Gastrectomia a manica laparoscopica

L'obesità morbosa è definita come un eccesso di peso o grasso corporeo in una misura che può avere effetti negativi sulla salute. Aumenta il rischio di sviluppare malattie cardiache, diabete, ipertensione e apnea ostruttiva del sonno. Si pensa che l'eccessiva assunzione alimentare e la mancanza di attività fisica spieghino la maggior parte dei casi di obesità; altri sono associati a disturbi genetici, malattie organiche e condizioni psichiatriche. L'obesità è definita come indice di massa corporea (IMC) di 30 kg/^m2 o superiore ed è ulteriormente suddivisa in tre gruppi: un BMI da 30,0 a 34,9 kg^{/m è} di classe I, da 35,0 a 39,9 kg/^m2 è di classe II, e maggiore o uguale a 40 è di classe III. L'obiettivo del trattamento dell'obesità è raggiungere e mantenere un peso sano. Il trattamento principale consiste in dieta ed esercizio fisico; Tuttavia, mantenere la perdita di peso è difficile e richiede disciplina. Farmaci come orlistat, lorcaserina e liraglutide possono essere considerati come aggiuntivi alla modifica dello stile di vita. Uno dei trattamenti più efficaci per l'obesità è la chirurgia bariatrica. Esistono diverse procedure di chirurgia bariatrica, tra cui la fasciatura gastrica regolabile laparoscopica, il bypass gastrico Roux-en-Y, la gastrectomia a manica e la deviazione biliopancreatica con commutazione duodenale. La gastrectomia a manica è la chirurgia bariatrica più comunemente eseguita a livello mondiale. Si esegue rimuovendo il 75% dello stomaco, lasciando uno stomaco a forma di tubo con capacità limitata di accogliere cibo. Qui presentiamo il caso di un paziente obeso sottoposto a gastrectomia a manica laparoscopica.

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C'è stato un allarmante aumento dei tassi di obesità in tutto il mondo dall'inizio del secolo. Negli Stati Uniti, la prevalenza dell'obesità è stata stimata al 42,4% nel 2017–2018, un aumento superiore al 10% rispetto al 1999–2000. ¹ Uno stile di vita sedentario combinato con una dieta malsana sono i principali fattori che contribuiscono all'aumento del peso corporeo.

La chirurgia bariatrica è un campo relativamente nuovo e emergente che ha registrato grandi progressi negli ultimi anni. La gastrectomia a manica laparoscopica (LSG) è l'intervento chirurgico più comunemente eseguito nei pazienti obesi per aiutare nella perdita di peso. Qui discutiamo i passaggi necessari nella valutazione preoperatoria così come quelli per eseguire un LSG.

Una storia clinica approfondita e un esame fisico fanno parte della valutazione per il sottoposto a LSG. Questa valutazione dovrebbe includere una revisione della storia medica e chirurgica passata, nonché dei fattori psicosociali che potrebbero influenzare la perdita di peso. Lo stato funzionale, come la capacità di svolgere in modo indipendente le attività della vita quotidiana, è importante da notare. Questo è direttamente correlato con gli esiti perioperatori, come l'aderenza ai requisiti dietetici postoperatori e la perdita di peso complessiva post-operatoria. ² Il paziente dovrebbe essere specificamente interrogato su problemi di salute mentale, disturbi da uso di sostanze, disturbi alimentari sottostanti e gravi coagulopatie, poiché questi sono tutti controindicazioni per la chirurgia. I pazienti che considerano la chirurgia bariatrica dovrebbero anche seguire un programma di perdita di peso guidato prima dell'intervento, poiché questo è un indicatore dell'affidabilità del paziente nelle modifiche dello stile di vita nel periodo post-operatorio.

Le manifestazioni fisiche dell'obesità tendono a essere correlate alle malattie comorbide ad essa associate, come diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, apnea ostruttiva del sonno e artrite. Dovrebbe essere eseguito un esame cardiovascolare e respiratorio approfondito per escludere eventuali manifestazioni patologiche che possano ostacolare la capacità del paziente di sottoporsi all'intervento chirurgico. Questo viene solitamente integrato con un elettrocardiogramma. È importante anche una valutazione della mobilità funzionale del paziente, poiché il paziente dovrà rimanere fisicamente attivo nel periodo post-operatorio per aiutare nella perdita di peso.

Non esistono linee guida specifiche riguardo all'uso dell'imaging nel periodo preoperatorio per una sleeve gastrica laparoscopica. I pazienti con precedente intervento addominale dovrebbero sottoporsi a un imaging pertinente (ad esempio TAC addominale con contrasto) se si prevede che l'intervento precedente possa influenzare l'anatomia della procedura. Inoltre, può essere eseguita un'esofagogastroduodenoscopia (EGD) prima dell'intervento chirurgico in pazienti con una storia di sintomi gastrointestinali significativi, al fine di escludere eventuali patologie sottostanti che possano influire sulla capacità del paziente di sottoporsi all'intervento. ³

I segni e i sintomi dell'obesità tendono a essere correlati alle condizioni comorbide comunemente associate alla malattia. Esiste una correlazione diretta tra un aumento dell'indice di massa corporea (BMI) e la prevalenza di diabete, sindrome metabolica, apnea ostruttiva del sonno e malattie cardiovascolari. Man mano che il BMI del paziente aumenta progressivamente, anche il suo stato funzionale tende a peggiorare a causa dell'aumento delle articolazioni che sostengono il peso e del mal di schiena. ⁴ A causa di queste comorbidità, l'obesità è anche associata a un aumento del tasso di mortalità aggiustato per età rispetto alle persone di peso medio.

I pazienti che hanno fallito in altri metodi di perdita di peso (dieta, esercizio fisico, ecc.) e che soddisfano i criteri specifici (vedi discussione) per la chirurgia bariatrica dovrebbero considerare di sottoporsi a LSG. Una diminuzione del tasso di mortalità fino al 40% può essere osservata nei pazienti obesi che si sottopongono a qualsiasi tipo di intervento bariatrico rispetto a quelli che non lo ^fan.5

La base del trattamento dell'obesità resta la dieta e l'esercizio fisico. L'obiettivo è spendere più calorie di quante ne consumi. Tuttavia, quando questi metodi falliscono, la chirurgia bariatrica diventa un'opzione nei pazienti che soddisfano determinati criteri (vedi discussione).

Esistono diversi tipi di interventi bariatrici eseguiti per aiutare nella perdita di peso:

• Gastrectomia a manica
• Bypass gastrico Roux-en-Y
• Bypass jejunale duodenale con gastrectomia a manica
• Deviazione biliopancreatica con commutatore duodenale
• Fasciatura gastrica regolabile

La gastrectomia a manica è la chirurgia bariatrica più comunemente eseguita. ⁶ La popolarità della procedura risiede nel fatto che può essere eseguita laparoscopicamente con un tempo operatorio di circa un'ora anche in pazienti estremamente obesi. Inoltre, non richiede il devio intestinale, minimizzando le carenze nutrizionali post-operatorie che potrebbero derivare da una diminuzione dell'assorbimento. ⁶ Nella maggior parte degli studi, è stato dimostrato che la gastrectomia a manicotta ha esiti simili o superiori nella perdita di peso, oltre a tassi di complicanze post-operatorie più bassi, rispetto agli interventi bariatrici che richiedono manipolazione intestinale. ⁷

In preparazione per l'intervento di manica gastrica, è importante assicurarsi che il paziente sia in uno stato di salute in cui i benefici dell'intervento chirurgico superino i rischi. Le comorbidità associate all'obesità espongono questa popolazione di pazienti a un rischio maggiore di esiti avversi legati all'intervento, quindi può essere necessaria un'ottimizzazione medica (cioè controllo della glicemia e della pressione sanguigna) prima dell'intervento chirurgico. I pazienti con una forte storia di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) devono essere avvertiti che questa procedura spesso peggiora i sintomi e, di conseguenza, la malattia rappresenta una controindicazione relativa alla gastrectomia in manica. ⁸

Per essere preso in considerazione per la chirurgia bariatrica, un paziente deve rientrare in una delle seguenti categorie:⁹

• IMC > 40 kg/^{m 2}
• BMI > 35 kg/^m2 con un grave problema di salute legato all'obesità (diabete, malattie cardiovascolari, apnea ostruttiva del sonno, ecc.)
• IMC > 30 kg/^m2 con un grave problema di salute legato all'obesità (solo fascia gastrica)

La LSG comporta la resezione della curvatura maggiore e del fondo di fondo dello stomaco. La procedura favorisce la perdita di peso sia attraverso la restrizione meccanica sia tramite la modifica della funzione endocrina. Il volume gastrico viene ridotto fino al 75%, il che riduce la capacità dello stomaco di accogliere pasti abbondanti. Inoltre, la rimozione del fondo di fondo, che contiene le ghiandole ossintiche che producono la grelina, comporta una diminuzione dei livelli di grelina postprandiale. ^{La 10} Grelina è un ormone che stimola l'appetito, quindi i livelli ridotti favoriscono la perdita di peso inducendo la sazietà. Inoltre, studi hanno dimostrato che la LSG aumenta anche i livelli di peptide-simile al glucagone (GLP-1), il che incrementa la secrezione di insulina e rallenta lo svuotamento gastrico. ¹¹

È stato dimostrato che il LSG è altamente efficace nel combattere l'obesità. Una revisione retrospettiva di più studi ha mostrato che la percentuale media complessiva stimata di perdita di peso (%EWL) è del 59,3% a 5 o più anni. ^Inoltre , uno studio osservazionale prospettico che ha coinvolto 179 pazienti ha mostrato che il 68,2% dei pazienti con ipertensione, il 65,8% dei pazienti con diabete di tipo 2 e il 70,4% dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno ha mostrato risoluzione o miglioramento significativo della malattia entro un anno dall'intervento. ¹³

Rispetto ad altre procedure bariatrice, anche la LSG ha dimostrato risultati superiori. In uno studio che ha confrontato LSG con la banda gastrica regolabile laparoscopica in pazienti gravemente obesi ad alto rischio, i pazienti sottoposti a LSG hanno avuto una maggiore perdita di peso complessiva al follow-up di due anni. Inoltre, una meta-analisi che confronta LSG con bypass gastrico Roux-en-Y non ha mostrato differenze significative nella remissione del diabete di tipo 2, dell'ipertensione, dei livelli di emoglobina A1c e dei tassi di complicanze a 30 giorni. ¹⁵

Sebbene la LSG sia stata dimostrata un metodo altamente efficace per la perdita di peso, bisogna anche considerare le potenziali complicazioni che possono sorgere dopo l'intervento. La complicazione più temuta dopo l'intervento è una perdita dalla linea della graffetta. Per evitare questa complicazione, viene solitamente eseguito un EGD intraoperatorio con iniezione di colorante blu di metilene per escludere eventuali perdite. Inoltre, uno studio gastrointestinale superiore con Gastrografin viene tipicamente eseguito nel primo giorno post-operatorio. La stenosi è un'altra complicazione che tende a manifestarsi in modo ritardata. Il sito più comune della stenosi si trova nell'incisura angulosa. ¹⁶ I sintomi della stenosi includono disfagia, nausea, vomito e intolleranza alimentare. Infine, è stato dimostrato che i pazienti sottoposti a LSG presentano un'incidenza aumentata del GRED, con uno studio che ha mostrato che fino al 47% dei pazienti presentava sintomi persistenti di GERD a 30 giorni dall'intervento. ¹⁷

La gastrectomia a manica laparoscopica rappresenta un importante progresso nel campo della chirurgia bariatrica. Pur comprendendo i rischi associati alla procedura, i risultati superiori del LSG rispetto ad altri tipi di procedure bariatrice hanno dimostrato che è un metodo sicuro ed efficace per promuovere la perdita di peso nella popolazione obesa.

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Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.