(GLP-1)レベルも増加し、インスリン分泌を増加させ、胃の排出を遅らせることが示されています。¹¹

LSGは肥満対策に非常に効果的であることが示されています。複数の研究の回顧的レビューでは、5年以上経過した時点で全体の平均推定体重減少率(%EWL)は59.3%であることが示されました。¹² さらに、179名の患者を対象とした前向き観察研究では、高血圧患者の68.2%、2型糖尿病患者の65.8%、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者の70.4%が手術後1年以内に疾患の改善または有意な改善を示しました。¹³

他の肥満手術と比較しても、LSGは優れた治療効果を示しています。重度肥満の高リスク患者を対象にLSGと腹腔鏡下可変胃結紮術を比較したある研究では、LSGを受けた患者は2年間の追跡調査でより大きな全体的な体重減少を示しました。¹⁴ さらに、LSGとRoux-en-Y胃バイパス術を比較したメタアナリシスでは、2型糖尿病、高血圧、ヘモグロビンA1cレベル、30日間合併症率の寛解に有意な差は認められませんでした。¹⁵

LSGは減量に非常に効果的な方法であることが証明されていますが、術後に起こりうる合併症の可能性も考慮しなければなりません。術後で最も恐ろしい合併症は、ホチキスラインからの漏れです。この合併症を避けるため、術中EGDは通常、漏れを除外するためにメチレンブルー染料を注入して行われます。さらに、通常、術後初日にガストログラフィンを用いた上部消化管検査が行われます。狭窄も遅れて現れる合併症の一つです。狭窄の最も一般的な部位は角状嵌(incisura angularis)です。¹⁶ 狭窄の症状には、嚥下障害、吐き気、嘔吐、食物不耐症が含まれます。最後に、LSGを受けた患者はGREDの発症率が増加していることが示されており、ある研究では術後30日時点で最大47%の患者が持続的なGERD症状を示しました。¹⁷

腹腔鏡下スリーブ胃切除術は、肥満手術の分野における大きな進歩です。この手術に伴うリスクを理解しつつも、他の肥満手術と比較してLSGの優れた結果は、肥満層の減量を促進する安全かつ効果的な方法であることが証明されています。

• 腹腔鏡用トレイには内視鏡用消化器吻合ステープラーを含む全器具セットが備わっています
• ホチキス繊維補強材
• 5mmおよび10–12mmトロカー
• 口胃管
• ネイサンソン肝臓リトラクター

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。